經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入術(shù)后常見并發(fā)癥及處理措施

王 圣 黃乾海 陳現(xiàn)杰 程兆云

作者單位:451464阜外華中心血管病醫(yī)院河南省人民醫(yī)院心臟中心心外科（王圣 黃乾海 陳現(xiàn)杰程兆云）；河南大學(xué)河南省人民醫(yī)院 心外科（黃乾海 程兆云）

主動脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）是最常見的成人心臟瓣膜疾病之一，指瓣膜鈣化、先天畸形、風(fēng)濕性心臟病等導(dǎo)致主動脈瓣狹窄，65歲以上人群中，鈣化性主動脈瓣狹窄（calcific aortic stenosis，CAS）是主要類型。統(tǒng)計(jì)資料表明，每年我國主動脈瓣病變發(fā)病人數(shù)在20萬左右，且隨著我國逐漸步入老年社會，老年人口不斷增多，AS發(fā)病率呈增長趨勢［1］。AS主要表現(xiàn)為心絞痛、暈厥、多汗、心悸、呼吸困難及猝死等。臨床采用保守治療療效不甚理想，雖能減輕患者臨床癥狀，但不能恢復(fù)受損主動脈瓣功能，5年死亡率較高，嚴(yán)重威脅患者生命安全［2］。臨床具備手術(shù)適應(yīng)證者應(yīng)首選手術(shù)治療。瓣膜置換術(shù)為臨床常用治療AS術(shù)式，技術(shù)成熟，效果顯著，成功率超過98%［3］。但開放手術(shù)治療創(chuàng)傷大，易感染，部分老年患者無法耐受。經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入術(shù)（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）為治療AS新型術(shù)式，是將人工心臟瓣膜送入主動脈瓣區(qū)，替代主動脈瓣，恢復(fù)瓣膜功能。TAVI逐漸成為有外科手術(shù)禁忌證或外科高?；颊叩奶娲煼?，可改善患者癥狀，治療效果明顯，但TAVI手術(shù)較難操作，且患者多為高齡患者，易合并其他疾病，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高［4］。常見并發(fā)癥包括腎功能損害、低心排綜合征、低氧血癥、血液系統(tǒng)功能障礙、傳導(dǎo)阻滯、血管并發(fā)癥、腦血管事件及嚴(yán)重出血等。TAVI適應(yīng)證的患者，主要為常規(guī)外科主動脈瓣置換術(shù)（SAVR）禁忌或者外科手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)的患者，多為高齡，術(shù)前合并癥多，體弱，且多臟器功能不全，STS評分及EURO SCORE較高，即使是TAVI手術(shù)，同樣風(fēng)險(xiǎn)性較高，并發(fā)癥發(fā)生率高，且一旦發(fā)生并發(fā)癥，病死率較高。本文主要介紹TAVI術(shù)后常見并發(fā)癥及相應(yīng)防止措施，報(bào)道如下。

1.并發(fā)癥

TAVI相對于外科手術(shù)治療主動脈瓣病變具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，無需體外循環(huán)，安全性高等優(yōu)點(diǎn)，但由于治療對象多為高齡或病情危重患者，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率依然較高，主要包括血管并發(fā)癥與出血、房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯、殘余瓣周漏、主動脈瓣反流、急性心臟或腎臟損傷、冠狀動脈阻塞及腦卒中等［5］。

2.并發(fā)癥發(fā)生機(jī)制

（1）AS患者年齡較高，術(shù)前腎功能不全，加之腎動脈缺氧缺血、大量使用造影劑、有效血循環(huán)減少等會引起術(shù)后腎功能急性損害等。研究發(fā)現(xiàn)，TAVI術(shù)后急性腎損傷發(fā)生率為5%～7%，增加了患者30 d死亡風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)，并且住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用均增加［6-7］。

（2）研究發(fā)現(xiàn)，TAVI術(shù)后主動脈瓣口擴(kuò)大，血流動力學(xué)改善，且術(shù)前禁飲食、心室肥厚、長時(shí)間心力衰竭，術(shù)中失血、麻醉及心臟輸出降低等均可增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率［8-9］。主動脈瓣膜鈣化嚴(yán)重者術(shù)后瓣周漏程度相對較重。瓣膜鈣化嚴(yán)重者主動脈放入人工心臟瓣膜后仍有部分組織突入主動脈管腔，瓣膜支架無法與血管壁良好貼合，導(dǎo)致瓣周漏［10-11］。大多數(shù)的患者瓣周漏為輕微至輕度，且隨著時(shí)間延長可能減輕。輕中度瓣周漏對血流動力學(xué)影響較小，一般無須治療，中重度瓣周漏與患者的不良預(yù)后顯著相關(guān)，應(yīng)采取及時(shí)的補(bǔ)救措施。Partern1研究隨訪5年發(fā)現(xiàn)，TAVI組和SAVI組中重度瓣周漏發(fā)生率分別為14%和1%（P＜0.000 1）；中重度瓣周漏與輕度瓣周漏5年死亡風(fēng)險(xiǎn)分別為72.4%和56.6%（P=0.003）。Pibarot等研究表明，TAVI術(shù)后30 d內(nèi)中重度瓣周漏發(fā)生率為3.5%，1年內(nèi)死亡率為9.3%，再住院率為14.2%；輕度的瓣周漏幾乎不影響患者預(yù)后，中度以上的瓣周漏可增加1年死亡風(fēng)險(xiǎn)及心力衰竭再住院率，隨著時(shí)間的延長，瓣周漏可減輕［12-13］。

（3）傳導(dǎo)阻滯是TAVI術(shù)后最常見的并發(fā)癥。據(jù)估計(jì)，術(shù)后約13%的患者因出現(xiàn)嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯而需要置入永久起搏器。研究指出，46%TAVI術(shù)所致傳導(dǎo)阻滯發(fā)生在于瓣膜置入過程中，左右瓣膜支架置入時(shí)對于心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的直接或間接壓迫，引起局部心肌缺血、水腫或壞死，導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯及束支傳導(dǎo)阻滯［14］。術(shù)后房室傳導(dǎo)阻滯及束支傳導(dǎo)阻滯多發(fā)生于術(shù)后72 h，術(shù)后1周發(fā)生率在50%左右，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生率在80%左右，部分患者發(fā)生于1個(gè)月后。TAVI術(shù)后心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)異常最常見的是左束支傳導(dǎo)阻滯，不同的研究中其發(fā)生率差異較大，低至5%，高達(dá)65%，發(fā)生率與瓣膜類型密切相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示，Core Valve的左束支傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率 （30%～60%）是Edwards Sapien（包括XT和Sapien 3）的3倍左右（6%～12%），術(shù)后起搏器置入率較Sapien更高。CHOICE研究中，Sapien XT術(shù)后30 d起搏器置入率為17%，而Core Valve起搏器置入率為37.6%。PRAGMATIC研究顯示，Sapien XT起搏器置入率為6%，Core Valve為22.5%。Core Valve瓣膜有更高的起搏器置入率 （28%vs.6%）［15-18］。

（4）TAVI術(shù)中出現(xiàn)冠狀動脈阻塞會嚴(yán)重危及患者生命，增加手術(shù)難度。發(fā)生率0.8%～3.5%［19］。自身瓣膜鈣化嚴(yán)重是發(fā)生冠狀動脈阻塞最常見的原因，人工瓣膜置入后，原瓣膜鈣化結(jié)節(jié)或瓣葉阻塞冠狀動脈開口所致。此外，主動脈竇部狹窄、冠狀動脈開口位置較低 （＜10 mm）等因素均易導(dǎo)致冠狀動脈阻塞并發(fā)癥的發(fā)生。

（5）出血與血管并發(fā)癥為TAVI術(shù)圍手術(shù)期常見并發(fā)癥，血管并發(fā)癥主要發(fā)生在非心尖途徑TAVI手術(shù)圍術(shù)期。TAVI術(shù)中深靜脈置管、放置造影鞘管、運(yùn)送主動脈瓣瓣膜、置入起搏電極導(dǎo)線均需經(jīng)血管操作，且高齡患者主動脈瓣膜鈣化嚴(yán)重，易出現(xiàn)血管穿孔、動脈夾層、穿刺部位血腫等并發(fā)癥［20］。術(shù)后皮下血腫與出血可能與過早活動、砂袋移位、臥位不當(dāng)及包扎力度較小有關(guān)［16］。相關(guān)研究顯示，TAVI術(shù)圍手術(shù)期出血率達(dá)23%～77%［21］。發(fā)生嚴(yán)重出血可能是因?yàn)樾g(shù)后補(bǔ)液稀釋、手術(shù)操作失血、不顯性失血等，肝素及魚精蛋白的使用也可能導(dǎo)致失血。

（6）腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）大多與來自主動脈瓣的鈣化碎屑脫落或主動脈弓的動脈硬化斑塊脫落有關(guān)。由于行TAVI術(shù)者多為老年人，動脈易發(fā)生粥樣硬化，手術(shù)需使用復(fù)雜的導(dǎo)管及導(dǎo)絲，可能造成斑塊破裂，引起腦栓塞。研究發(fā)現(xiàn)，TAVI術(shù)后卒中發(fā)生率為4%～20%［22］。

3.防治措施

（1）腎臟功能損害:術(shù)前充分水化、術(shù)中減少不必要的造影、停用腎毒性藥物及術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測腎功能變化，必要時(shí)可采取緊急透析治療，均能減少及預(yù)防急性腎損傷的發(fā)生。術(shù)后留置導(dǎo)尿管，手術(shù)當(dāng)天記錄每小時(shí)尿量，第2天隔4 h開放1次導(dǎo)尿管；查看尿液顏色，每天檢查尿常規(guī)、腎功能；維持血壓正常，確保腎動脈正常灌注；采用水化療法減輕造影劑損傷腎臟，晶體為主要補(bǔ)液液體；手術(shù)當(dāng)天液體出入量維持正平衡，逐漸趨于平衡；每天清潔消毒會陰或尿道口，避免尿路感染［23］。

（2）低心排綜合征:術(shù)后低心排血量綜合征的發(fā)生與術(shù)前禁飲食、心室肥厚、長時(shí)間心力衰竭、術(shù)中失血、麻醉及心臟無輸出等密切相關(guān)。術(shù)后應(yīng)動態(tài)檢測患者血流動力學(xué)，包括肺血壓、動脈壓、心排血量、中心靜脈壓、體肺循環(huán)阻力及肺毛細(xì)血管楔壓等，血壓較低患者，予以靜滴多巴胺，以增強(qiáng)心肌收縮力、維持心功能；外周阻力較高患者，予以小劑量靜滴硝普鈉，以減輕心臟后負(fù)荷；糾正低心排綜合征關(guān)鍵在于術(shù)后早期補(bǔ)液，補(bǔ)液應(yīng)先膠體后晶體，術(shù)后3 h內(nèi)補(bǔ)液800 mL/h，根據(jù)患者尿量、血?dú)夥治?、外周動脈搏動、末梢皮膚溫度與顏色調(diào)整補(bǔ)液量［24］。補(bǔ)液時(shí)，密切觀察患者血壓、心率、尿量、中心靜脈壓變化，調(diào)整補(bǔ)液量與補(bǔ)液速度；術(shù)后監(jiān)測患者體溫，體溫維持在36～37℃，降低心肌耗氧量，并注意患者保暖，促進(jìn)周圍組織灌注，減少乳酸產(chǎn)生［25］。

（3）瓣周漏:瓣周漏作為TAVR常見并發(fā)癥，目前尚不能完全消除，但已有相應(yīng)預(yù)防措施，比如選擇可回收瓣膜及具有裙邊設(shè)計(jì)的瓣膜均可減少瓣周漏。然而，術(shù)前多層螺旋CT、超聲心動圖等影像學(xué)結(jié)果，對主動脈瓣環(huán)尺寸及根部形態(tài)進(jìn)行準(zhǔn)確評估，置入位置高低合適、選擇合適尺寸的瓣膜仍是減少瓣周漏發(fā)生的關(guān)鍵。術(shù)后需密切監(jiān)測瓣膜工作與反流情況，每天做超聲心動圖檢查，評價(jià)主動脈瓣關(guān)閉及心功能情況［26］；注意術(shù)后血壓、心率變化，聽診心音，探查是否存在雜音、心包積液、心音遙遠(yuǎn)。

（4）冠狀動脈阻塞:TAVI術(shù)中引起的冠狀動脈阻塞常累及左主干開口，需及時(shí)進(jìn)行處理。術(shù)者行TAVI治療前，需對患者主動脈根部解剖及瓣膜情況進(jìn)行充分評估，早期預(yù)見潛在冠狀動脈閉塞風(fēng)險(xiǎn)［27］。對于高?；颊?，術(shù)中可預(yù)先在冠狀動脈內(nèi)建立導(dǎo)絲軌道，若出現(xiàn)阻塞，可及時(shí)進(jìn)行冠狀動脈內(nèi)球囊擴(kuò)張或支架置入進(jìn)行補(bǔ)救。因此，TAVI的成功實(shí)施，既需要冠狀動脈介入技術(shù)的支持，也應(yīng)具備急診冠狀動脈旁路移植術(shù)能力。

（5）低氧血癥與肺部感染:術(shù)后密切監(jiān)測患者呼吸頻率、氧飽和度、雙肺呼吸音、血?dú)夥治?、胸部平片，予以持續(xù)吸氧、必要時(shí)采用無創(chuàng)通氣及呼吸機(jī)輔助呼吸；鼓勵(lì)患者咳痰、深呼吸，幫助患者拍背、翻身，術(shù)后當(dāng)天適當(dāng)進(jìn)行床上活動，及早下地活動，加快血液循環(huán)，避免出現(xiàn)下肢深靜脈血栓［28］；若患者無法下地活動，應(yīng)每天進(jìn)行肢體按摩。因切口疼痛無法咳痰或活動的患者，可予以鎮(zhèn)痛藥物或自控式鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，有效減輕疼痛。術(shù)后常規(guī)給予患者氨溴索聯(lián)合異丙托溴銨霧化吸入治療，3次/d；術(shù)后查細(xì)菌培養(yǎng)并進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行抗感染治療［29］。

（6）血液系統(tǒng)功能障礙:術(shù)前與術(shù)后的長期阿司匹林及氯吡格雷抗凝治療雖然降低了栓塞并發(fā)癥的概率，但也對血液系統(tǒng)造成了影響［30］；TAVI術(shù)后需定期復(fù)查血常規(guī)、肝功能、血凝四項(xiàng)，觀察患者是否存在血尿、血痰、牙齦出血、消化道出血等癥狀；指導(dǎo)患者科學(xué)飲食，多食用高能量、高蛋白食品；叮囑患者定期清潔皮膚，保持床鋪整潔，幫助患者拍背或翻身的動作應(yīng)輕柔，避免損傷出現(xiàn)皮下血腫；血色素降低者予以靜注去白紅細(xì)胞，血小板減少癥患者予以丙種球蛋白及靜注血小板治療，并需暫停服用抗凝藥物。

（7）傳導(dǎo)阻滯:對于所有TAVI患者，術(shù)后應(yīng)監(jiān)測心電圖變化至少3 d，而術(shù)前已有房室傳導(dǎo)阻滯或右束支阻滯、術(shù)后出現(xiàn)左束支阻滯的患者出現(xiàn)嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯的可能性明顯增加，需密切監(jiān)測至少5 d。但這仍然不能確保絕對安全，因?yàn)槟承┗颊呖赡茉谛g(shù)后30 d甚至更晚才出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯。術(shù)后即刻及出現(xiàn)心率異常時(shí)需調(diào)節(jié)臨時(shí)起搏器設(shè)置:頻率60次/min，感知電壓約2.5 mV，使心率維持在60～100次/min。患者取舒適體位，經(jīng)右股靜脈途徑放置臨時(shí)起搏電極導(dǎo)線者，右下肢制動，避免導(dǎo)線脫位，可拍胸X線片明確電極位置；定時(shí)探查導(dǎo)線外露長度，固定導(dǎo)線，每天更換穿刺處貼膜［31］。出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯的患者，持續(xù)時(shí)間超過7 d或無好轉(zhuǎn)跡象，需安裝永久性置入起搏器，永久起搏器的置入能降低部分高風(fēng)險(xiǎn)患者猝死的風(fēng)險(xiǎn)［32］。

（8）血管并發(fā)癥:目前，出現(xiàn)血管并發(fā)癥的處理措施有:壓迫止血、抗凝藥物的應(yīng)用、球囊壓塞、覆膜支架置入及外科手術(shù)探查修復(fù)等。主動脈瓣輸送過程中對血管造成的發(fā)展創(chuàng)傷，可用血管縫合裝置閉合動脈血管；術(shù)前應(yīng)對血管路徑、主動脈根部和左心室結(jié)構(gòu)行充分評估，合理選擇穿刺入路，使用帶軟頭的硬導(dǎo)絲，能有效地避免這一嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后患者取平臥位，確定沙袋擺放位置正確，定時(shí)查看穿刺部位是否存在滲血、足背動脈是否存在搏動［33］。術(shù)后經(jīng)沙袋壓迫2 h后，撤除沙袋，聽診探查血管是否存在雜音。沙袋撤除4 h后，進(jìn)行適當(dāng)床上活動。對于嚴(yán)重出血者，應(yīng)根據(jù)患者缺血量給予適量輸血，增加患者有效血容量至正常水平，術(shù)中也應(yīng)減少肝素及魚精蛋白的使用［34］。

（9）腦血管事件:對存在高血壓、腦血管疾病危險(xiǎn)因素患者TAVI術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)給予患者對癥鎮(zhèn)靜、抗血小板治療［35］。目前，用于減少TAVI所致腦血管事件的機(jī)械保護(hù)裝置已初步應(yīng)用于臨床，如TriGuardTM肝素血栓濾網(wǎng)。腦血管事件致死致殘率極高，事件發(fā)生后的處理措施，對患者的治療預(yù)后效果較差，因此，對于腦血管事件的處理措施仍是預(yù)防為主。

4.小結(jié)

盡管TAVI技術(shù)在我國起步較晚，但經(jīng)過早期艱難的探索，目前TAVI技術(shù)在我國已經(jīng)進(jìn)入高速發(fā)展時(shí)期；近年來，國內(nèi)各大醫(yī)院相繼開展TAVI手術(shù)，為重癥主動脈瓣狹窄患者帶來了福音。但TAVI技術(shù)仍是一個(gè)新興技術(shù)，手術(shù)并發(fā)癥相對較多；TAVI術(shù)后并發(fā)癥以腎功能損害、低心排綜合征、低氧血癥、血液系統(tǒng)功能障礙、傳導(dǎo)阻滯、血管并發(fā)癥、腦血管事件、嚴(yán)重出血為主，只有充分地認(rèn)識TAVI的并發(fā)癥，做到有效地預(yù)防和處理，才能減輕并發(fā)癥對患者的損害，保證患者順利康復(fù)出院。