臨床實驗室骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗的質(zhì)量要求及實踐思考

佘 鵬，魏 欣

（西安鳳城醫(yī)院檢驗科，西安 710016）

骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查是血液疾病以及多種臨床疑難雜癥的重要檢查項目之一，同時也是多種疾病預(yù)后、骨髓造血功能恢復(fù)效果的重要判斷指標(biāo)之一[1]。在實際工作中，實驗室骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查結(jié)果容易受多種因素影響，導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)明顯差異，加之各實驗室的結(jié)果缺乏認(rèn)同性，容易導(dǎo)致漏診、誤診，因此，如何開展有效的質(zhì)量控制管理方法，克服影響骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗的不良因素，提高檢查準(zhǔn)確率，是近年來檢驗工作者們研究的熱點(diǎn)。本文將通過對臨床實驗室骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗質(zhì)量要求進(jìn)行總結(jié)，為提高檢驗質(zhì)量提供參考。

1 實驗室檢驗人員基本要求

骨髓細(xì)胞形態(tài)具有多變性和復(fù)雜性的特點(diǎn)，給檢驗人員對其分型、判斷帶來一定的困擾，因此對從事骨髓細(xì)胞學(xué)檢查的工作人員的素質(zhì)和操作能力有較高的要求，具體包括以下幾個方面：①具備扎實的理論基礎(chǔ)和實踐操作功底、較強(qiáng)綜合分析能力；②具有豐富的細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查工作經(jīng)驗；③具有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)和嚴(yán)肅的科學(xué)態(tài)度[2]；④具有良好的醫(yī)技溝通及結(jié)果解讀能力；⑤具有中級及以上職稱，經(jīng)崗前培訓(xùn)、再教育或有到上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)修的經(jīng)歷。具備以上能力的檢驗人員，在積累一定的工作經(jīng)驗后，經(jīng)檢驗科管理者認(rèn)可后，才能從事本項檢查工作，檢驗并簽發(fā)報告。

2 骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗規(guī)范及技術(shù)要求

骨髓形態(tài)學(xué)檢查不同于其他檢查，不但需要患者臨床資料、血細(xì)胞分析結(jié)果和實驗室其他檢查結(jié)果作為檢查及診斷的參考依據(jù)，同時還需要通過分類計數(shù)、判斷、推理，因此對檢驗流程、相關(guān)技術(shù)都有著較為嚴(yán)格的要求。為了有效提高檢驗質(zhì)量，需要從以下方面進(jìn)行規(guī)范管理。

2.1 規(guī)范單據(jù)填寫，加強(qiáng)科室溝通 ①臨床醫(yī)生所填寫的骨髓細(xì)胞檢查申請單內(nèi)容是否準(zhǔn)確、完整，影響結(jié)果分析，如患者的脾功能亢進(jìn)、淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱、骨痛等。②特殊或疑難病例，醫(yī)生需提供其他有利于診斷的檢查結(jié)果，部分骨髓增殖性疾病、惡性組織細(xì)胞疾病、血小板減少癥、粒細(xì)胞缺乏癥、原因不明的骨痛、疑似多發(fā)性骨髓瘤等疾病，除需提供血細(xì)分析結(jié)果外，還需提供其紅細(xì)胞沉降率、生化檢查、腫瘤相關(guān)檢查等結(jié)果，疑似溶血性貧血患者，還需提供網(wǎng)織紅細(xì)胞檢查結(jié)果，這些數(shù)據(jù)能夠為檢驗者提供豐富有價值的信息[3]，使結(jié)果更加客觀、可靠。③積極與臨床醫(yī)生溝通，收集申請單填寫以外的有價值信息?；颊叩牟∏槌蕜討B(tài)發(fā)展、變化，抽取骨髓時病人的治療狀態(tài)、陽性體征與疾病的關(guān)系等，這些信息在診斷時具有重要的參考意義。

2.2 相關(guān)技術(shù)要求

2.2.1 患者準(zhǔn)備：骨髓穿刺是否成功與醫(yī)生的臨床經(jīng)驗有著密切的關(guān)系，也與患者的配合程度有關(guān)。相關(guān)研究顯示，醫(yī)生在骨髓穿刺前對患者安撫、健康教育均能夠在一定程度上降低患者在行骨髓穿刺前的不良心態(tài)程度，有效緩解患者在穿刺過程中的疼痛感，使患者積極、有效地配合醫(yī)生完成骨髓穿刺，提高患者的依從性和穿刺成功率。

2.2.2 取材要求：樣本采集和制片、染色等工作是細(xì)胞學(xué)檢驗成功的前題，實際工作當(dāng)中，樣本采集差異和細(xì)胞本身變化等因素對細(xì)胞的認(rèn)知帶來較大的困擾，這就需要依靠時間的積累來不斷地提高，因此在骨髓取材時應(yīng)做到以下幾個方面：①穿刺時機(jī)選擇：穿刺需要在給予患者藥物干預(yù)前進(jìn)行，部分疾病在給藥治療后，其數(shù)小時內(nèi)骨髓細(xì)胞會發(fā)生形態(tài)學(xué)方面的變化，掩蓋了原有的病情，極易造成診斷假象。如在給予患者腎上腺素注射后，機(jī)體內(nèi)白細(xì)胞會在給藥30min左右呈現(xiàn)出倍增狀況，紅細(xì)胞水平也會升高20%左右，所以在臨床中部分醫(yī)生在骨髓檢查前給予患者實驗性治療的方法是不可取的，應(yīng)避免。②滿意的骨髓液樣本是抽取順利，其內(nèi)部應(yīng)有較多的骨髓小粒、油滴等物質(zhì)，用顯微鏡能夠觀察到骨髓所特有的細(xì)胞組織，且中性桿狀核和分葉核粒細(xì)胞的比值要明顯高于外周血。抽取骨髓樣本量應(yīng)控制在0.2～0.5ml之間，避免過多或者過少。最佳的穿刺取材部位為髂后上棘，其次為髂前上棘，如操作不當(dāng)或者定位存在偏差將直接對檢查結(jié)果造成影響[4]。③穿刺應(yīng)由具有豐富臨床經(jīng)驗的醫(yī)生執(zhí)行操作。

2.2.3 涂片要求：制片時選擇1.0～1.2mm×25.4mm×76.2mm的磨砂載玻片，并使用專用推片，將樣本平攤在載玻片長度2/3左右。每個樣本需要在20s內(nèi)完成6～10張骨髓涂片，用來存檔和做細(xì)胞化學(xué)和免疫化學(xué)染色用。效果良好的骨髓涂片，要求厚薄適當(dāng)，頭、體、尾分明、邊緣整齊，分布均勻。每份骨髓涂片標(biāo)本都必須認(rèn)真注明患者姓名、性別、年齡、床號、住院號等，以便骨髓涂片編號登記及保存。

2.2.4 染色要求：在實施瑞-姬氏染色或者其他組化染色時，應(yīng)嚴(yán)格按照臨床檢驗相關(guān)操作流程配置染色試劑，或使用商家提供的試劑盒。應(yīng)合理控制染色時間和染色pH值的范圍。在進(jìn)行大批量標(biāo)本染色時，可采用染色架進(jìn)行垂直染色。用高倍鏡觀察骨髓細(xì)胞染色效果，達(dá)到染色評判的基本標(biāo)準(zhǔn)后，用清水沖洗。染色時間易受涂片厚度及室內(nèi)溫度影響，可根據(jù)染色效果適當(dāng)調(diào)整或延長。

2.2.5 讀片要求：髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查時，細(xì)胞分類和形態(tài)觀察的區(qū)域應(yīng)集中在細(xì)胞不重疊、不固縮、結(jié)構(gòu)清晰可見區(qū)域，多為片尾與體尾交界部位，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)巡視和觀察尾部和兩邊界的這一異常細(xì)胞集中區(qū)域。低倍鏡是發(fā)現(xiàn)異常細(xì)胞的工具，油鏡則是鑒別細(xì)胞歸屬的重要工具，靈活運(yùn)用低倍鏡調(diào)換油鏡，使骨髓細(xì)胞由點(diǎn)到面、由內(nèi)到外、由表象到內(nèi)涵全部展現(xiàn)出來。在閱片過程中辨認(rèn)細(xì)胞時應(yīng)注意觀察涂片細(xì)胞和染色的背景，仔細(xì)觀察涂片并尋找細(xì)胞之間的關(guān)系，結(jié)合臨床體征和血象資料，總結(jié)、推理、印證或者排除某一類細(xì)胞[5]。采集的圖像需要具有代表性，能夠清晰、真實地反映出細(xì)胞形態(tài)，不能夠隨意擴(kuò)大或者縮小細(xì)胞的大小。骨髓細(xì)胞進(jìn)行分類時，嚴(yán)格按照骨髓細(xì)胞的名稱和形態(tài)學(xué)特征進(jìn)行分類，要求相關(guān)工作人員能夠正確掌握血液病實驗室相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。目前我國臨床中所應(yīng)用的細(xì)胞形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)主要有：《同意血細(xì)胞名稱的規(guī)定》和《臨床血液學(xué)及細(xì)胞學(xué)圖譜、導(dǎo)論和圖譜說明》、《血液病診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)》和《全國臨床檢驗操作規(guī)程》。這些標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)臨床表現(xiàn)和實驗室檢查以及前沿研究的新成果制定而來，對臨床檢驗工作者有著重要的指導(dǎo)作用。實際工作中，還應(yīng)該充分考慮疾病的臨床特點(diǎn)結(jié)合其他實驗室檢查結(jié)果進(jìn)行結(jié)果判定。

2.2.6 數(shù)據(jù)分析要求：嚴(yán)格按照臨床檢驗操作規(guī)程閱片，按相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)識別細(xì)胞并分類，獲取數(shù)據(jù)及閱片過程中有意義的線索。骨髓細(xì)胞學(xué)檢查數(shù)據(jù)分析時需要全面、仔細(xì)地查找對疾病診斷有意義的線索，工作人員要善于從患者的病史、一般檢查結(jié)果、體征等檢查中發(fā)現(xiàn)診斷線索，再在這些檢查結(jié)果的基礎(chǔ)上開展有目的、有機(jī)會的深入檢查，然后進(jìn)行客觀、細(xì)致的分析，合理推斷，完成疾病的診斷工作。發(fā)報告時，必須結(jié)合多項檢查結(jié)果，綜合判斷，充分了解疾病可能導(dǎo)致的血液細(xì)胞、骨髓細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)量的變化情況，盡可能降低漏診、誤診等情況的發(fā)生[6]。尤其是要分析陽性體征與病情的關(guān)系。如三系減少但是卻無幼稚細(xì)胞的患者如伴有脾臟腫大，需要先考慮其是否為脾功能亢進(jìn)，如無脾臟腫大才應(yīng)該考慮是否為再生障礙性貧血或者是難治性貧血。當(dāng)患者出現(xiàn)原因不明的脾臟腫大同時白細(xì)胞數(shù)量明顯升高，則需要先考慮其是否為慢性髓細(xì)胞白血病或者是慢性淋巴細(xì)胞白血病等。

2.2.7 報告方法要求：通常情況下骨髓報告是由一名具有豐富經(jīng)驗的檢驗工作者閱片后出示報告，每位患者的報告一式兩份，一份交由患者，另一份連同申請單一起建檔保存[7]。一般常見病的骨髓片多在8 h以內(nèi)發(fā)出，在發(fā)出報告前需要由專人進(jìn)行復(fù)核簽字，以確保骨髓報告質(zhì)量。對于特殊病例或者疑難片，則需要由兩名具有豐富經(jīng)驗的檢驗工作者共同閱片，將病情用電話或者當(dāng)面溝通等形式告知臨床醫(yī)生，進(jìn)行相應(yīng)的溝通，必要時進(jìn)行科間會診或院外閱片會診，結(jié)合病情進(jìn)行分析，并在48 h以內(nèi)出具正式的報告。如發(fā)現(xiàn)報告存在可疑、欠缺、遺漏等情況時，與臨床醫(yī)生溝通進(jìn)行補(bǔ)充或者修正。

3 實驗室質(zhì)量管理要求

骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查作為一項綜合、系統(tǒng)、重要的工作，應(yīng)引起醫(yī)院檢驗科足夠的重視，從多方面入手，加強(qiáng)實驗室的質(zhì)量管理：①建立完整的骨髓細(xì)胞檢驗SOP文件，加強(qiáng)培訓(xùn)與學(xué)習(xí)。②建立健全檢驗科骨髓讀片制度，以便于能夠有效地提高骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗水平[8]。③參加省臨床檢驗中心骨髓涂片室間質(zhì)評。室間質(zhì)量評價是評估實驗室質(zhì)量高低的一項重要手段，應(yīng)引起管理者高度重視，通過室間質(zhì)評找差距，促學(xué)習(xí)，提高檢驗人員骨髓細(xì)胞檢查技術(shù)，通過室間質(zhì)評還可以收集到各種疾病類型的骨髓涂片，尤其是一些較為罕見的疾病涂片，以供工作人員日常培訓(xùn)、教學(xué)所用。④運(yùn)用PDCA管理工具對日常骨髓細(xì)胞檢查工作中及室間質(zhì)評存在的問題進(jìn)行梳理，依據(jù)相關(guān)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)制定工作計劃，學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、持續(xù)改進(jìn)，提高工作人員骨髓細(xì)胞檢查質(zhì)量，確保檢查結(jié)果的科學(xué)性、準(zhǔn)確性。⑤需要將骨髓檢驗申請單和標(biāo)本進(jìn)行妥善的保存管理，登記結(jié)論中完整地記錄好患者的一般資料和相關(guān)檢查結(jié)果，做好保存?zhèn)浒腹ぷ鱗9]。

4 骨髓形態(tài)學(xué)檢驗質(zhì)量提高的實踐思考

骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)的檢查環(huán)節(jié)多，步驟復(fù)雜，難度較大，目前都是以人工檢查為主，在檢查過程中，采集部位選擇、制片、染色、讀片、保存、檢驗人員素質(zhì)等多種因素都會影響骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查的最終結(jié)果[10-11]。因此，在骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)的檢查中，針對性地提出一些質(zhì)控方法是有必要的。隨著近年來對于血細(xì)胞的超微結(jié)構(gòu)、細(xì)胞免疫學(xué)、遺傳學(xué)、分子生物學(xué)、造血干細(xì)胞以及細(xì)胞因子等方面的研究日益深入，推動了臨床血液和實驗室新知識的快速發(fā)展[12]。因此實驗室工作人員應(yīng)多參加學(xué)術(shù)活動，補(bǔ)充其他學(xué)科知識和技術(shù)，同時與當(dāng)?shù)亟虒W(xué)醫(yī)院或血液研究所建立良好的教學(xué)關(guān)系，互幫互學(xué)，提高自身的業(yè)務(wù)能力，滿足臨床診治需求。

綜上所述，注重對檢驗工作者基本素質(zhì)的培養(yǎng)，規(guī)范申請單填寫，注重樣本采集過程和讀片的方法與規(guī)范，加強(qiáng)檢驗科與臨床科室的溝通與交流，重視科室自身的質(zhì)量管理工作，這些措施可以有效地提高骨髓檢查的質(zhì)量。同時，質(zhì)控方法是一個不斷發(fā)展的過程，在工作中還需要不斷地查找存在的問題，運(yùn)用PDCA管理工具，制定相應(yīng)質(zhì)量控制對策，不斷提高檢查質(zhì)量，為臨床的診治提供可靠的依據(jù)。