椎間孔鏡下髓核摘除術治療巨大型腰椎間盤突出癥的臨床效果▲

楊春鵬 黎永生 秦忠軍 譚 斌 劉 剛

(廣西壯族自治區(qū)腦科醫(yī)院骨科，柳州市 545005，電子郵箱：grebid011@163.com)

腰椎間盤突出癥是臨床常見的退行性腰椎病變，以腰腿痛為主要癥狀，嚴重影響患者的日常生活及工作[1]。巨大型腰椎間盤突出癥是腰椎間盤突出癥的常見類型之一，占14.2%[2]，影像表現為腰椎間盤突出超過上下椎體后上下緣，向后突出超過椎管矢狀徑50%以上[3]。既往臨床上多采用保守治療腰椎間盤突出癥。近年來，隨著微創(chuàng)外科技術的不斷發(fā)展，椎間孔鏡下手術治療腰椎間盤突出癥逐漸得到廣泛應用。該術式具有創(chuàng)傷小、操作方便、術后并發(fā)癥少、利于患者術后康復等優(yōu)點[4]，但有關其治療巨大型腰椎間盤突出的臨床效果及對腰椎穩(wěn)定性影響的研究報道較少。我院2016年9月至2018年3月應用椎間孔鏡治療巨大型腰椎間盤突出癥，取得較好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院收治的80例巨大型腰椎間盤突出癥患者為觀察對象。納入標準：(1)符合巨大型腰椎間盤突出癥的診斷標準[5]，并經影像學檢查證實；(2)患者具有不同程度的腰痛、下肢麻木、脊柱側彎、肌力減退、下肢放射痛、性功能異常、大小便障礙、間歇性跛行、下肢感覺障礙、會陰區(qū)感覺障礙等表現。排除標準：(1)既往內窺鏡下行融合術的患者；(2)復發(fā)性腰椎間盤突出癥患者；(3)腰椎滑脫患者；(4)合并脊柱不穩(wěn)患者。采用隨機數表法將患者分為對照組與觀察組，每組40例。對照組中，男22例，女18例，年齡32～70(48.52±5.75)歲；病灶類型：游離型6例，膨出型13例，突出型21例；病灶部位：L4～L519例，L5～S121例；入院時疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)評分為(7.65±1.33)分。觀察組中，男23例，女17例，年齡33～70(48.67±5.68)歲；病灶類型：游離型6例，膨出型12例，突出型22例；病灶部位：L4～L518例，L5～S122例；入院時VAS評分為(7.68±1.35)分。兩組性別、年齡、突出類型、病灶部位、疼痛程度比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組：采用椎間孔鏡下髓核摘除術治療?；颊呷「┡P位，應用U型軟墊使腹部懸空。根據腰椎前后位X線透視情況，使用克氏針對目標椎間隙水平線、髂嵴最高點水平線、棘突中線等進行標記，并根據腰椎側位X線透視，確認通過橫突安全線。常規(guī)消毒鋪巾后，使用1%利卡多因進行局部麻醉，麻醉生效后，在X線監(jiān)視下使用18 G穿刺針進行穿刺，以達到術前確定的目標靶點，然后將針芯抽出，置入導絲，將穿刺針緩慢拔出。在穿刺點做0.75 cm長的切口。沿著導絲依次置入1級、2級擴張棒，X線透視下觀察位置滿意后置入工作套管、3級擴張棒，然后將1級、2級擴張棒抽出，再次行X線透視確定位置滿意，連接椎間孔內窺鏡，根據患者具體情況，使用18 G長針對椎間盤外層纖維環(huán)、關節(jié)突等位置進行選擇性局部輔助麻醉，然后置入1級、2級擴張棒。行腰椎正位X線透視觀察，確認1級擴張棒指向靶點，將導絲抽出，使用骨錘將1級擴張棒置入靶點。最后置入工作管道至靶點，取出擴張棒，置入椎間孔內窺鏡后持續(xù)沖洗，以顯露組織結構。沿黃韌帶方向用神經根探子化開，進入硬膜外間隙，用薄頭直角椎板咬骨鉗咬除黃韌帶，顯露硬膜囊、神經根，檢查其壓迫位置。鏡下用磨鉆適當擴大神經根管，了解神經走向及壓迫情況，用髓核鉗取出巨大髓核。采用射頻刀或用吸收性明膠海綿止血。

1.2.2 對照組：采用小切口椎板開窗髓核切除術治療。采用全身麻醉，患者取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾。以C型臂X線機定位病變部位。做長5 cm的正中切口，切開腰背筋膜，沿椎棘突剝離椎間板間隙及下緣骶骨棘突肌，拉開切口建立手術操作通道。顯露小關節(jié)突及病灶間隙上下椎板，由椎板間隙起始處，用咬骨鉗咬除關節(jié)突內側及上下椎板緣1/3部分，形成圓形骨窗，充分游離黃韌帶，暴露硬脊膜及神經根，明確突出椎間盤病變，徹底摘除髓核，關閉切口，常規(guī)放置引流。

1.2.3 術后處理：觀察組患者術后第1天可在腰圍保護下下床行走，但建議患者多臥床休息。對照組患者術后第1天行直腿抬高鍛煉，術后第3天行腰背肌功能鍛煉，術后第5～7天戴腰圍適當下地活動，術后1個月恢復日常生活，并堅持腰背肌功能鍛煉。

1.3 觀察指標 (1)術后1個月進行療效評估[6]：① 優(yōu)：感覺、運動功能恢復正常，腰腿疼痛等癥狀消失，可正常工作、生活；② 良：感覺、運動功能及臨床癥狀顯著改善，VAS評分下降75%以上，可適量運動；③ 可：感覺、運動功能、臨床癥狀有所改善，VAS評分下降45%～75%，但生活尚無法自理；④ 差：感覺、運動功能、臨床癥狀未見明顯改善，VAS評分下降小于45%。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數/總例數×100%。(2)比較兩組手術時間、術中出血量、術后臥床時間。(3)影像學評估：① 分別于術前及術后拍攝標準腰椎側位片及動力位片，測量術前及術后相鄰椎體間夾角(α)及相鄰椎體后緣之間的位移(b)，見圖1。② 采用標準Seze氏法[7]，在腰椎側位片上，自T12椎體后下角至S1后上角做一連線，腰椎各椎體后緣的弧形連線與該連線形成一弓形，弓頂點正常在T3椎體后緣中點，弓頂點與弦垂直線的距離即為腰曲值。

圖1 相鄰椎體間夾角(α)及相鄰椎體后緣之間位移(b)的測量

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SAS 9.3統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗；計數資料以例數(百分比)表示，等級資料的比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組療效比較 術后1個月，觀察組療效優(yōu)良率為87.5%(35/40)，對照組優(yōu)良率為62.5%(25/40)，觀察組療效優(yōu)于對照組(U=2.416，P=0.016)。見表1。

表1 兩組治療效果比較[n(%)]

2.2 兩組手術情況比較 兩組手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組術中出血量少于對照組，術后臥床時間短于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術情況比較(x±s)

2.3 兩組治療前后病變椎間盤相鄰椎體間夾角、腰曲值比較 治療前，兩組腰曲值、相鄰椎體間夾角比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組腰曲值、相鄰椎體間夾角均大于治療前，并且觀察組腰曲值、相鄰椎體間夾角均大于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后病變椎間盤相鄰椎體間夾角、腰椎曲度比較(x±s)

2.4 兩組治療前后突出物大小及椎間隙高度變化比較 治療前，兩組突出物體積、椎間隙高度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組突出物體積均小于治療前，椎間隙高度均高于治療前，并且觀察組突出物體積小于對照組，椎間隙高度高于對照組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后突出物大小及椎間隙高度比較(x±s)

3 討 論

腰椎間盤突出癥多由外傷、退行性變等原因引起，導致椎間盤成纖維環(huán)斷裂或后凸，髓核突出，壓迫周圍脊神經或馬尾[8-9]。巨大腰椎間盤突出者腰椎間盤突出超過上下椎體后上下緣，向后突出超過椎管矢狀徑50%以上[10]，導致患者出現持續(xù)腰痛、下肢麻木、放射性疼痛等癥狀，嚴重影響患者的日常生活及工作。有研究顯示，治療腰椎間盤突出癥的關鍵是對神經根徹底減壓，同時盡量保留椎間盤原有功能，降低椎間盤退行性變發(fā)生率，常用的術式是小切口椎板開窗髓核切除術，但該術式手術切口大，術中出血量多，造成的創(chuàng)傷較大，不利于患者術后康復[11-13]。

近年來，隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，腰椎間盤突出癥的手術治療也逐漸趨于微創(chuàng)化。椎間孔鏡下手術具有以下優(yōu)點：(1)術中出血量少[14]。術中可應用對比劑，清晰定位需切除的部位及組織，從而降低操作風險，減少術中出血量。(2)創(chuàng)傷小[15]。該術式于椎間孔鏡下操作，可避免對血管、神經根、硬脊膜的損傷，同時術中用雙極低溫射頻止血可減少神經根附近炎癥反應的發(fā)生，緩解術后疼痛，維持纖維環(huán)的完整性，利于術后切口愈合。(3)術后脊椎穩(wěn)定性好[16]。在椎間孔下方三角置入手術器械，不破壞骨性結構，可減少對正常組織的損傷，保留脊柱穩(wěn)定性，促進術后腰椎功能恢復。本研究比較了椎間孔鏡下髓核摘除術與小切口髓核摘除術治療巨大型腰椎間盤突出癥的臨床效果，結果顯示，觀察組治療后優(yōu)良率為87.50%，療效優(yōu)于對照組(P<0.05)，提示采用椎間孔鏡下髓核摘除術可提高治療效果，這與Liu等[17]的研究結論相似。本研究結果還顯示觀察組術中出血量少于對照組，術后臥床時間短于對照組(P<0.05)，說明觀察組的手術方案創(chuàng)傷更小，這利于患者術后恢復。

有文獻報告，有90%的腰椎間盤突出位于L4～L5、L5～S1段，CT掃描可見凸出椎間盤邊緣的局限性軟組織影，形態(tài)、邊緣不規(guī)則[18]。手術治療后，可出現下腰椎失穩(wěn)及醫(yī)源性腰椎管狹窄、腰椎生理曲度改變等并發(fā)癥[19]。腰椎生理曲度改變是腰椎退行性變引起的腰椎力學結構失衡的結果，可導致腰椎間盤突出癥的發(fā)生[20]。腰椎間盤突出患者的后腰椎力學結構紊亂，腰椎生理曲度減少，甚至出現后凸或側彎。治療不當可因力學平衡紊亂導致脊椎內外支架的骨骼、肌肉、關節(jié)等組織變化，加重突出間盤壓力。本研究結果顯示，治療后，觀察組突出物體積小于對照組，椎間隙高度高于對照組(P<0.05)。提示椎間孔鏡下髓核摘除術可更有效改善腰椎生理曲度，加強脊椎穩(wěn)定性，減小椎間盤壓力，維持結構力學平衡，從而有效治療腰椎間盤突出。

綜上所述，采用椎間孔鏡下髓核摘除術治療巨大型腰椎間盤突出的臨床效果好，可有效改善腰椎生理曲度，腰椎穩(wěn)定性良好，值得臨床推廣應用。