不同全子宮切除術式對子宮肌瘤患者術后尿動力學的影響▲

白 華 熊春秋 黃 寧 黃飛鳳 馬 剛 張明銘

(廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院婦一科，南寧市 530003，電子郵箱：xiongchunqiu88@aliyun.com)

近年來，我國子宮腫瘤發(fā)病率呈逐年上升趨勢，導致全子宮切除術比率也明顯上升。目前，全子宮切除手術包括傳統的經腹全子宮切除術、經腹筋膜內全子宮切除術、經陰道全子宮切除術。關于不同術式對患者術后尿動力學的影響尚未形成統一意見。本文比較不同全子宮切除術式對子宮肌瘤患者術后尿動力學的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2012年6月至2016年5月間收治的擬接受全子宮切除術的180例子宮肌瘤患者為研究對象。納入標準：年齡小于60歲；患者均無生育要求；術中未切除卵巢；術后病理檢查結果證實為子宮肌瘤。排除標準：子宮惡性病變；伴有傳染病活動期或嚴重全身性疾病；合并血液系統疾病者；術前有排尿異常病史；有手術禁忌證者；既往曾接受過盆底功能鍛煉、盆底康復治療。采用隨機數字表法將180例患者分為A、B、C組，每組60例。A組年齡38～60(46.23±6.81)歲，漿膜下肌瘤13例、肌壁間肌瘤39、黏膜下肌瘤8例。B組年齡35～59(46.62±7.11)歲，漿膜下肌瘤10例、肌壁間肌瘤41、黏膜下肌瘤9例；C組年齡39～60(47.25±6.42)歲，漿膜下肌瘤13例、肌壁間肌瘤39、黏膜下肌瘤8例。3組患者年齡、疾病類型、肌瘤大小比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 A組 ：按傳統方法行經腹全子宮全切術。全身麻醉后，取下腹正中切口，逐層剝離肌肉及皮下組織，然后采用止血鉗夾斷韌帶，并將子宮膀胱腹膜反折切開，游離子宮后切除，術畢縫合斷端及腹膜。

1.2.2 B組：接受經腹筋膜內全子宮切除術。全身麻醉后，取下腹正中切口，切開皮下組織與筋膜,分離肌束,切斷圓韌帶,沿著子宮兩側打開闊韌帶前、后葉與膀胱腹膜反折,分離膀胱筋膜與子宮頸筋膜間的疏松組織,推開膀胱腹膜返折,顯露部分宮頸及子宮動靜脈,縫扎子宮動脈上行支。在子宮血管峽部結扎部位稍高處,緊貼子宮側壁,做環(huán)形切口,切開宮頸鞘,深約3～5 mm,用鉗夾分離宮頸筋膜至宮頸外口鱗狀上皮交界區(qū),與內口筋膜緣結合,環(huán)形切除子宮，術畢縫合斷端及腹膜。常規(guī)留置導尿管，術后抗感染治療。

1.2.3 C組：接受經陰道全子宮切除術。采用硬膜外麻醉后，患者取膀胱截石位，導尿管排盡患者尿液，在子宮頸陰道交接黏膜處注射稀釋后的腎上腺素生理鹽水 20 mL，環(huán)切穹窿黏膜至宮頸筋膜，充分分離膀胱宮頸間隙和陰道直腸間隙，對子宮主韌帶以及骶韌帶、子宮動靜脈、附件以及圓韌帶等進行鉗夾、切斷以及縫扎操作，將子宮從陰道取出。取出子宮后，使用微喬線縫合陰道斷端，將油砂卷置入陰道進行壓迫，術后 24 h取出。常規(guī)留置導尿管，術后抗感染治療。

1.3 觀察指標 分別于術前及術后3個月，采用盆底功能診治儀(法國PHENIX USB 4型及USB 8型)測定患者尿流動力學指標，包括最大尿流率、平均尿流率。觀察術后3個月、6個月時有無壓力性尿失禁：向患者膀胱內注入適量生理鹽水，2 min后囑患者做咳嗽、噴嚏、大笑等動作，腹壓增加時觀察是否存在漏尿。如出現漏尿則為壓力性尿失禁。

1.4 統計學分析 應用SPSS 21.0統計學軟件對數據進行分析。計量資料以(x±s)表示，多組間比較采用單因素方差分析。計數資料以例數或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或確切概率法。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 3組患者壓力性尿失禁發(fā)生率比較 術后3個月，3組患者壓力性尿失禁發(fā)生率差異有統計學意義(P<0.05)，其中B組患者的壓力性尿失禁發(fā)生率低于C組(P<0.05)；其他組間發(fā)生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。術后6個月時，3組患者壓力性尿失禁發(fā)生率比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 3組患者術后壓力性尿失禁發(fā)生率比較[n(%)]

注：與B組比較，*P<0.05。

2.2 3組患者平均尿流率、最大尿流率比較 術前，3組患者的平均尿流率、最大尿流率比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)；術后3個月，3組患者的平均尿流率、最大尿流率差異有統計學意義(P<0.05)，其中B組平均尿流率、最大尿流率均大于A組、C組(P<0.05)；A組與C組的平均尿流率、最大尿流率比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表2。

表2 3組患者手術前后平均尿流率、最大尿流率比較(x±s)

注：與B組比較，#P<0.05。

3 討 論

子宮肌瘤是育齡婦女生殖器官最常見的一種良性腫瘤，其發(fā)病率為25%～30%[1-2]。臨床觀察發(fā)現，全子宮切除術后部分患者會并發(fā)盆底功能障礙，嚴重影響患者的生存質量[3]。女性盆底是一個整體，每一部分的肌肉、韌帶、神經和器官各具功能，而各器官之間又相互關聯，互為一體[4-5]。全子宮切除手術改變了盆底整體結構和生理狀態(tài)，并且手術會損傷局部結締組織筋膜、肌肉、韌帶、血管等，導致供血、營養(yǎng)障礙從而影響盆底功能，引發(fā)盆底功能障礙[6]。尿動力學檢查是通過流體力學原理，對尿路各部位的阻力及尿液流速進行測定，進而了解膀胱功能及尿路梗阻情況，被認為是盆底器官脫垂和尿失禁最有效的輔助檢查手段之一[7-8]。

全子宮切除后引起尿流動力學改變主要有以下幾方面的原因：(1)手術損傷盆底神經叢，導致神經性膀胱麻痹，從而引起膀胱麻痹尿潴留[9]。(2)手術切除了子宮、部分陰道和大部分的宮旁組織，使膀胱失去支撐而后屈，并向骶骨窩過度伸張，膀胱活動度增大，尿液積聚于膀胱不易排出，致使排尿動力增大[10]。本研究觀察了不同術式行全子宮切除對患者尿動力學的影響，結果發(fā)現，術后3個月，B組患者的壓力性尿失禁發(fā)生率低于C組(P<0.05)；術后6個月時，3組患者的壓力性尿失禁發(fā)生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后3個月，B組患者的平均尿流率、最大尿流率均大于A組、C組(P<0.05)；A組與C組的平均尿流率、最大尿流率差異均無統計學意義(均P>0.05)。這說明經腹筋膜內全子宮切除術較其他兩種術式對患者術后尿失禁發(fā)生率及尿動力學的影響更小[11]。其原因可能是：(1)經腹筋膜內全子宮切除術是一種新型的醫(yī)學微創(chuàng)技術，整個手術過程基本都是在筋膜內操作，同時保留了子宮動脈的上行支和其周圍漿膜層肌、平滑肌，并且在術后形成新的“宮頸”和“小子宮”[12]，防止相關器官解剖位置移位。(2)和傳統的經腹子宮切除術及經陰道子宮切除術相比，筋膜內子宮切除術既可以切除子宮病變，減少殘端癌發(fā)生的風險，又能最大限度地保留子宮的主韌帶、骶韌帶和部分宮頸組織，避免盆底臟器解剖位置的改變，保持卵巢血供，從而保留盆底、陰道的完整性，防止陰道及盆底臟器脫垂[13]。(3)該術式操作簡單,創(chuàng)傷小，手術時間短，可減少對周圍臟器損傷，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率,術后形成的假宮頸、假子宮還可提高患者的性生活質量[14-15]。

綜上所述，采用經腹筋膜內全子宮切除術對患者術后尿流動力學的影響較小。對子宮肌瘤患者行全子宮切除時，應該根據患者病情制定相應的手術方式，并充分考慮預后，保證患者術后盆底功能及生活質量。