民營醫(yī)院收費(fèi)合規(guī)性計(jì)算機(jī)審計(jì)實(shí)例

劉強(qiáng)

一、背景介紹

民營醫(yī)院雖然自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧，不享受國家財(cái)政補(bǔ)助資金等政策，但是其醫(yī)療業(yè)務(wù)收入中新農(nóng)合和醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償資金收入?yún)s占有一定比例，而新農(nóng)合和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的申報(bào)、審核、支付補(bǔ)償款等環(huán)節(jié)存在專業(yè)性強(qiáng)、信息覆蓋面廣、資金使用量大等特點(diǎn)，如果只依靠傳統(tǒng)的手工翻賬和財(cái)務(wù)賬面審計(jì)，只能審查新農(nóng)合和醫(yī)保基金的收入支出環(huán)節(jié)，對(duì)其在實(shí)際申報(bào)和審核過程中是否存在將補(bǔ)償?shù)哪夸浲馑幤蜂浫肽夸泝?nèi)，甚至超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等問題無法徹底查實(shí)，對(duì)民營醫(yī)院無形套取新農(nóng)合和醫(yī)保基金現(xiàn)象無法進(jìn)行披露，導(dǎo)致隱藏的問題越來越大，等到發(fā)現(xiàn)時(shí)對(duì)新農(nóng)合和醫(yī)?；鹪斐傻膿p失已經(jīng)無法彌補(bǔ)。所以，只有采用手工查賬與計(jì)算機(jī)審計(jì)相結(jié)合的方式，才能提高審計(jì)效率，保證審計(jì)質(zhì)量，充分發(fā)揮審計(jì)的經(jīng)濟(jì)監(jiān)督作用。

二、審計(jì)目標(biāo)

通過對(duì)我市民營醫(yī)院使用新農(nóng)合和醫(yī)療保險(xiǎn)基金情況的審計(jì)調(diào)查，查出民營醫(yī)院在醫(yī)療業(yè)務(wù)收支、藥品購銷存管理、新農(nóng)合和醫(yī)?；鹕陥?bào)補(bǔ)償方面存在的問題，分析問題產(chǎn)生的原因，并有針對(duì)性地提出我市對(duì)民營醫(yī)院加強(qiáng)監(jiān)督和管理的審計(jì)建議，達(dá)到規(guī)范民營醫(yī)院的健康發(fā)展，提高新農(nóng)合和醫(yī)?；鹗褂眯б?，加強(qiáng)對(duì)新農(nóng)合和醫(yī)?；鸸芾恚春美习傩盏摹熬让X”。

三、審計(jì)思路

（一）自立項(xiàng)目收費(fèi)

部分醫(yī)院在規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目之外，自行設(shè)置了某些項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)。從HIS系統(tǒng)中可以在費(fèi)用明細(xì)表中找到收費(fèi)項(xiàng)目的代碼或名稱，與標(biāo)準(zhǔn)的收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行比對(duì)，從而發(fā)現(xiàn)自立收費(fèi)項(xiàng)目的具體明細(xì)和金額。

（二）違規(guī)收費(fèi)

一是住院床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、空調(diào)費(fèi)等按天收取項(xiàng)目，費(fèi)用的收取數(shù)超過病人實(shí)際住院天數(shù)的情況。二是按小時(shí)計(jì)費(fèi)項(xiàng)目超過限制數(shù)，如每天超過24小時(shí)的情況。審計(jì)時(shí)要從HIS系統(tǒng)或醫(yī)保管理系統(tǒng)分析病人的實(shí)際住院天數(shù)與收費(fèi)項(xiàng)目的收費(fèi)天數(shù)，按時(shí)計(jì)費(fèi)項(xiàng)目的實(shí)際收費(fèi)時(shí)長，診療次數(shù)與住院天數(shù)對(duì)比，必要時(shí)采取外部調(diào)查當(dāng)事人，剔除幾天費(fèi)用一次結(jié)算等特殊情況，檢查是否有上述違規(guī)現(xiàn)象。

四、數(shù)據(jù)準(zhǔn)備

民營醫(yī)院拷貝的HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)，物價(jià)部門提供的《遼寧省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目>目錄（電子版）》。

五、審計(jì)方法

（一）自立項(xiàng)目收費(fèi)審計(jì)

首先將<遼寧省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目>目錄（電子版）導(dǎo)入到Sql，找到民營醫(yī)院HIS系統(tǒng)中的診療項(xiàng)目表（ChargeItem），編制語句查找民營醫(yī)院自立收費(fèi)項(xiàng)目情況。

因兩個(gè)表項(xiàng)目編碼沒有聯(lián)系，只能用項(xiàng)目名稱連接，將執(zhí)行結(jié)果與<遼寧省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目>目錄繼續(xù)核實(shí)，同時(shí)與被審計(jì)單位相關(guān)業(yè)務(wù)人員核對(duì)，最后審計(jì)發(fā)現(xiàn)民營醫(yī)院存在自立收費(fèi)項(xiàng)目的問題。

（二）違規(guī)收費(fèi)情況

因民營醫(yī)院HIS系統(tǒng)中多年數(shù)據(jù)在一起，查詢所需數(shù)據(jù)時(shí)，等待時(shí)間較長。所以首先將2016 2017年民營醫(yī)院患者住院費(fèi)用明細(xì)單獨(dú)整理出來。

Select住院編號(hào)，醫(yī)療編號(hào)，姓名，a.性別，出生年月，a.家庭住址，身份證號(hào)碼，電話，科別，押金總額，花費(fèi)總額，押金底線，住院時(shí)間，住院次數(shù)，診斷，病歷號(hào)，醫(yī)院，是否出院，出院時(shí)間，住院天數(shù)，合作醫(yī)療個(gè)人編號(hào)，b.收據(jù)編號(hào)as處方表收據(jù)編號(hào)，收費(fèi)日期，收費(fèi)部門，處方編號(hào)，患者姓名，就診科室，就診醫(yī)師，b.收費(fèi)金額as處方表收費(fèi)金額，現(xiàn)金金額，刷卡金額，卡號(hào)，收費(fèi)類別，b.人員類別，工作臺(tái)號(hào)，收費(fèi)員，發(fā)藥員，處方類型，年齡，民族，婚姻，職業(yè)，籍貫，聯(lián)系方式，劃價(jià)日期，chargeItemdetailid，c.收據(jù)編號(hào)as處方明細(xì)收據(jù)編號(hào)，項(xiàng)目名稱，c.收費(fèi)金額as處方明細(xì)收費(fèi)金額，實(shí)收金額，優(yōu)惠比例，隸屬科室，項(xiàng)目類型，單位，數(shù)量，單價(jià)，合作醫(yī)療編碼，醫(yī)保編碼，chargeItemid

根據(jù)查詢結(jié)果，調(diào)取查看相關(guān)住院患者病歷，同時(shí)與被審計(jì)單位相關(guān)業(yè)務(wù)人員核對(duì)，審計(jì)發(fā)現(xiàn)民營醫(yī)院存在多收取患者吸氧費(fèi)的問題。

六、執(zhí)行結(jié)果

通過對(duì)整理完成的電子表進(jìn)行分析，確定了審計(jì)疑點(diǎn)，現(xiàn)場(chǎng)查看相關(guān)的病歷并且詢問相關(guān)責(zé)任人，存在的問題如下：

（1）通過查看民營診療項(xiàng)目收費(fèi)隋況表，與<遼寧省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目>目錄（電子版）中診療項(xiàng)目收費(fèi)情況進(jìn)行比對(duì)，發(fā)現(xiàn)民營醫(yī)院自立收費(fèi)項(xiàng)目13項(xiàng)。

（2）通過查看民營醫(yī)院患者住院數(shù)據(jù)，與合管中心患者報(bào)銷數(shù)據(jù)進(jìn)行比對(duì)，發(fā)現(xiàn)民營醫(yī)院多收7人次85天護(hù)理費(fèi)510元;多收1人次41天取暖費(fèi)123元;多收5人次11天132元;多收患者1人次1天吸氧費(fèi)72元，總計(jì)多收患者醫(yī)療費(fèi)837元。