新護士規(guī)范化培訓現(xiàn)狀及展望*

李莉，王思瑤，焦靜，吳欣娟

（1 北京協(xié)和醫(yī)院護理部,北京,l00730；2 南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院入院管理中心,廣東廣州，510280）

近年來，我國護理隊伍逐步壯大，截至2017年年底，我國注冊護士總數(shù)超過380 萬人，到2020年將達到445 萬［1］，護士已成為健康中國建設(shè)的主力軍。同時，這一數(shù)字預示著將有大批新畢業(yè)的護士步入衛(wèi)生服務戰(zhàn)線。隨著人們健康需求的不斷增長，護理服務已從醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)延伸至社區(qū)、家庭，護士在慢病管理、康復護理、健康教育、安寧療護等方面發(fā)揮了重要作用，這也對護士能力素質(zhì)提出了更高要求。新護士在角色轉(zhuǎn)變過程中，存在基礎(chǔ)知識不扎實、專業(yè)技能不熟練和應急反應能力缺乏等問題［2-3］，直接影響著臨床護理質(zhì)量與患者安全。新護士規(guī)范化培訓不僅有利于幫助新護士順利完成角色轉(zhuǎn)變，對于保障患者安全、提高護理質(zhì)量更是有著重要意義。本文對國內(nèi)外新護士規(guī)范化培訓的研究現(xiàn)狀進行綜述，以期為推動我國新護士規(guī)范化培訓的發(fā)展提供可借鑒的思路。

1 新護士規(guī)范化培訓時間和階段劃分

國內(nèi)外新護士規(guī)范化培訓時間的長短和階段劃分尚無統(tǒng)一標準。美國的新護士培訓項目大多為12 個月［4-5］。美國國家護理委員會（National Council of State Boards of Nursing，NCSBN）提出的新護士角色轉(zhuǎn)變過渡模型，將12 個月的培訓分為導師帶教階段（0～6 個月）和機構(gòu)制度支持階段（6～12 個月）［6］。美國護理學院協(xié)會（American Association of Colleges of Nursing，AACN）和大學健康系統(tǒng)聯(lián)盟（University HealthSystem Consortium，UNC）2002年共同建立了一項為期1年的新護士培訓項目［7］，該項目是通過教學醫(yī)院和護理學院合作實施，分為兩個階段:前6 個月內(nèi)容包括醫(yī)院輪轉(zhuǎn)、臨床導師指導、臨床專業(yè)訓練等；后6 個月內(nèi)容包括每月1 次由培訓指導者主持的研討會。英國應用較廣泛的新護士培訓項目是“起航計劃”（Flying Start NHS），該計劃以英國對新護士知識和技能的要求為框架，制訂了為期1年的培訓目標和內(nèi)容［8］。

國內(nèi)新護士規(guī)范化培訓時間為1～3年，一般分為崗前培訓和崗位培訓兩個階段。其中，崗前培訓時間大多為1～4 周［9-12］，崗位培訓是1～3年［12-15］。2016年國家衛(wèi)生和計劃生育委員會辦公廳印發(fā)了《新入職護士培訓大綱（試行）》［16］，規(guī)定新護士規(guī)范化培訓應包括2 周～1 個月的基本理論知識及常見臨床護理操作技術(shù)培訓和24 個月的?？戚嗈D(zhuǎn)培訓。北京市屬醫(yī)院開展的新護士規(guī)范化培訓工作，是按照學歷層次將輪轉(zhuǎn)培訓劃分成兩階段:第1 階段為基礎(chǔ)通科階段，中專、大專學歷護士輪轉(zhuǎn)2年，本科及以上學歷護士輪轉(zhuǎn)1年；第2 階段為選定專業(yè)方向后的深化通科培訓階段，所有新護士均輪轉(zhuǎn)1年［17］。重慶市20所護士規(guī)范化培訓基地也是按照學歷劃分輪轉(zhuǎn)時間，要求本科學歷護士輪轉(zhuǎn)內(nèi)、外科、重癥監(jiān)護室（或急診科或手術(shù)室）及機動科室共4 個科室，輪轉(zhuǎn)時間為1年；大專學歷護士輪轉(zhuǎn)8 個科室，時間為2年［18］。

從以上的研究可以看出，國外通常對入職1年內(nèi)的新護士開展基于循證的、有組織的系統(tǒng)培訓，為新護士提供全面綜合的入職準備，幫助他們完成角色轉(zhuǎn)換。分階梯培訓有利于將培訓總體目標劃分為具體的階段目標，便于達成和考核，國外分階段、以能力提升為目標的新護士規(guī)培項目對我國開展同質(zhì)化規(guī)培有較大借鑒意義。

2 新護士規(guī)范化培訓的內(nèi)容與方法

2.1 培訓內(nèi)容

2.1.1 崗前培訓 崗前培訓作為新護士規(guī)范化培訓的第一階段，是新護士熟悉工作環(huán)境，為臨床護理工作奠定基礎(chǔ)的重要時期。美國崗前培訓的內(nèi)容一般包括3 方面內(nèi)容:①國家、州立衛(wèi)生部門或認證機構(gòu)要求的內(nèi)容，包括醫(yī)療電子交換法案（Health Insurance Portability and Accountability，HIPAA）、危機預防項目、基礎(chǔ)生命支持等。其中，部分課程是證書管理的項目［19］。②醫(yī)院簡介、文化理念和相關(guān)制度等［20］；③臨床護理通用內(nèi)容，如疼痛管理、質(zhì)量與安全、護理評估等［21］。我國崗前培訓的內(nèi)容一般可分為醫(yī)院和護理部兩個方面，其中，醫(yī)院方面內(nèi)容包括院史和醫(yī)院文化、服務理念、發(fā)展規(guī)劃和規(guī)章制度［22-23］；護理部方面內(nèi)容大多包括職業(yè)素養(yǎng)、溝通技巧、基礎(chǔ)護理操作和急救護理操作等［10，22-23］。陳藝等［24］采用模塊化、階段化、分級管理的培訓模式，基于崗位勝任力對新護士的理論知識、技能操作、職業(yè)道德與人文素養(yǎng)等方面進行崗前培訓，取得良好效果。徐園等［9］以核心能力為框架設(shè)計了新護士崗前培訓課程，內(nèi)容涵蓋職業(yè)素質(zhì)教育、法律倫理、護理制度、院內(nèi)感染控制與職業(yè)防護和人際溝通5 個維度，結(jié)果顯示，培訓后新護士核心能力明顯提高?？傊?，崗前培訓的主要目的是幫助新護士掌握完成工作所必需的知識和技能，熟悉工作的流程和制度，培養(yǎng)團隊協(xié)作精神，建立歸屬感。崗前培訓是新護士在新的崗位上發(fā)展職業(yè)生涯的起點，護理管理者應明確培訓目的，制訂詳細的計劃和系統(tǒng)設(shè)置培訓內(nèi)容。

2.1.2 崗位培訓 崗位培訓是新護士職業(yè)勝任力培養(yǎng)的重要階段，多采用專業(yè)課程學習結(jié)合臨床實踐的方式來提升新護士核心能力。2007年，美國國家護理委員會發(fā)展了一種針對第1年新護士的入職準備的培訓模式，該模式融入了質(zhì)量與安全培訓的內(nèi)容，包括以患者為中心的護理（強調(diào)專業(yè)知識和圍繞患者及家屬需要安排護理工作的優(yōu)先順序）、溝通和團隊合作（角色社會化，包括不同專業(yè)間的關(guān)系）、循證護理實踐（將實踐建立在證據(jù)的基礎(chǔ)上）、質(zhì)量改進及護理信息能力（有效使用信息技術(shù)支持臨床實踐）5 個模塊，將安全、臨床推理、反饋和反思貫穿于整個培訓教學中。美國的崗位培訓趨向?qū)？苹?，新護士大多在固定的一個?？七M行學習和臨床實 踐。CEFARATTI 等［25］通過對兒科新護士進行專業(yè)知識、操作和能力的培訓，促進其向兒科放射?？谱o士發(fā)展，具體的培訓內(nèi)容包括放射線技術(shù)相關(guān)知識、兒科氣道管理和監(jiān)測、患者或家屬宣教、病情評估等，項目的3 個階段（團隊建設(shè)、技能模塊和職業(yè)發(fā)展）均取得正向結(jié)果。BORTOLOTTO［26］將課程和?？茖嵺`相結(jié)合對重癥學科新護士開展培訓，開設(shè)重癥專科知識的在線課程，并要求新護士在ICU 進行23 周的臨床實踐，實踐期間以導師帶教為主，結(jié)合情景模擬、個案分析等多種方法培養(yǎng)新護士專科知識、操作、溝通能力、決策能力和臨床思維等，結(jié)果顯示，針對重癥監(jiān)護臨床定向的教學方法有助于新護士建立信心，提高其批判性思維能力。

我國的新護士崗位培訓多以課程與輪轉(zhuǎn)相結(jié)合的形式。①專業(yè)課程:北京市醫(yī)院管理局于2013年開展的規(guī)范化培訓是以癥狀護理為切入點，選擇常見的20 個癥狀，通過概述、護理評估、護理措施、病例分析4 部分，總結(jié)概括護士必須掌握的理論、知識和技能，同時結(jié)合心理護理、健康宣教、溝通等人文關(guān)懷知識［17］。重慶市衛(wèi)生和計劃生育委員會的20所規(guī)范化培訓基地通過開設(shè)理論課程，講解各?？瞥Ｒ娂膊〉牟∏橛^察、護理要點、安全管理知識和患者健康教育等內(nèi)容［18］對新護士進行培訓，經(jīng)過規(guī)范化培訓的護士在臨床護理能力和綜合素質(zhì)總體上好于未經(jīng)過規(guī)范化培訓的護士。②崗位輪轉(zhuǎn):《新入職護士培訓大綱（試行）》［16］中明確要求新護士在內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)、急診科（或重癥監(jiān)護病房）、婦產(chǎn)科（或兒科/手術(shù)室/腫瘤科）各輪轉(zhuǎn)6 個月，并掌握各?？频膶I(yè)知識、技術(shù)和健康教育?；凇缎氯肼氉o士培訓大綱（試行）》要求，北京市屬醫(yī)院要求新護士兩年內(nèi)輪轉(zhuǎn)科室大于4 個，通過完成患者管理、病例書寫、癥狀評估及分析等，提高新護士整體護理的意識和能力。徐曉平等［22］制訂了以護士勝任力為導向的崗位培訓方案，要求新護士輪轉(zhuǎn)24 個月，輪轉(zhuǎn)期間采用一對一帶教的形式，培訓新護士常見疾病的護理常規(guī)和?？撇僮?，形式大多以先輪轉(zhuǎn)后定科為主，個別采用先定科后輪轉(zhuǎn)的形式，結(jié)果顯示，此種方式能夠提升新護士的歸屬感，同時所屬科室護士長可追蹤其輪轉(zhuǎn)培訓情況，針對性的調(diào)整培訓方式和內(nèi)容，促使培訓取得較好的效果。

有計劃的、系統(tǒng)性的新護士輪轉(zhuǎn)培訓可以幫助新護士在實踐中提升崗位勝任力，護理管理者應根據(jù)新護士意愿和特點、醫(yī)院護理人才梯隊建設(shè)的規(guī)劃，統(tǒng)籌確定培養(yǎng)方案。近年來，有學者［27-28］將組織社會化理論、角色轉(zhuǎn)變沖擊理論應用于新護士培訓中在課程設(shè)置和內(nèi)容安排上，有效幫助新護士適應新環(huán)境，完成角色轉(zhuǎn)變。但如何加強理論框架的支撐仍是需要探索的問題。

2.2 培訓方法

2.2.1 情景模擬教學 研究表明［29］，培訓中應用情景模擬可以提升新護士多方面能力。相關(guān)學者［30］通過比較情景模擬法和同伴學習法，發(fā)現(xiàn)基于情景模擬的培訓更有助于提高新護士的臨床判斷力和交接班能力。相關(guān)學者［31］模擬了“用藥錯誤，冠狀動脈造影診斷試驗，低血糖和術(shù)后疼痛管理”4個臨床情景，激發(fā)新護士自主學習的動力并提升其溝通能力。唐麗梅等［32］采用情景模擬演練，促進神經(jīng)內(nèi)科新護士掌握?？谱o理知識和技術(shù)操作，提升其病情評估能力、溝通和合作能力，從而提高了新護士的崗位勝任力。季誠等［33］和李青荷等［34］在培訓中結(jié)合情景教學，明顯提高了新護士法律法規(guī)認知水平、自我保護意識、法律意識、評判性思維、領(lǐng)導、溝通、教學、危重患者監(jiān)護等多方面能力。以上的研究結(jié)果表明，相對于傳統(tǒng)教學方法，情景模擬教學突出操作性、注重實踐性，有利于將理論與實踐更好結(jié)合，需要強調(diào)的是在案例編寫上應結(jié)合新護士學習需求。

2.2.2 案例分析 通過對臨床實際病歷進行研究分析，可以培養(yǎng)新護士的分析能力、判斷能力、解決問題能力等。調(diào)查顯示［35］，培訓中新護士對案例分析的需求較高。近年來，采用此方法開展新護士培訓的研究也逐漸增多。YOO 等［36］將190 名新護士分成若干個小組，每組4～5 人，進行案例討論教學，結(jié)果顯示，實施案例分析培訓后新護士解決問題的能力明顯高于采用傳統(tǒng)講座方法培訓的護士。李亞玲等［23］采用案例分析對新護士進行?？浦R與技能的培訓，明顯提高了新護士的?？颇芰蛯ε嘤柕臐M意度。朱品俐等［37］選擇產(chǎn)科常見病、疑難病和急癥案例，對新護士集中進行案例教學，通過討論診斷、處置思路、護理方案及預后評估，提升了新護士的?？茖嵺`能力。以上研究結(jié)果表明，案例分析法有利于提升綜合、分析、評價的能力，有利于新護士將所學知識綜合運用于臨床實踐，需要注意的是臨床教師應根據(jù)培訓目標精選案例，并在教學中做好引導。

2.2.3 “互聯(lián)網(wǎng)+”培訓 隨著信息技術(shù)的發(fā)展，新護士的教育也逐漸依托互聯(lián)網(wǎng)。王婷等［38］通過建設(shè)信息化學習平臺，開設(shè)了包括案例、微課和操作視頻等內(nèi)容的網(wǎng)上學習課程，應用后新護士崗位勝任力和多站式考核成績均有提高。許玉春等［39］采用翻轉(zhuǎn)課堂的形式，將教學視頻、PPT、案例和試題等學習內(nèi)容發(fā)布于網(wǎng)絡學習平臺，新護士在課前自主學習相關(guān)內(nèi)容；課堂教學結(jié)合PBL、情境模擬等方式鞏固知識，解答疑問，有效提高了新護士的自主學習能力。吳茜等［40］的研究也發(fā)現(xiàn)，應用現(xiàn)場培訓與在線學習相互結(jié)合的方式進行新護士規(guī)范化培訓，對提升新護士核心能力具有顯著效果?；ヂ?lián)網(wǎng)時代的到來引發(fā)了培訓方式的轉(zhuǎn)變，線上、線下相結(jié)合的混合式學習能夠更好的滿足新護士的學習需求，但為了保障學習效果，在實踐中需要探索更有效的管理方法和運行機制。

2.2.4 其他培訓方式 此外，為提升新護士的學習興趣，有研究［41］將游戲作為培訓方法，通過玩“Don’t drop the communication Ball”的排球游戲幫助新護士學習如何避免刻板印象并有效的與人溝通；同時讓新護士嘗試用非利手（不常用的手）寫字，強調(diào)人的多樣性，增強護士對患者的尊重和理解。也有研究者將思維導圖法應用于新護士培訓中，發(fā)現(xiàn)此方法可以激發(fā)學習興趣，提高其評判性思維能力及自主學習能力［42］?？梢钥闯?，在新護士規(guī)范化培訓的實施中，采用新穎多樣的培訓方法，可以增加新護士的學習興趣，促進學習主動性，從而提高培訓效果。

3 展望與小結(jié)

為提升新護士規(guī)范化培訓效果，國內(nèi)外學者不斷更新教育理念，創(chuàng)新教學方法，拓寬培訓路徑，并取得了良好效果。目前，在新護士規(guī)范化培訓周期和階段劃分國內(nèi)外存在不同，國外新護士規(guī)范化培訓周期為1年，包括導師帶教階段和機構(gòu)制度支持階段；國內(nèi)新護士規(guī)范化培訓周期為1～3年，包括崗前培訓和崗位培訓兩個階段。在新護士培訓的方法上，國內(nèi)外學者普遍采用情景模擬教學、案例分析方法。

國內(nèi)在新護士規(guī)范培訓方面已開展了一系列的探索，但培訓的具體內(nèi)容和方法、培訓效果評價及規(guī)培運行機制等方面還有待完善。目前，新護士的培訓現(xiàn)狀呈現(xiàn)出多元化，有一些地區(qū)已探索開展了統(tǒng)一的規(guī)培項目，但大多仍是由各醫(yī)院自行組織實施。由于醫(yī)療、師資等差異，培訓的質(zhì)量和效果存在一定差異。2019年2月，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”試點工作方案》，標志著新的時代賦予了護士新的使命和角色。新護士規(guī)范化培訓是培養(yǎng)合格護士至關(guān)重要的環(huán)節(jié)，如何從國內(nèi)國情出發(fā)，借鑒其他國家成熟的新護士規(guī)培模式，以《新入職護士培訓大綱》為指導框架，進一步健全新護士規(guī)培方案，細化規(guī)范化的課程內(nèi)容、培訓方式和考核方法，建立高質(zhì)量、可推廣應用的新護士培訓項目，從而保障保證培訓的科學化、系統(tǒng)化和同質(zhì)化是下一步需要努力的方向。