杞參膏聯(lián)合角膜吸氧治療干眼癥的臨床研究

陳艷梅 左 韜 張祝強(qiáng) 趙 磊

(1 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，遼寧 沈陽 110847；2 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院眼科，遼寧 沈陽 110034)

干眼癥(DED)是一種常見眼科疾病，又稱角結(jié)膜干燥癥，它是眼表的一種多因子相作用的疾病，臨床體征為淚膜不穩(wěn)定，淚液高滲壓升高并伴有眼表炎癥與損傷和神經(jīng)感覺異常。其主要癥狀是眼部干澀，疲勞感，異物感，輕者影響生活質(zhì)量，重者繼發(fā)感染角膜混濁，甚至有失明的危險(xiǎn)［1］。近年來，許多眼科專家對(duì)這一疾病進(jìn)行研究，無論在病因還是治療上，均很重視，治療方法頗多，也取得了一定療效。但是由于現(xiàn)今生活條件的提高，人們的用眼時(shí)間和生活環(huán)境均在改變，加之抽煙、酗酒、熬夜、嗜食辛辣油膩食物等不良生活習(xí)慣［2］，這對(duì)于干眼癥的治療有很大干擾，這就需要我們尋找更有效、方便的治療方法。本研究觀察角膜局部吸氧療法對(duì)干眼癥患者的療效，結(jié)果較滿意，先報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月1日—2018年3月1日遼寧中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院眼科40例(80眼)干眼癥患者，男17例，女23例；年齡25～70歲，平均年齡57.12歲；發(fā)病時(shí)間為3個(gè)月以上，病情輕重不一，其中重癥29眼，中癥為31眼，輕癥為20眼。隨機(jī)分為2組，對(duì)照組予以玻璃酸鈉滴眼液滴眼，治療組給予杞參膏口服加上角膜局部吸氧法進(jìn)行治療，治療時(shí)間2組均為30 d。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《干眼臨床診療專家共識(shí)(2013年)》中干眼西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］：(1)有干燥感、異物感、疲勞感、燒灼感、不適感、畏光、視力減退等主觀癥狀之一和BUT≤5 s或SchirmerI試驗(yàn)(無表面麻醉) ＜5 mm／5 min；(2)有干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視力波動(dòng)等主觀癥狀之一和 5＜BUT＜10 s或5 mm／5 min＜SchirmerI試驗(yàn)(無表面麻醉) 低于 10 mm／5 min，同時(shí)有角結(jié)膜熒光染色陽性。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合干眼西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；(2)近期內(nèi)沒用過眼科藥物的患者(2周以內(nèi))；(3)年齡在25～70歲，發(fā)病時(shí)間在3個(gè)月以上者，病情程度輕重中皆可；(4)簽署同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)患有其他眼科疾病如角、結(jié)膜炎，眼底疾病等；(2)眼科手術(shù)后 6個(gè)月內(nèi)和干燥綜合征者；(3)患有嚴(yán)重的心腦血管疾病、肝、腎及造血系統(tǒng)疾病等威脅生命的疾病，和精神不正常的患者；(4)正在接受眼科治療的患者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) (1)不遵醫(yī)囑，無法收集資料的患者；(2)有嚴(yán)重不良反應(yīng)，病情惡化的患者。

1.6 治療方法 對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)治療，用0.1%玻璃酸鈉滴眼液滴眼， 4次/日；試驗(yàn)組口服杞參膏，2次/日，5 mL/次，再進(jìn)行角膜吸氧，用100%的醫(yī)用氧氣罐連接氧氣面罩，以4 L/min的流速進(jìn)行吸氧，每次20 min，1次/日。2組治療時(shí)間均為30 d。

1.7 觀察指標(biāo) 測量2組患者治療前和治療后的淚膜破裂時(shí)間、淚液分泌量、角膜熒光染色及患者自覺癥狀積分指標(biāo)，進(jìn)行對(duì)比分析，將角膜熒光素染色按輕，中，重分級(jí)，患者自覺癥狀積分參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》對(duì)干眼癥患者進(jìn)行癥狀積分評(píng)定，干眼患者最常見也是最重要的癥狀干澀，按照病情輕重將分為無、輕、中、重三個(gè)等級(jí)，分別對(duì)應(yīng)值為 0、2、4、6分，異物感，視疲勞，畏光，白睛紅赤四個(gè)癥狀進(jìn)行評(píng)估，按照無、輕、中、重分別對(duì)0、1、2、3分，各個(gè)癥狀積分值相加為總癥狀積分，其中分值越高表示干眼越嚴(yán)重。

1.8 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 將治療效果分為顯效、有效和無效，有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)。療效指數(shù)=(治療前癥狀積分-治療后癥狀積分)/治療前癥狀積分。顯效：療效指數(shù)≥70%，眼部癥狀明顯減輕，且 SCI和 BUT檢測指標(biāo)均大于10，角膜熒光素染色為無；有效：療效指數(shù)在 30%～70%，治療后眼部癥狀減輕，且 SCI和BUT較治療前有改善，角膜熒光素染色有素減少；無效：療效指數(shù)＜30%，各項(xiàng)干眼檢查指標(biāo)無明顯變化。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以 ()表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以(%)表示，采用 х2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用T檢驗(yàn)和方差分析的方法進(jìn)行比較，不服正太分布的數(shù)據(jù)則進(jìn)行秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料比較 治療前將2組患者一般資料進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(P＞0.05)，見表1。

表1 患者一般資料對(duì)比 ()

表1 患者一般資料對(duì)比 ()

組別 例數(shù) 男 女對(duì)照組 20 8 12試驗(yàn)組 20 9 11平均年齡(歲)56.45±8.71 58.58±8.85

2.2 2組患者病程時(shí)長比較 患者病程長短，應(yīng)用卡方檢驗(yàn)對(duì)實(shí)驗(yàn)組與治療組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(P＞0.05)，見表2。

表2 2組病程比較 (例)

2.3 2組患者角膜熒光素梁色療效比較 角膜熒光素染色，輕度為染色 ＜25%，中度為 25%～50%，重度為 ＞50%，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 角膜熒光素染色療效 [例(%)]

2.4 2組治療前后療效比較 2組治療前BUT、SCI及自覺癥狀分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P＞0.05差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組治療后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組組內(nèi)比較，BUT、SCI、自覺癥狀積分均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，見表4。

表4 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組治療前后療效比較 ()

表4 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組治療前后療效比較 ()

組別眼數(shù)SCI(min)對(duì)照組 40 5.40±1.58時(shí)間治療前BUT(s)5.60±1.65自覺癥狀積分11.33±1.47治療后 8.38±1.92試驗(yàn)組 40 治療前 5.80±1.42 5.13±1.67 11.10±2.02治療后 11.18±2.04 11.43±1.60 4.55±2.46 8.20±1.59 7.60±2.60

2.5 2組療療比較 治療后試驗(yàn)組總有效率高于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，見表5。

表5 2組療效比較 (例)

3 討論

由于社會(huì)科技的進(jìn)步，手機(jī)、電腦等電子產(chǎn)品增多，視頻終端使用率增高［4-6］，大氣污染、空氣質(zhì)量下降［7］及一些其它疾病造成的并發(fā)癥，如糖尿?。?］等使干眼的患者越來越多，且不拘年齡、性別［9］。國內(nèi)外的調(diào)查結(jié)果顯示干眼的患病率為 5.5%～33.7%［10］，眼癥患者更是高達(dá) 3億之多［11］嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量。根據(jù) 2007年國際干眼病專題研究會(huì)將其分為淚液生成不足和蒸發(fā)太過兩種類型，其中淚液生成不足又叫做水液缺乏性干眼(ATD)，它有根據(jù)淚膜的結(jié)構(gòu)可為水液缺乏性、黏蛋白缺乏性、脂質(zhì)缺乏性、淚液動(dòng)力學(xué)異常和混合型［12］。BUT下降直接影響淚膜的穩(wěn)定性，King-Smith PE等［13］認(rèn)為大部分患者的脂質(zhì)層厚度與BUT呈正相關(guān)，也有研究證明當(dāng)脂質(zhì)層厚度＜24 nm時(shí)，淚膜才會(huì)有不穩(wěn)定現(xiàn)象［14］。黏蛋白處于淚膜最內(nèi)層，除能維持正常的淚膜穩(wěn)定，還能清除眼表凋亡細(xì)胞和病原菌［15］。其發(fā)病機(jī)制頗多，可分為以下幾個(gè)方面：一是炎癥，是引起干眼的原因之一，干眼患者的淚腺和結(jié)膜組織可見大量淋巴細(xì)胞浸潤，使淚腺中的天然抗炎因子減少，浸潤的致炎因子增多，炎癥反應(yīng)擴(kuò)大。二是干眼癥時(shí)淚腺和眼表上皮細(xì)胞的凋亡異常增加，而局部組織中是淋巴細(xì)胞凋亡受抑制，這導(dǎo)致眼部的損傷和破壞，而淋巴細(xì)胞的存活時(shí)間延長是炎癥處于激活狀態(tài)［16］。三是眼為多種性激素作用的靶器官，包括雄激素，雌激素等多種激素，其中雄激素尤其能調(diào)節(jié)眼部的免疫功能，調(diào)控淚液和瞼板腺的各種功能，單純的雄激素不能導(dǎo)致干眼，但是它能加速干眼患者的病情，多種性激素共同作用，共同影響患者的內(nèi)分泌，共同維持淚液的穩(wěn)定［17］。四是正常眼表和淚腺組織都有完整的神經(jīng)系統(tǒng)支配，通過完整的神反射分泌淚液，任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)錯(cuò)誤都會(huì)導(dǎo)致淚液分泌異常。干眼可以導(dǎo)致角膜直覺減退，神經(jīng)反射下降，淚腺的反射性淚液生成不足，形成惡性循環(huán)，加重眼表損害。五是長時(shí)間看電腦，瞬目次數(shù)減少，淚膜生成減少，眼睛暴露增多，時(shí)間過長，眼睛干澀。

傳統(tǒng)的治療方法，西醫(yī)采用人工淚液直接滴眼的方法消除干眼患者的不適癥狀，但袁媛［18］教授進(jìn)行的干眼因素研究表明了使用人工淚液可以使重癥干眼患者的病情加重。也有讓患者減少手機(jī)電腦等視頻終端的活動(dòng)，減少用眼，但是由于科技的發(fā)展，人們對(duì)電子產(chǎn)品的依賴越來越大，此方法不易實(shí)施。而中醫(yī)采用針灸、中藥和一些物理療法(敷、霧化和濕房鏡等)治療干眼，有一定效果。但中醫(yī)針灸療法患者暈針，痛感增加等使得一些患者排斥中醫(yī)治療。本研究把“氧”作為臨床治療干眼的一種方法，療效顯著。氧是天然存在的，無污染，無添加，亦無害。且氧療無創(chuàng)、無痛，容易被患者接受。

角膜是重要的眼表結(jié)構(gòu)，其透明無血管，也是重要的屈光間質(zhì)，直接影響視功能。有氧代謝是角膜保持透明的基礎(chǔ)，角膜所需氧氣80%來自外界空氣，15% 來自角膜緣血管網(wǎng)，當(dāng)角膜有炎癥時(shí)，血液中的抗體和白細(xì)胞輸送緩慢，特別是當(dāng)角膜有潰瘍時(shí)，營養(yǎng)和抗體的補(bǔ)充更顯不足，角膜局部會(huì)有所損害，阻礙氧氣的彌散，進(jìn)而導(dǎo)致局部組織缺氧，內(nèi)皮細(xì)胞損害加重，周而復(fù)始形成惡性循環(huán)。氧氣缺失，二氧化碳增多，乳酸增加，角膜水腫加重，透明度降低、混濁，視力下降，干澀疼痛癥狀明顯。干眼患者淚液分泌減少，必然導(dǎo)致角膜代謝障礙，影響細(xì)胞活性，從而導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞異常。角膜表面在高濃度氧氣的環(huán)境使細(xì)胞的含氧量增加，抑制超氧化物產(chǎn)生，增強(qiáng)抗氧化酶活性增強(qiáng)機(jī)體清除自由基和抗氧化能力［19-20］，減輕炎癥反應(yīng)。高氧濃度環(huán)境可增加有氧代謝，滲出減少，水腫減少，炎癥減輕，抑制細(xì)菌繁殖，控制感染，促進(jìn)創(chuàng)面生長，從而縮短病程［21-22］。能夠有效修復(fù)受損的角膜上皮，減輕干眼癥患者的主觀不適癥狀和眼表角膜上皮損害。

角膜局部氧療法能夠促進(jìn)角膜潰瘍面修復(fù)，氧氣類似一種廣譜抗生素，能夠抑制細(xì)菌的生長，減少炎性滲出，氧化分解壞死的組織，控制感染，增加有氧代謝，促進(jìn)傷口愈合，進(jìn)而縮短病程。高氧的環(huán)境使眼內(nèi)液體(房水，淚液和血液)含氧量增加，從而增加角膜組織的吸氧率，促進(jìn)周圍血液循環(huán)，使角膜水腫減退或消失。

杞參膏具有滋陰養(yǎng)血，益氣明目之功。由熟地黃，山藥，山茱萸，牡丹皮，澤瀉，茯苓，枸杞子，菊花，人參，麥冬，五味子，薄荷，黃精，龜板膠，鱉甲膠組成。中醫(yī)講“肝藏血開竅于目”，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：肝腎同源。腎主藏精，主水液，腎陽的蒸騰氣化作用可使津液上注于目，腎精充盈，肝血化生有源。方中前八位藥組成杞菊地黃丸，具有滋養(yǎng)肝腎之功，人參有大補(bǔ)元?dú)?、生津安神作用；麥冬、黃精具有養(yǎng)陰生津功效；龜板膠、鱉甲膠有滋陰益腎之功。采用傳統(tǒng)的膏劑熬制中藥，使食用、攜帶更方便易行。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的療效優(yōu)于對(duì)照組，試驗(yàn)組患者治療后淚液分泌值(11.43±1.60)mm明顯好于對(duì)照組治療后淚液分泌值(8.20±1.59)mm；試驗(yàn)組患者治療后淚膜破裂時(shí)間 (11.18±2.04)s優(yōu)于對(duì)照組患者療后淚膜破裂時(shí)間 (8.38±1.92)s，2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。2組的治療癥狀積分和有效率比較，試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

杞參膏聯(lián)合角膜吸氧療法對(duì)干眼患者的治療效果顯著，使患者免于干眼癥狀的痛苦，提高生活質(zhì)量，且安全可靠，值得臨床上大力推廣。