CBL、PBL結合循證醫(yī)學教學模式在腫瘤心臟病學醫(yī)師培訓中的探索與應用*

呂海辰，趙 吉，孫 偉，楊曉蕾

(大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院心內科，遼寧大連 116011)

近年來，隨著癌癥幸存者群體數量的不斷增加，其生存期內的心血管事件逐漸受到關注。為專門研究腫瘤患者的心血管健康問題，西方學者提出了“腫瘤心臟病學”這一概念[1-4]。目前，國外已有許多醫(yī)療機構設立了專門科室，開展腫瘤心臟病學臨床、科研及教學工作。在我國，此方面工作則剛剛起步，亟待發(fā)展。2016年，本院在國內率先成立了腫瘤心臟病學診療單元，并將以循證醫(yī)學為基礎的基于案例學習(CBL)和基于問題學習(PBL)的教學模式應用于醫(yī)師培訓當中，取得了良好反饋。本文總結和分析CBL和PBL結合循證醫(yī)學教學模式應用于腫瘤心臟病診療單元建設的特點和優(yōu)勢，結合本院培訓現狀和經驗，探討此類聯(lián)合教學模式的推行條件及價值，旨在為提高此類交叉學科的臨床教學水平提供參考。

1 CBL和PBL的基本內容及意義

CBL即案例教學法，起源于美國哈佛大學，指通過對典型案例進行分析、討論，使學員掌握學習對象的一般特征和基本原理，進而推廣至實踐應用的教學方法[5]。臨床醫(yī)學教育中，CBL被演繹為病例教學法。在教師的指導下，學員通過對典型病例進行觀摩或閱讀，獲取初步印象；通過病例分析，對疾病原理和診療流程加深理解；通過討論和總結提煉升華，構建臨床思維，最終提高其在真實臨床情境中的思辨及解決問題能力[6-7]。

PBL教學法則最早由加拿大學者提出，后經美國南伊利諾斯大學醫(yī)學院完善推廣。PBL的核心是以問題為基礎、以學員為中心、以教師為向導的討論教學模式。教師根據授課目標設計問題，學員通過自我學習和小組討論等方式尋求答案并提出新問題，以此構成良性循環(huán)，使學員在對不同問題的層層深入探索當中掌握學習內容[7-9]。

實際上，CBL和PBL均是強調學員主觀能動性的教學方法，在激發(fā)學習熱情、養(yǎng)成學習習慣、鍛煉邏輯思維、重視知識運用和提高解決問題能力等內涵方面高度一致，但二者在主題激發(fā)、課前準備、過程控制及資料收集等環(huán)節(jié)存在不同，故可形成互補。目前，國內已有許多院校將CBL和PBL教學法應用于本科生和研究生的醫(yī)學教育當中。

2 CBL、PBL結合循證醫(yī)學教學模式的實踐過程

2.1培訓前準備 主要包括病例選擇、病史采集、體格檢查及必要的?？戚o助檢查示教等，目標為加深學員對教學內容和臨床情景的直觀感受。帶教教師根據教學需要，在腫瘤科、心內科及血液科住院患者中選取典型病例，并與患者及家屬妥善溝通，取得信任及配合。依據國際專家共識[2]，本院選擇的分析病例主要包括:心力衰竭、冠狀動脈疾病、心臟瓣膜病、心律失常、高血壓、血栓栓塞性疾病、周圍血管病與卒中、肺動脈高壓及心包并發(fā)癥等。初步篩選后，多學科帶教團隊對備選病例進行分析、加工和整理，最終形成用于培訓課程的經典案例及討論命題，以統(tǒng)一格式書寫。此外，在培訓課程開始前，囑學員復習相關專業(yè)(主要包括心血管內科學、腫瘤學、血液病學、醫(yī)學影像學等)基礎知識，以保證CBL和PBL過程順利推進。

2.2CBL導入 學員以4～6人分為一組，盡量保證小組成員具有不同的學科背景。針對某一病例，1人問診，1人查體，1人總結，他人記錄、補充，以上角色在不同病例間輪流轉換。帶教教師在此過程中適時提醒、示范，結束后予以講評。

2.3PBL討論 CBL所涉病例特點不一，常有一定局限性，無法完全滿足培訓需求。在PBL環(huán)節(jié)，由教師根據CBL內容提供更為完整的經典病例及討論命題，引導學員展開討論。討論內容需涵蓋所授疾病的發(fā)生機制、病理和病理生理學特征、常見臨床表現、診斷思路和治療原則等，尤需對CBL案例中缺少但臨床常見的癥狀、體征及陽性檢查結果進行強調，討論順序則應遵循慣常的臨床邏輯。在基本知識脈絡理清后，教師向學員提供開放式命題，囑學員通過文獻檢索和研讀尋找答案，以此導入后續(xù)的循證醫(yī)學實踐過程。

2.4循證醫(yī)學資料收集與整理 為培訓的重點內容。鑒于腫瘤心臟病學的學科交叉特性，囑小組成員依據各自學科背景對PBL存疑之處及開放式命題進行分工查找。鼓勵學員精讀高質量臨床研究文獻，組內匯報。對觀點不一致者，組織學員對各原始研究進行比對分析，查找潛在原因；對重要爭議，進行適當的統(tǒng)計學處理(如薈萃分析)，最終得出結論。

2.5成果展示 以小組為單位，對CBL、PBL及循證實踐結果進行匯報，每組匯報30 min。匯報結束后進行組間討論和答疑，并由多學科教師團隊對小組展示內容進行評價。各小組尚需根據學習內容撰寫研究報告，其內容應至少包括:(1)所涉疾病的流行病學特征；(2)臨床表現及診斷依據；(3)治療原則及注意事項；(4)小組原創(chuàng)疾病處理流程圖；(5)值得進一步研究之處。

2.6教學效果評價 包括理論考試及調查問卷[10]。理論考試以主觀題形式為主，用以測驗學員的臨床思維和綜合判斷能力，輔以少量客觀題(選擇題和填空題)評價學員對腫瘤心臟病基礎知識的掌握程度。問卷調查則是對這一新型教學模式的檢驗及反饋?，F有結果顯示，本教學模式可有效激發(fā)學習興趣、優(yōu)化臨床思維、培養(yǎng)自學能力、加深理解、拓寬知識面，并可提升學員的學習成就感。

3 CBL、PBL結合循證醫(yī)學教學模式用于腫瘤心臟病學臨床培訓的價值

3.1必要性 作為一門新興交叉學科，腫瘤心臟病學以癌癥患者各種原因所致的心血管疾病為主要研究內容，涉及心血管病學、腫瘤學、血液病學、醫(yī)學影像學、臨床藥學等多個方面。該類患者往往臨床背景復雜、異質性大，初診時分布于不同科室。而不同學科背景的臨床醫(yī)生在知識儲備、操作技能、診療思維等方面存在固有差別，對同一臨床現象的認識可能大相徑庭。因此，開展腫瘤心臟病學臨床培訓，以真實案例為藍本展開CBL教學，銜接以PBL討論，有助于來自不同臨床專業(yè)的學員統(tǒng)一認識、取長補短、共同進步，這也是本教學模式的最大優(yōu)點。另一方面，盡管患者群體數目龐大，但現有的基于不同學科背景設計的臨床試驗所呈現的研究證據各有側重，質量良莠不齊。循證醫(yī)學證據不足導致腫瘤心臟病學領域的臨床指南和專家共識仍相對缺乏[2-3,9,11]，許多疾病甚至缺少標準處理方案。從這個角度來說，多學科參與的病例分析討論也是本學科發(fā)展所必需的臨床實踐活動。

3.2可行性 (1)癌癥患者在其生存期內并發(fā)心血管疾病的患者并不鮮見，可為CBL及PBL提供充分的病例資源。(2)腫瘤心臟病學培訓對象為來自不同科室且具有一定臨床經驗的臨床醫(yī)生，均接受過正規(guī)的臨床醫(yī)學教育和專科培訓，既可以保證CBL討論順利進行，又能使PBL提問和釋疑具有一定深度。(3)學員兼?zhèn)浔匾奈墨I檢索和解讀能力，可使循證分析有效開展。

3.3推廣價值及推行條件 腫瘤心臟病學是近年來新興的一門交叉學科，其規(guī)范化培訓內容和方式尚在摸索階段。作者在診療單元建設中嘗試將CBL、PBL及循證醫(yī)學教學模式聯(lián)合應用于醫(yī)師培訓，實質上是將這些常用的啟發(fā)式授課手段在畢業(yè)后的繼續(xù)教育過程中進行組合升華，有望進一步推廣至其他學科的臨床醫(yī)師培訓當中，最終形成適用于大多數交叉學科和邊緣學科的臨床醫(yī)學繼續(xù)教育程式。需要指出，此類臨床培訓對師生雙方均有一定要求——學員應有必要的相關學科知識儲備和?？婆R床經驗，這是CBL及PBL能夠高效開展的重要前提；授課教師則應對討論案例及問題進行充分準備，具備相對豐富的知識面和合理的臨床思維，方能引導學員展開自主學習。

4 CBL、PBL結合循證醫(yī)學教學模式需要解決的問題

4.1師生觀念轉變 現有的醫(yī)學教育體系仍以課堂講授為主，學員在教學過程中相對被動。腫瘤心臟病學等新興學科知識體量大、內容繁雜、發(fā)展變化快，傳統(tǒng)的“一言堂”和“填鴨式”教學模式中教師的知識儲備難以與學科前沿進展完全同步。本文倡導的立體化教學模式主張師生配合、共同學習，能在一定程度上解決帶教教師知識儲備欠缺與知識快速更新之間的矛盾。然而，在 PBL和循證醫(yī)學實踐過程中，需要師生耗費大量精力查找和閱讀文獻及其他資料，難免遇到困難，這需要師生改變傳統(tǒng)觀念，通力合作、教學相長，方才能夠克服。

4.2師資力量培養(yǎng) 目前，國內成熟的腫瘤心臟病學診療單元屈指可數，高水平帶教教師也相對缺乏。欲解決以上困難，一方面應選派優(yōu)秀教師赴國外先進單位交流學習、借鑒經驗，另一方面則應努力提升腫瘤心臟病學臨床診療能力和科學研究水平，提高教師的內在專業(yè)素質。在教學實踐中，教師已不再是單純的講解員，更重要的身份是學習進程的引導者和推動者，這一角色的轉變要求教師在熟悉授課知識的同時，兼?zhèn)淞己玫恼n堂組織、歸納總結、創(chuàng)新思考和臨場應變能力。此外，CBL、PBL經典病例的加工和整理也需要來自不同專業(yè)教師的精誠配合。因此，綜合素質拓展應是腫瘤心臟病學師資隊伍培養(yǎng)過程中的重要環(huán)節(jié)。

4.3優(yōu)化資源配置 立體教學模式的有效推行需以充足的病例來源和學習時間作為保障。CBL和PBL經典案例源自真實臨床場景，?？撇±龓焓瞧渲匾膩碓矗鄬W科協(xié)同聯(lián)動機制則是實現病例共享的有效途徑。此外，參與腫瘤心臟病學臨床培訓的學員大多來自臨床一線，本職工作繁忙，這為培訓帶來不便。面對這一掣肘，能否應用互聯(lián)網、人工智能等高科技手段實現現實與虛擬配合的學習模式仍需探索。

5 小結與展望

隨著醫(yī)療科技的飛速發(fā)展，以腫瘤心臟病學為代表的邊緣學科不斷涌現，推動著臨床醫(yī)學繼續(xù)教育模式的變革與發(fā)展。作者在腫瘤心臟病學診療單元建設中初步嘗試了將CBL、PBL和循證醫(yī)學理念相結合的立體教學模式，以此強調學員和主動學習在教學過程中的主體地位及重要作用，收獲了一定效果，但還遠遠不夠。臨床醫(yī)學繼續(xù)教育授課模式的改革與創(chuàng)新尚需廣大同道的共同努力，才能使更多學員獲益，最終為廣大患者帶來福祉。