腹針治療退變性腰椎間盤突出癥的早中期臨床觀察※

高志祥 王 健 劉 紅

(1 新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院骨科，新疆 烏魯木齊 830002；2 烏魯木齊市中醫(yī)院老年病科，新疆 烏魯木齊 830002；3 新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院經(jīng)絡(luò)診療室，新疆 烏魯木齊 830002)

腰椎間盤突出癥是一種以椎間盤退變、纖維環(huán)破裂、髓核突出、神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)受到刺激或壓迫為表現(xiàn)的綜合癥。針對退變性腰椎間盤突出癥的治療目前仍面臨選擇上的挑戰(zhàn)，主要方案為手術(shù)治療和非手術(shù)治療，約80%～90%的患者可以通過非手術(shù)治療得到緩解甚至恢復(fù)，只有約10%的患者需要手術(shù)，但手術(shù)費用昂貴，短期能有效緩解腰腿痛，對長期隨訪的療效仍有爭議；而非手術(shù)治療包括臥床休息、藥物治療、牽引治療、推拿按摩治療、針刺治療［1-2］。該疾病屬于中醫(yī)學(xué)中的“腰痛病”范疇，辨證：“肝腎虧虛證：腰腿痛久留，反復(fù)發(fā)作，疲勞、不耐勞，活動加重，臥床休息減輕”；采用針灸治療腰椎間盤突出癥是基于補腎方法，通過促進神經(jīng)根炎癥和水腫的吸收，針刺關(guān)元可補腎氣，促進血液循環(huán)和絡(luò)脈，增強腰背部肌肉力量，故而緩解椎間盤突出引起的腰腿痛；針灸治療腰椎間盤突出癥療效確切、方法簡便、價格低廉，因此在保守治療退變性腰椎間盤突出癥中具有一定的優(yōu)勢［3-4］。少數(shù)研究報道腹針在治療腰腿痛的早期療效顯著［5-6］，但對中期及生存治療的研究報道很少；因此現(xiàn)將本院采用腹針治療退變性腰椎間盤突出癥患者早中期療效結(jié)果及生存質(zhì)量的改善報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)前瞻性隨機方法將在我院2016年1月—2017年7月住確診為退變性腰椎間盤突出癥的110例患者，通過行統(tǒng)計分析系統(tǒng)軟件(SPSS)獲取隨機數(shù)字表分為腹針組和常規(guī)體針組。腹針組52例，其男24例，女28例；平均年齡54.3歲；單純腰痛10例，腿痛15例，腰腿痛27例；隨訪12月，其中有3例復(fù)發(fā)行手術(shù)治療，2例失訪，最終納入47例。常規(guī)體針組58例，男27例，女31例；平均年齡53.1歲；單純腰痛17例，腿痛18例，腰腿痛23例；隨訪12月，其中有5例復(fù)發(fā)行手術(shù)治療，4例失訪，最終納入49例。2組共失訪6例，失訪率5.5%，納入資料有效。2組患者在治療前年齡、VAS評分、下腰痛JOA評分、ODI評分、SF-36總分間無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，一般資料具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)根據(jù)1994年《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［7］中退變性腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)中的中醫(yī)辨證分型“肝腎虧虛證”進行診斷納入；(2)依從性良好，住院治療期間按照標(biāo)準(zhǔn)接受腹針或體針治療；(3)無肝脾功能大者；(4)無馬尾神經(jīng)根癥狀患者；(5)隨訪治療完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)既往有外傷史或經(jīng)MRI檢查具有骨質(zhì)疏松性椎體骨折；(2)腰腿疼痛明顯嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量需要手術(shù)患者；(3)先天性脊柱畸形、骨腫瘤、腰背部肌筋膜炎、棘上及棘間韌帶炎；(4)凝血功能障礙；(5)合并嚴(yán)重肝腎功能障礙；(6)隨訪資料不完整、無法配合治療。

1.4 治療方法

1.4.1 腹針組 (1)主要穴位：水分、氣海、關(guān)元；(2)輔助穴位：A、腰痛者：以兩側(cè)外陵、四滿、氣穴位主，B、坐骨神經(jīng)痛者：患側(cè)以外陵、下風(fēng)濕點、下風(fēng)濕下點為主，而健側(cè)以氣旁為主；(3)操作：A、針灸方法：患者取仰臥，暴露于腹部，準(zhǔn)確量取穴位后避開毛孔、血管分三步即候氣、行氣、催氣進針，B、進針順序：從健側(cè)到患側(cè)、從上到下、先進針主要穴位后根據(jù)患者腰腿疼痛進針輔助穴位，進針后留置針灸30 min左右，治療過程為2周，1周6次。

1.4.2 體針組 (1)取委中、大腸俞、腰陽關(guān)、腎俞、脊中、阿是穴；(2)操作、進針順序及治療療程同腹針組。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)1994年提出的中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)分為：治愈、好轉(zhuǎn)、未愈。(1)治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70°以上，能恢復(fù)原工作；(2) 好轉(zhuǎn)：腰腿痛減輕，腰部活動功能改善；(3)未愈：癥狀、體征無改善。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 日本骨科學(xué)會神經(jīng)功能 JOA29分法 采用 JOA29分法對治療前后的神經(jīng)功能情況進行評估，該量表共29分包括 3個主觀癥狀(9分)、3個臨床體征 6(6分)、7個日常生活(14分)、膀胱功能(正常為 0分、異常為負(fù)分)，總分越低表明神經(jīng)功能情況越差，根據(jù)治療前后的總分計算改善率(Hirabayashi法)=［(隨訪時評分-術(shù)前評分)/(29-術(shù)前評分)］×100%，最終根據(jù)改善率的結(jié)果分為 3個等級即≥75%為優(yōu)，50%～75%為良好，25%～49%為中等，≤25%為差。

1.6.2 疼痛評分 采用中華醫(yī)學(xué)會天天學(xué)會監(jiān)制的視覺模擬疼疼痛評分(VAS)卡對治療前后及隨訪進行疼痛評分，兩端分別表示“無痛”(0分)和“最劇烈疼痛”(10分)，數(shù)字越大表示疼痛越明顯。

1.6.3 癥狀致日常生活能力障礙評估 采用Oswestry功能障礙指數(shù)量表(ODI)進行評估，該量表共包括疼痛強度、個人生活自理能力、步行等 10項內(nèi)容，每一項目具有6個備選答案，賦分0～5分，其中0分表示無任何功能障礙，5分表示具有明顯功能障礙，計算最高分為50分，得分越高表明患者功能障礙越嚴(yán)重。

1.6.4 生存質(zhì)量評估 采用SF-36普通適應(yīng)性量表，該量表涵蓋了健康相關(guān)生存質(zhì)量的生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能和精神健康共八個方面，每項滿分100分，得分越高，表示相應(yīng)的維度生存質(zhì)量越好。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料(VAS評分、ODI評分、SF-36評分)采用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，2組治療前后及2組間采用獨立樣本t檢驗進行統(tǒng)計學(xué)分析；計數(shù)資料(神經(jīng)功能改善率等級評定即優(yōu)、良、中、差)采用百分?jǐn)?shù)(%)表示，并采用卡方檢驗進行統(tǒng)計學(xué)分析，以P＜0.05，表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

前瞻性收集110例經(jīng)確診退變性腰椎間盤突出癥的患者隨機分為腹針組(52例)和常規(guī)體針組(58例)，所有參與者隨訪1年，隨訪過程中腹針組有3例復(fù)發(fā)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量需行手術(shù)治療，2例失訪，最終納入47例；常規(guī)體針組有 5例復(fù)發(fā)影響患者生活質(zhì)量需行手術(shù)治療，4例失訪，最終納入49例；2組最終納入96例，共失訪6例，失訪率5.5%。

2.1 神經(jīng)功能JOA29分法 2組患者的神經(jīng)功能JOA評分在治療前無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.078)，經(jīng)過 1個療程的治療后腹針組神經(jīng)功能JOA評分高于體針組、組間有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.002)，治療后 6月：腹針組神經(jīng)功能JOA評分仍高于體針組，2組間有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.012)，但治療后 12月：2組間 JOA評分無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.073)，見表1；神經(jīng)功能改善率即神經(jīng)功能療效評定；腹針組總起明顯優(yōu)于體針組，等級評定為優(yōu)占 59.5%，而常規(guī)體針組約占16.3%，見表2。

表1 腹針組和體針組神經(jīng)功能JOA評分比較 (，分)

表1 腹針組和體針組神經(jīng)功能JOA評分比較 (，分)

組別腹針組體針組P值例數(shù)52 58治療前 治療結(jié)束后11.66±0.84 24.21±0.93治療后6個月 治療后12個月22.55±1.10 20.04±0.72 11.94±0.69 23.53±1.19 21.86±1.53 19.59±1.55 0.078 0.002 0.012 0.073

表2 腹針組和體針組神經(jīng)功能改善率評定 [例(%)]

2.2 視覺模擬疼疼痛VAS評分 2組患者疼痛 VAS評分在治療前無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.104)，經(jīng)過治療結(jié)束后腹針組神經(jīng)功能VAS評分低于體針組、組間有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)；治療后 6月：腹針組VAS評分仍低于體針組，2組間有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.003)；治療后12月：2組間VAS評分無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.083)，見表3。

表3 腹針組和體針組視覺模擬疼疼痛VAS評分比較(，分)

表3 腹針組和體針組視覺模擬疼疼痛VAS評分比較(，分)

組別 例數(shù)腹針組 52體針組 58 P值治療前 治療結(jié)束后7.04±0.41 2.21±0.75治療后6個月 治療后12個月3.62±1.47 5.17±0.94 6.75±1.12 3.06±0.43 4.35±0.78 5.49±0.84 0.104 0.000 0.003 0.083

2.3 癥狀致日常生活能力障礙評估(ODI評分) 2組患者ODI評分在治療前無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.192)，經(jīng)過治療結(jié)束后腹針組神經(jīng)功能VAS評分低于體針組、組間有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)，治療后6月：腹針組VAS評分仍低于體針組，2組間有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.010)，但治療后12月：2組間VAS評分無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.705)，見表4。

表4 腹針組和體針組癥狀致日常生活能力障礙評估ODI評分比較(，分)

表4 腹針組和體針組癥狀致日常生活能力障礙評估ODI評分比較(，分)

組別腹針組體針組P值例數(shù)52 58治療前 治療結(jié)束后29.96±0.98 5.51±0.83治療后6個月 治療后12個月8.32±1.34 13.89±2.96 29.61±1.53 6.53±0.74 9.14±1.72 14.16±3.92 0.192 0.000 0.010 0.705

2.4 生存質(zhì)量評估(SF-36評分) 2組患者的生存質(zhì)量評估：生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能和精神健康均在治療前無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，經(jīng)過治療結(jié)束后腹針組在生存質(zhì)量評估中的八個維度均優(yōu)于體針組，2組間有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；治療后6月：2組患者患者在軀體疼痛方面無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，但腹針組在生理功能、生理職能、總體健康、活力、社會功能、情感職能和精神健康方面均優(yōu)于體針組，組間均有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)；治療后12月：腹針組在生理功能、總體健康、情感職能均優(yōu)于體針組，組間均有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)，但2組在生理職能、軀體疼痛、活力、社會功能、精神健康方面無統(tǒng)計學(xué)差異 (P＞0.05)，見表5。

表5 腹針組和體針組生存質(zhì)量評估SF-36評分比較 (，分)

表5 腹針組和體針組生存質(zhì)量評估SF-36評分比較 (，分)

組別 例數(shù)腹針組 52體針組 58 P值組別 例數(shù)腹針組 52體針組 58 P值組別 例數(shù)腹針組 52體針組 58 P值組別 例數(shù)腹針組 52體針組 58 P值生理功能治療前 治療結(jié)束后 治療后6個月 治療后12個月生理職能治療前 治療結(jié)束后 治療后6個月 治療后12個月33.72±1.01 77.10±0.56 76.94±2.07 74.36±3.25 23.68±1.18 76.72±0.90 76.96±1.63 72.57±3.49 33.92±0.58 74.86±0.50 74.53±0.84 72.04±4.33 23.94±1.21 74.65±0.75 73.47±1.79 71.04±4.53 0.000 0.004 0.295 0.000 0.000軀體疼痛 總體健康治療前 治療結(jié)束后 治療后6個月 治療后12個月 治療前 治療結(jié)束后 治療后6個月 治療后12個月22.79±1.65 69.25±3.67 75.11±1.88 75.79±3.78 46.83±14.20 74.59±2.57 72.61±1.01 69.80±0.40 22.71±1.67 72.59±2.42 74.78±1.67 76.06±4.43 45.39±3.93 72.31±4.38 70.02±4.35 67.89±3.09 0.830 0.000 0.062 0.425 0.086 0.002 0.000 0.000活力 社會功能治療前 治療結(jié)束后 治療后6個月 治療后12個月 治療前 治療結(jié)束后 治療后6個月 治療后12個月30.02±5.71 79.19±2.48 76.45±2.00 71.94±3.92 39.64±12.59 79.45±3.00 76.57±1.57 71.32±2.93 37.79±5.22 74.51±0.89 74.12±0.99 70.55±4.28 38.61±12.66 75.73±1.61 72.94±1.98 69.77±4.52 0.204 0.000 0.000 0.102 0.692 0.000 0.000 0.051情感職能 精神健康治療前 治療結(jié)束后 治療后6個月 治療后12個月 治療前 治療結(jié)束后 治療后6個月 治療后12個月29.2±10.42 74.81±5.18 73.78±2.29 72.08±6.18 49.47±5.12 74.59±2.29 70.06±4.22 67.06±3.86 28.79±9.96 72.53±2.45 72.04±2.68 69.12±6.62 49.14±5.42 73.00±4.24 67.69±5.96 66.37±4.86 0.818 0.007 0.001 0.026 0.763 0.025 0.028 0.440 0.163 0.0000.067

3 討論

腰椎間盤突出癥常引起腰腿痛，據(jù)統(tǒng)計約有80%的人在一生中會遭受腰腿痛據(jù)統(tǒng)計在美國45歲以下人群中，下腰腿痛是引起殘疾最常見的原因，僅次于上呼吸道感染的就診率；約90%患者在沒有醫(yī)療干預(yù)的情況下可在2～3月后恢復(fù)，但是約有70%～90%患者反復(fù)復(fù)發(fā)；而在而在北京大學(xué)第三醫(yī)院［8］對198例人群中進行篩查發(fā)現(xiàn)約有59%的人群出現(xiàn)腰腿痛，在這部分腰腿痛患者中約有5%患者出現(xiàn)嚴(yán)重的日常生活功能受限，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。每年治療腰腿痛的費用約560億美元，該類患者誤工引起的經(jīng)濟損傷將會超過900億美元，因此腰腿痛已經(jīng)成為致殘和誤工的主要原因之一［9-11］；因此迅速緩解疼痛、麻木等神經(jīng)壓迫癥狀是患者亟待解決的問題。

目前在西醫(yī)方面關(guān)于腰腿痛產(chǎn)生的機制仍存在許多爭議，多個臨床研究表明退變性腰椎間盤突出癥引起腰腿痛中神經(jīng)根炎癥、機械性壓迫、Hofmann韌帶受牽拉等發(fā)揮重要作用［12-13］；而在中醫(yī)理論中血瘀證、肝腎虧虛證是腰痛的常見證型之一，主要病理機制是腎氣不足，以致督脈失養(yǎng)而引起腰腿痛，同時瘀血堆積不僅是腰痛的病因，也是腰痛的重要證型，故辨證施治在緩解癥狀方面具有獨特的優(yōu)勢［14］。相關(guān)研究表明，通過針灸不僅能誘導(dǎo)患者體內(nèi)內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì)參與鎮(zhèn)痛，改善受損神經(jīng)根周圍的微循環(huán)、促進炎性滲出物的吸收、抑制炎癥反應(yīng)，增加局部血管通透性，減輕炎癥和水腫，從而緩解慢性腰痛的局部炎癥反應(yīng)，而且針刺信息刺激中樞神經(jīng)遞質(zhì)如5-羥色胺、乙酰膽堿等的釋放，然后與相應(yīng)的受體特異性結(jié)合，從而促進痛閾并起鎮(zhèn)痛作用；同時2012年薄智云［15］提出了腹針療法，該療法是以腹部神闕為中心的全身氣血運行有關(guān)的高級調(diào)節(jié)系統(tǒng)，通過腹針針刺相應(yīng)穴位可補腎氣，促進血液循環(huán)和絡(luò)脈，減輕神經(jīng)根炎癥和水腫，故而緩解椎間盤突出引起的腰腿痛，根據(jù)表2研究發(fā)現(xiàn)腹針和常規(guī)體針組2組在治療前后均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，腹針組在治療1個療程后及治療后6月均能有效緩解患者腰腿痛且VAS評分低于常規(guī)體針組，有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000、0.003)，但在治療后12月隨訪中發(fā)現(xiàn)患者的疼痛VAS評分均逐漸升高，且2組間無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.073)；腹針組刺激腹部穴位即水分穴能促進腰椎間盤及神經(jīng)根周圍水分的吸收、同時氣海穴能固本培元，增補腎之氣、疏理經(jīng)氣，最終達(dá)到消腫止痛、改善神經(jīng)功能癥狀，根據(jù)表1～2表明經(jīng)腹針組治療后患者的神經(jīng)功能恢復(fù)明顯，在治療后及6月的隨訪中JOA評分均高于體針組有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.002、0.012)且在早期神經(jīng)功能改善率方面總體優(yōu)于體針組，JOA評定為優(yōu)的約占59.5%，而常規(guī)體針組只占16.3%，因此腹針治療能有效緩解椎間盤突出引起的神經(jīng)功能障礙。通過對患者腰腿疼痛癥狀致日常生活能力障礙評估以及生存質(zhì)量評估(表4～5)發(fā)現(xiàn)患者腹針治療后患者日常生活能力和生存質(zhì)量在治療1個療程和隨訪的6月中均明顯提高，相比常規(guī)體針組治療2組間有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，但在治療后12月隨訪中發(fā)現(xiàn)2組間的生存質(zhì)量較治療后6月有所下降，但相比治療前仍有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。2組患者在治療后1年內(nèi)不管在腰腿疼痛方面的改善、神經(jīng)功能的改善還是生存質(zhì)量方面的改善相比治療后及治療后6月的隨訪均有所下降，筆者考慮主要與該病的復(fù)發(fā)率有一定的關(guān)系，相關(guān)研究報道腰椎間盤突出癥引起的腰腿痛經(jīng)保守治療的復(fù)發(fā)率約占70%～90%［16］，因此在治療的同時可適當(dāng)增加針灸診療的療程。

綜上所述，腹針在治療退變性腰椎間盤突出癥引起的腰腿痛方面具有一定療效，在治療的早期中不僅能緩解患者疼痛而且能有效的改善患者生存質(zhì)量，為中醫(yī)治療腰腿痛方面提供一定的臨床依據(jù)。