城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金的審計診斷

◆許俊華/隨縣審計局

近年，在對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金使用情況審計中，審計組發(fā)現(xiàn)由于各定點醫(yī)療機構(gòu)違法違規(guī)、醫(yī)保政策制定不科學(xué)等原因，導(dǎo)致縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢l(fā)生“赤字”，出現(xiàn)“穿底”現(xiàn)象，甚至出現(xiàn)市級公立醫(yī)療機構(gòu)拒收該縣參?；颊叩刃虑闆r、新問題。經(jīng)過對審計成果的認(rèn)真梳理，以筆者參與的某縣城鄉(xiāng)醫(yī)?；饘徲嫗槔?，歸納出兩大焦點問題、三大“致病”原因，并據(jù)此提出三條改進建議。

一、城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗褂弥写嬖诘闹饕獑栴}及風(fēng)險

（一）兩大矛盾凸顯。一是醫(yī)療與醫(yī)保的矛盾日益顯現(xiàn)。2017年，某縣醫(yī)保局依據(jù)中央、省、市醫(yī)保基金總額預(yù)付控費政策，暫扣定點醫(yī)療機構(gòu)住院基金超總額預(yù)付資金9647.6萬元，引起各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的強烈不滿，紛紛通過市、縣衛(wèi)計行政主管部門向市、縣兩級政府“喊冤叫屈”，向人社部門施壓。年終清算時，按照醫(yī)?；鹂傤~預(yù)付控費方案，60%費用由統(tǒng)籌基金承擔(dān)，40%費用由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)，并印發(fā)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金總額預(yù)算控費分配方案，方案對此作了明確劃分，但相當(dāng)一部分公立醫(yī)院以住院基金分配指標(biāo)有限為由，拒絕與該縣醫(yī)保部門簽訂《定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》。截至審計結(jié)束之日，各定點醫(yī)院與縣醫(yī)保部門簽定協(xié)議的只有5 家，醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保部門之間出現(xiàn)了“針尖對麥芒”的矛盾。二是醫(yī)療機構(gòu)與參?；颊叩拿苋找婕怃J。由于醫(yī)療機構(gòu)采取各種不正常手段追逐經(jīng)濟利益最大化，廣大患者深受其害，住院率居高不下，抗生素濫用，小病大養(yǎng)、輕癥重治，擾亂了醫(yī)療服務(wù)市場，透支了醫(yī)?；穑瑩p害了醫(yī)療部門形象，侵害了人民群眾切身利益。根據(jù)該縣醫(yī)保部門基金財務(wù)報表，該縣最大的一家醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)在審計之日就已基本用完全年6000 萬元的基金總額預(yù)付款。據(jù)群眾反映，該定點醫(yī)院和部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為減輕醫(yī)保報銷墊資壓力，相繼出現(xiàn)了推諉、拒收該縣參?；颊咦≡褐委煹牟涣夹袨?。

（二）兩種風(fēng)險并存。一是醫(yī)保基金透支的風(fēng)險。截至2018年6月底，該縣本年度籌集的城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饍H剩1.87 億元，結(jié)余率只有41%。如果不迅速采取強有力的監(jiān)管控費措施，醫(yī)?；饘⒑芸齑┑?，虧空的基金將由縣級財政“買單”。二是醫(yī)療機構(gòu)拒收參?；颊咚鶐淼娘L(fēng)險。一旦醫(yī)保基金出現(xiàn)虧空，醫(yī)療機構(gòu)無利可圖將拒收參保患者治療，參保群眾患病得不到及時救治，醫(yī)療費用得不到及時報銷，很有可能會激化社會矛盾，造成群體性事件，給社會黨和政府帶來不利影響。

二、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金運行困境原因分析

（一）醫(yī)保政策調(diào)整幅度過高。據(jù)統(tǒng)計，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇支付總額的年增長率遠(yuǎn)大于居民醫(yī)保征收籌資增長率，造成醫(yī)?；鹗詹坏种А?017年，上級政府為整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障體系，提升醫(yī)療保障服務(wù)能力和水平，實現(xiàn)醫(yī)保待遇統(tǒng)一，達(dá)到市級統(tǒng)籌，出臺了《××市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施細(xì)則》，將城鄉(xiāng)居民政策范圍內(nèi)住院報銷比例大幅度提高，其中：二級醫(yī)院由原來70%提高到80%；三級醫(yī)院由原來60%提高到70%；省內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)由原來的40%提高到55%；起付線三級醫(yī)院由原來的1000 元降低到900 元。城鄉(xiāng)居民保障水平過高，明顯高于臨近的同級縣城。

（二）定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)違法事件頻發(fā)。據(jù)統(tǒng)計，2007年新農(nóng)合制度正式啟動時，該縣有93.3萬人參加新農(nóng)合，當(dāng)年只有3.87 萬人住院治療，住院率僅4.1%；而2018年第一季度，該縣城鄉(xiāng)居民住院率卻高達(dá)24.9%，相當(dāng)于每四個參保群眾就有一人住院治療。此外，為積極支持精準(zhǔn)扶貧工作，防止“因病致貧”，為貧困戶開設(shè)“綠色通道”，導(dǎo)致2018年1-5月精準(zhǔn)扶貧人員住院率高達(dá)57%。針對數(shù)據(jù)比對的結(jié)果，審計組組織專班人員集中突擊查房：某醫(yī)院住院病人一覽表顯示59 人住院，實際在院只有17 人，在院率不足30%；另一鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)、外科共住院48 人，實際在院16 人，在院率僅33%。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，民營醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每天下午住院病人的在院率普遍較低。究其原因，主要是當(dāng)前的醫(yī)療服務(wù)市場魚龍混雜、亂象叢生，醫(yī)保違規(guī)違法行為層出不窮、屢禁不止。定點醫(yī)療機構(gòu)片面追求經(jīng)濟利益，導(dǎo)致住院人次和例均費用過快增長；部分定點醫(yī)療機構(gòu)瞄準(zhǔn)了特殊困難群體和精準(zhǔn)扶貧對象，通過減免住院醫(yī)療費用自付部分和提供免費飲食，誘導(dǎo)其反復(fù)多次住院，肆意套取醫(yī)保基金，非法獲取利益；部分定點醫(yī)療機構(gòu)將病人集中轉(zhuǎn)運、批量住院，套餐式檢查，不合理收費，不合理用藥，小病大養(yǎng)、輕癥重治，視醫(yī)?；馂椤疤粕狻?。

（三）醫(yī)保基金監(jiān)管乏力。雖然該縣人社局部門在強化定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為監(jiān)督管理方面做了一些工作，但醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)點多面廣，省、市、縣、鎮(zhèn)、村五級定點醫(yī)療機構(gòu)共有500 余家，該縣醫(yī)保部門實有工作人員38人，監(jiān)管審核力量明顯不足；醫(yī)保日常經(jīng)辦服務(wù)工作量大，事務(wù)繁雜，對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管巡查常態(tài)化不夠；醫(yī)保監(jiān)管人員專業(yè)水平有限，對定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)違法行為調(diào)查不精準(zhǔn)；日常監(jiān)管礙于情面，不敢動真碰硬，對醫(yī)保服務(wù)違法違規(guī)行為處理不力，處罰力度不夠；醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)財政預(yù)算不足、人員和辦公經(jīng)費難以保障、醫(yī)保人員主動監(jiān)管的積極性不高，審核人員不夠認(rèn)真負(fù)責(zé)，導(dǎo)致各定點醫(yī)療機構(gòu)違法違規(guī)問題屢犯屢改、屢改屢犯，甚至覺得處罰遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于違規(guī)套取的基金，罰點款沒什么。這種惡性循環(huán)，使得基金支出基數(shù)逐年遞增，給醫(yī)?；鹬С鰩盹L(fēng)險。

三、解決思路

（一）加強醫(yī)?；鸷怂闩c監(jiān)督管理。一是規(guī)范政策，建章立制。做到有章可循、有法可依、有法必依，在不違反上級醫(yī)保政策的前提下，不斷加強和完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷政策，適當(dāng)調(diào)整統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和自付比例，盡可能降低統(tǒng)籌基金的支出風(fēng)險。二是強化責(zé)任，有效監(jiān)督。醫(yī)保部門應(yīng)制訂切實可行的績效考核制度，審核監(jiān)督的效果同審核人員自身發(fā)展和工資效益結(jié)合起來，對因嚴(yán)重失職瀆職導(dǎo)致基金損失浪費的相關(guān)人員進行嚴(yán)肅處理。三是發(fā)動群眾，集體監(jiān)督。發(fā)揮廣大人民群眾的互相監(jiān)督優(yōu)勢，來督促相關(guān)職能機構(gòu)更好開展醫(yī)療保障服務(wù)活動，并對有效舉報的群眾和個人進行適當(dāng)獎勵。通過考核與獎懲措施，促使醫(yī)療機構(gòu)對違規(guī)行為進行自我約束和管理，增強基金互助共濟與抗風(fēng)險能力，防止醫(yī)療保險基金損失浪費。

（二）嚴(yán)格控制醫(yī)療費用不合理增長。政府要督促衛(wèi)健行政部門切實履行優(yōu)化醫(yī)療資源配置、凈化醫(yī)療市場、改善醫(yī)療服務(wù)、嚴(yán)控醫(yī)療費用不合理增長的主體責(zé)任，建立醫(yī)療保險定期檢查與日常監(jiān)管制度，完善醫(yī)療保險基金風(fēng)險預(yù)警制度，加大信息系統(tǒng)建設(shè)投入力度，全面實現(xiàn)醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)上監(jiān)控，充分運用大數(shù)據(jù)平臺對就醫(yī)結(jié)算、住院信息等數(shù)據(jù)進行比對核查，實現(xiàn)事前提示、事中監(jiān)控預(yù)警和事后責(zé)任追溯，控制住院率，提高在院率，嚴(yán)控非正常的醫(yī)療費用支出。另外，衛(wèi)健、醫(yī)保兩部門要搞好分工、協(xié)作、銜接、配合，各司其職、各負(fù)其責(zé)。對各定點醫(yī)療機構(gòu)加強監(jiān)控，對大處方、過度檢查、過度治療建立嚴(yán)格審查制度，對各醫(yī)院的收費標(biāo)準(zhǔn)、出入院標(biāo)準(zhǔn)、檢查用藥等各方面進行全方位監(jiān)控，做到因病施治、合理檢查、合理用藥、遏制浪費，有效控制醫(yī)療費用不合理增長。

（三）加大對違法違紀(jì)問題查處力度。每年由政府牽頭，組織醫(yī)保、衛(wèi)健、發(fā)改、食藥監(jiān)、公安等部門整體聯(lián)動，針對小病大治、重復(fù)收費、套取醫(yī)保基金等違規(guī)違法問題，分類進行打擊，將定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、相關(guān)醫(yī)護人員及參保人員列為主要整治對象，逐一排查各個環(huán)節(jié)的違法違紀(jì)違規(guī)行為，實現(xiàn)督查檢查全覆蓋。各執(zhí)法執(zhí)紀(jì)部門要敢于向醫(yī)保違法違規(guī)行為動真碰硬，一旦發(fā)現(xiàn)問題，堅決查處，絕不姑息，該整改的整改，該關(guān)停的關(guān)停，該問責(zé)的問責(zé)，該查處的查處，確保醫(yī)?；鸢踩\行。