奧馬哈系統(tǒng)在國(guó)內(nèi)外腦卒中患者護(hù)理中的研究進(jìn)展*

王銳莉，賀潤(rùn)蓮

（1 山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西太原，030001；2 太原市中心醫(yī)院護(hù)理部，山西太原，030009）

腦卒中是由腦局部血液循環(huán)障礙所導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損綜合征，包括腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等，持續(xù)時(shí)間24 h 以上［1］。《中國(guó)腦卒中防治報(bào)告2018》概要［2］指出，腦血管病是我國(guó)成年人致死和致殘的首位原因，表現(xiàn)為高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率、高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)5 大特點(diǎn)。其防治面臨著巨大的挑戰(zhàn)，防治體系亟待進(jìn)一步加強(qiáng)。腦卒中患者多為老年人，病情重，恢復(fù)周期長(zhǎng)，傳統(tǒng)以醫(yī)院為中心的治療和護(hù)理已無(wú)法滿足患者的全部需求，且醫(yī)護(hù)人員及照顧者過(guò)多關(guān)注藥物康復(fù)效果，常常對(duì)患者面臨的環(huán)境、社會(huì)心理及健康促進(jìn)方面問(wèn)題缺乏有效的評(píng)估和干預(yù)。奧馬哈系統(tǒng)作為一種標(biāo)準(zhǔn)化的語(yǔ)言，具有簡(jiǎn)單、全面和能與計(jì)算機(jī)兼容的特點(diǎn)，可較好地彌補(bǔ)現(xiàn)有腦卒中患者管理中存在的不足。隨著科技的飛速發(fā)展，醫(yī)療系統(tǒng)也越來(lái)越依賴電子病歷系統(tǒng)來(lái)存儲(chǔ)和分析臨床數(shù)據(jù)。因此，迫切需要增進(jìn)醫(yī)務(wù)人員對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語(yǔ)的了解和使用，建立更加規(guī)范的腦卒中標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理問(wèn)題診斷，而不是簡(jiǎn)單的護(hù)理問(wèn)題清單，從而促進(jìn)多中心高級(jí)護(hù)理信息學(xué)的形成［3］。奧馬哈系統(tǒng)起源于美國(guó)，且以社區(qū)護(hù)理實(shí)踐為主，其在我國(guó)本土化推廣還需進(jìn)一步探索。目前，研究顯示，系統(tǒng)應(yīng)用的可行性、以問(wèn)題為導(dǎo)向的綜合評(píng)估、整體干預(yù)模式的構(gòu)建三方面為奧馬哈系統(tǒng)應(yīng)用于腦卒中患者管理的主要研究方向。本文將對(duì)此三方面在國(guó)內(nèi)外腦卒中患者中實(shí)施的具體方法和現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，旨在為腦卒中患者的綜合護(hù)理提供參考，提高護(hù)理工作效率和質(zhì)量，促進(jìn)患者全面康復(fù)。

1 奧馬哈系統(tǒng)的概念

奧馬哈系統(tǒng)（Omaha System）是20 世紀(jì)70年代，由美國(guó)奧馬哈訪視護(hù)士協(xié)會(huì)基于社區(qū)護(hù)理中的信息收集與管理而研發(fā)的一個(gè)以解決問(wèn)題程序?yàn)榭蚣艿木C合系統(tǒng)［4］。該系統(tǒng)是一個(gè)以研究為基礎(chǔ)的、綜合的、標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理分類系統(tǒng)，由問(wèn)題分類、處置干預(yù)和結(jié)局評(píng)價(jià)3個(gè)子系統(tǒng)組成［5］。其形成和發(fā)展經(jīng)過(guò)了完整和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯窟^(guò)程，1992年由美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)認(rèn)可成為護(hù)理實(shí)踐支持性標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語(yǔ)之一，于2007年成功通過(guò)醫(yī)療信息技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（HITSP）使用案例二級(jí)選擇標(biāo)準(zhǔn)后，被列入美國(guó)衛(wèi)生與公眾服務(wù)部電子健康記錄互操作性標(biāo)準(zhǔn)［6］。奧馬哈系統(tǒng)在促進(jìn)臨床實(shí)踐、語(yǔ)言記錄和信息管理方面被廣泛應(yīng)用于延續(xù)護(hù)理、家庭護(hù)理、急救和康復(fù)護(hù)理、長(zhǎng)期護(hù)理等多個(gè)領(lǐng)域。其實(shí)施是以患者為導(dǎo)向，由案例護(hù)士或?qū)？谱o(hù)士執(zhí)行案例管理程序，過(guò)程通常包括6個(gè)環(huán)節(jié)，即評(píng)估資料、陳述問(wèn)題、確認(rèn)健康問(wèn)題的得分、護(hù)理計(jì)劃及執(zhí)行、護(hù)理過(guò)程中的評(píng)估、評(píng)價(jià)成果［5］。為患者提供更加完善護(hù)理的同時(shí)，也能對(duì)護(hù)理結(jié)局做出量化的評(píng)價(jià)，其標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)被計(jì)算機(jī)識(shí)別并供不同醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)之間共享，有利于患者健康檔案管理，也利于護(hù)理科研的持續(xù)發(fā)展。

2 奧馬哈系統(tǒng)在腦卒中患者護(hù)理中的應(yīng)用

2.1 奧馬哈系統(tǒng)在國(guó)內(nèi)外腦卒中患者護(hù)理中應(yīng)用的可行性狀況

奧馬哈系統(tǒng)起源于美國(guó)并且以社區(qū)護(hù)理實(shí)踐而產(chǎn)生。在地域、文化及時(shí)間的差異下，各國(guó)研究者在引進(jìn)和使用之前均對(duì)其進(jìn)行了適用性探討，在腦卒中患者管理中分別包括醫(yī)院內(nèi)適用性及患者出院后連續(xù)康復(fù)管理的適用性，以此來(lái)探討該系統(tǒng)是否有助于腦卒中患者的本土化管理并促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的提升。

2.1.1 奧馬哈系統(tǒng)在社區(qū)和家庭腦卒中患者護(hù)理中應(yīng)用的可行性 奧馬哈系統(tǒng)的框架結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)明且內(nèi)容全面，不僅包含生理、心理社會(huì)、健康行為，還考慮了環(huán)境因素。醫(yī)院具有整齊劃一的布局，環(huán)境因素對(duì)于住院患者影響不大，但在社區(qū)和居家護(hù)理中，住宅、衛(wèi)生、鄰里等環(huán)境因素不容忽視，會(huì)對(duì)患者的健康狀態(tài)產(chǎn)生影響［7］。GAO等［8］提出奧馬哈系統(tǒng)能有效應(yīng)用于美國(guó)明尼蘇達(dá)州社區(qū)患者的護(hù)理問(wèn)題和能力分類。然而，我國(guó)的社區(qū)及家庭延伸護(hù)理發(fā)展晚于美國(guó)，引進(jìn)奧馬哈系統(tǒng)是否符合我國(guó)當(dāng)前居家服務(wù)現(xiàn)狀，應(yīng)做何種修改成為研究者們探索的焦點(diǎn)之一。且腦卒中患者致殘率高，恢復(fù)周期長(zhǎng)，以醫(yī)院為基礎(chǔ)的護(hù)理有其局限性，患者往往還需要在社區(qū)或家庭進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間的康復(fù)治療。因此，有必要對(duì)奧馬哈系統(tǒng)在我國(guó)腦卒中患者社區(qū)管理中應(yīng)用的可行性進(jìn)行探討。

譚曉青等［9］應(yīng)用交叉映射法，考察奧馬哈系統(tǒng)與我國(guó)社區(qū)訪視護(hù)理記錄兩者之間概念的吻合程度，1502 條描述患者癥狀、體征及護(hù)理干預(yù)措施的訪視護(hù)理記錄中，84.4%與奧馬哈系統(tǒng)之間概念完全吻合，14.8%部分吻合，僅有0.8%不吻合。高擎擎等［10］通過(guò)對(duì)奧馬哈系統(tǒng)應(yīng)用于腦卒中患者社區(qū)護(hù)理的個(gè)案分析得出，奧馬哈系統(tǒng)可以全面評(píng)估患者的健康問(wèn)題，指導(dǎo)實(shí)施針對(duì)性干預(yù)，并通過(guò)干預(yù)前后準(zhǔn)確量化評(píng)價(jià)，及時(shí)調(diào)整護(hù)理干預(yù)方案，值得推廣使用。由此可見(jiàn)，奧馬哈系統(tǒng)可以指導(dǎo)社區(qū)腦卒中患者的評(píng)估和干預(yù)，適合作為我國(guó)的標(biāo)準(zhǔn)化語(yǔ)言被引進(jìn)和使用。

2.1.2 奧馬哈系統(tǒng)在院內(nèi)腦卒中患者護(hù)理中應(yīng)用的可行性 荷蘭是奧馬哈系統(tǒng)使用最為廣泛的國(guó)家之一，目前有大約20 000名護(hù)士正在使用奧馬哈系統(tǒng)［11］。KIEFT等［12］將荷蘭醫(yī)療保健系統(tǒng)使用的系統(tǒng)化臨床醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)子集與奧馬哈等系統(tǒng)進(jìn)行單向映射描述性研究。結(jié)果顯示，多數(shù)情況下，當(dāng)患者問(wèn)題從子集轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)分類時(shí)，由于結(jié)構(gòu)和詳細(xì)程度上的不同會(huì)發(fā)生信息丟失。而國(guó)內(nèi)李文菁等［13］使用交叉映射法回顧性分析57例腦卒中患者院內(nèi)護(hù)理記錄單，結(jié)果顯示，相比于譚曉青等［9］對(duì)社區(qū)居家訪視護(hù)理記錄描述概念的分析，匹配率稍低，原因可能與奧馬哈系統(tǒng)本身來(lái)源于社區(qū)護(hù)理實(shí)踐有關(guān)。但該系統(tǒng)仍能夠匹配96%的腦卒中院內(nèi)護(hù)理問(wèn)題及其干預(yù)措施，可用于臨床腦卒中患者的護(hù)理記錄及描述。馬瑞麗［14］采用內(nèi)容分析法與交叉比對(duì)法相結(jié)合對(duì)169 份腦卒中住院患者的護(hù)理記錄進(jìn)行回顧性分析，并探索其與奧馬哈系統(tǒng)條目的吻合程度。最終完全匹配率達(dá)88.2%，部分匹配率11.6%，不吻合條目?jī)H為0.2%。由此可知，奧馬哈系統(tǒng)可以被引進(jìn)并應(yīng)用于我國(guó)腦卒中患者的院內(nèi)護(hù)理中。少部分因地域、文化和應(yīng)用背景差異不能吻合的條目，可結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況增加、刪除或修改。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)供應(yīng)商、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)專家之間的結(jié)構(gòu)性合作，優(yōu)化電子健康記錄的映射。對(duì)于特殊類疾病存在的部分與現(xiàn)有分類不能匹配的問(wèn)題，可作為奧馬哈等標(biāo)準(zhǔn)化語(yǔ)言系統(tǒng)研究和改進(jìn)的方向，使其能更加適用于臨床實(shí)踐。

2.2 奧馬哈系統(tǒng)以問(wèn)題為導(dǎo)向的綜合評(píng)估在腦卒中患者護(hù)理中的應(yīng)用狀況

為適應(yīng)不同醫(yī)療保健環(huán)境，進(jìn)一步發(fā)展奧馬哈系統(tǒng)，提高其適用性和有效性，國(guó)內(nèi)許多學(xué)者將其問(wèn)題分類系統(tǒng)單獨(dú)應(yīng)用到疾病護(hù)理中加以探討，這是奧馬哈系統(tǒng)在我國(guó)不斷發(fā)展應(yīng)用的重要環(huán)節(jié)。護(hù)理問(wèn)題的評(píng)估是制訂整體護(hù)理方案的基礎(chǔ)，通過(guò)實(shí)施以問(wèn)題為導(dǎo)向的針對(duì)性護(hù)理，促進(jìn)評(píng)估-干預(yù)-評(píng)價(jià)模式的形成，從而動(dòng)態(tài)了解患者的病情變化和干預(yù)效果。

2.2.1 腦卒中患者奧馬哈問(wèn)題的確定方法 傳統(tǒng)腦卒中患者護(hù)理問(wèn)題評(píng)估以疾病最突出的需求為出發(fā)點(diǎn)，與患者整體護(hù)理觀念不一致。MONSEN等［15］利用奧馬哈系統(tǒng)將患者評(píng)估的需求視角向整體視角轉(zhuǎn)變，把每位患者看作一個(gè)有自護(hù)能力的整體，評(píng)估患者問(wèn)題及干預(yù)的強(qiáng)度，最終促進(jìn)了醫(yī)護(hù)人員和患者共同參與患者自我管理，有利于患者整體生活質(zhì)量的提升。說(shuō)明基于奧馬哈系統(tǒng)的評(píng)估方法較傳統(tǒng)評(píng)估更加全面有效。此外，美國(guó)、土耳其、荷蘭等國(guó)家均有報(bào)道將奧馬哈系統(tǒng)引入信息化，在評(píng)估腦卒中患者時(shí)，只需將面對(duì)面評(píng)估結(jié)果輸入信息系統(tǒng)內(nèi)，就可依照多樣化路徑對(duì)患者實(shí)施進(jìn)一步管理。而國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)到有相關(guān)研究報(bào)道，現(xiàn)階段的研究主要以確定腦卒中患者標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理問(wèn)題為主要內(nèi)容。

黃淑芳等［16］采用系統(tǒng)觀察、訪談、護(hù)理體查、查閱患者的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查資料等方式，全面收集患者環(huán)境、生理、心理社會(huì)及健康相關(guān)行為4個(gè)領(lǐng)域的護(hù)理問(wèn)題。并針對(duì)患者存在問(wèn)題采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal Cognitive Assessment，MOCA）、洼田 飲水試驗(yàn)、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、Braden 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表等護(hù)理?？圃u(píng)估工具進(jìn)行評(píng)估。當(dāng)患者存在多個(gè)護(hù)理問(wèn)題時(shí)，運(yùn)用馬斯洛的人類基本需求層級(jí)論并結(jié)合患者個(gè)體情況，判斷患者護(hù)理問(wèn)題解決的優(yōu)先次序。此外，為增加奧馬哈護(hù)理問(wèn)題的準(zhǔn)確性，李文菁等［17］采用Delphi咨詢法，在文獻(xiàn)回顧、專家訪談和奧馬哈系統(tǒng)的問(wèn)題分類系統(tǒng)指導(dǎo)下擬定腦卒中患者專用評(píng)估表，此方法設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)，以數(shù)據(jù)方式呈現(xiàn)專家對(duì)指標(biāo)體系的主觀判斷，并進(jìn)行科學(xué)處理，減少了主觀性，使奧馬哈問(wèn)題的設(shè)定更加準(zhǔn)確和完善，有助于病種標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題的生成。因此，筆者認(rèn)為腦卒中標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理問(wèn)題的形成首先應(yīng)綜合全面地評(píng)估患者實(shí)際狀況，再結(jié)合相對(duì)權(quán)威的方式對(duì)問(wèn)題進(jìn)行最終審核，Delphi咨詢法科學(xué)、客觀且可操作性強(qiáng)，是確定奧馬哈問(wèn)題較為理想的一種方式。同時(shí)，推進(jìn)奧馬哈系統(tǒng)在我國(guó)腦卒中患者管理中的信息化進(jìn)程，從數(shù)據(jù)的使用中促進(jìn)患者評(píng)估系統(tǒng)地不斷優(yōu)化和發(fā)展。

2.2.2 腦卒中患者奧馬哈問(wèn)題分布情況 奧馬哈系統(tǒng)下的腦卒中患者護(hù)理問(wèn)題包含環(huán)境、心理社會(huì)、生理和健康相關(guān)行為四個(gè)領(lǐng)域。VITTORINI等［18］通過(guò)開(kāi)發(fā)以O(shè)maha 系統(tǒng)分類為框架的XML 數(shù)據(jù)模型，并將該模型應(yīng)用于腦卒中案例中得出，患者存在的問(wèn)題主要有角色轉(zhuǎn)變、精神健康、皮膚、神經(jīng)-肌肉-骨骼功能、呼吸、消化-水合、個(gè)人護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)、排便功能、傳染/感染情況等。而國(guó)內(nèi)研究表明，腦卒中患者院內(nèi)存在的主要問(wèn)題有精神健康、循環(huán)、神經(jīng)-肌肉-骨骼功能、消化-水合、皮膚、自我照顧、睡眠、說(shuō)話和語(yǔ)言等［19］；居家護(hù)理問(wèn)題有住宅、聯(lián)絡(luò)社區(qū)資源、營(yíng)養(yǎng)、處方藥物治療方案、神經(jīng)-肌肉-骨骼功能、語(yǔ)言、個(gè)人照顧等［20-23］。由此可見(jiàn)，國(guó)內(nèi)外對(duì)于腦卒中患者護(hù)理問(wèn)題的評(píng)估結(jié)果大致相同，以生理領(lǐng)域問(wèn)題為主。神經(jīng)-肌肉-骨骼問(wèn)題最為常見(jiàn)，癥狀和體征表現(xiàn)為功能運(yùn)動(dòng)范圍有限，肌肉力量下降，肌肉張力下降，轉(zhuǎn)移困難等。提示根據(jù)腦卒中疾病特點(diǎn)，康復(fù)指導(dǎo)是其護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容，在奧馬哈系統(tǒng)引進(jìn)和修改時(shí)應(yīng)以康復(fù)護(hù)理為重點(diǎn)，以形成具備腦卒中專科疾病特點(diǎn)的實(shí)施方案。另外，國(guó)內(nèi)腦卒中患者還普遍存在聯(lián)絡(luò)社區(qū)資源的問(wèn)題，與我國(guó)社區(qū)護(hù)理發(fā)展有關(guān)。人們主觀上認(rèn)為腦卒中疾病只能在大治療下才能徹底恢復(fù)，在觀念上沒(méi)有形成疾病的恢復(fù)在社區(qū)服務(wù)中心康復(fù)的理念，醫(yī)院和社區(qū)之間的連接不夠緊密，雙向轉(zhuǎn)診模式雖已經(jīng)建立，但是醫(yī)院的出院計(jì)劃只有出院小結(jié)和出院指導(dǎo)，缺乏延續(xù)性護(hù)理的指導(dǎo)［20］。腦卒中后以醫(yī)院為基礎(chǔ)的康復(fù)計(jì)劃傾向于關(guān)注身體機(jī)能［24］，但目前，人們也越來(lái)越認(rèn)識(shí)到腦卒中康復(fù)是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，包含心理、社會(huì)和精神各個(gè)方面［25］，且許多護(hù)理問(wèn)題只有在患者回家后才會(huì)出現(xiàn)，尤其是在患者出院后的1個(gè)月過(guò)渡期內(nèi)。因此，奧馬哈系統(tǒng)為腦卒中患者管理提供了一個(gè)連續(xù)和全面的評(píng)估導(dǎo)向，有利于醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)和解決患者以往被忽視的問(wèn)題。

2.3 奧馬哈系統(tǒng)整體干預(yù)模式在國(guó)內(nèi)外腦卒中患者護(hù)理中的應(yīng)用狀況

護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化語(yǔ)言體系包括護(hù)理問(wèn)題標(biāo)準(zhǔn)化語(yǔ)言體系、護(hù)理措施標(biāo)準(zhǔn)化語(yǔ)言體系、護(hù)理結(jié)局標(biāo)準(zhǔn)化語(yǔ)言體系［26］。我國(guó)目前尚沒(méi)有對(duì)疾病護(hù)理記錄及效果評(píng)價(jià)進(jìn)行統(tǒng)一的規(guī)范，導(dǎo)致醫(yī)院與醫(yī)院之間，醫(yī)院與社區(qū)、家庭之間缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)的銜接，也未能體現(xiàn)護(hù)理對(duì)患者結(jié)局的貢獻(xiàn)。使護(hù)理的價(jià)值被整個(gè)社會(huì)低估，影響了護(hù)理專業(yè)的發(fā)展及對(duì)患者進(jìn)行整體護(hù)理評(píng)估和量化評(píng)價(jià)［27］。因此，對(duì)不同的疾病制訂一套定義清晰、有效、可信和標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理模式尤為重要。然而，模式的構(gòu)成和推廣必將伴隨著團(tuán)隊(duì)力量的跟進(jìn)，一項(xiàng)土耳其的研究［28］顯示，利用奧馬哈系統(tǒng)管理家庭護(hù)理中心的腦卒中患者時(shí)由全職員工組成多學(xué)科小組，包括護(hù)士、醫(yī)生、社會(huì)工作者、醫(yī)學(xué)生、治療師和心理治療專家等。評(píng)估者首先采用奧馬哈系統(tǒng)表單對(duì)患者實(shí)施入戶拜訪，并在其家中進(jìn)行面對(duì)面的訪談，確認(rèn)患者存在的問(wèn)題填寫(xiě)在數(shù)據(jù)表格中?；颊咂骄邮? 次家庭評(píng)估和干預(yù)，服務(wù)內(nèi)容除家庭護(hù)理外，還包括交通、個(gè)人護(hù)理、食品和家政服務(wù)等。在國(guó)內(nèi)，模式實(shí)施人員方面，香港理工大學(xué)黃金月教授團(tuán)隊(duì)推薦個(gè)案管理護(hù)士來(lái)承擔(dān)奧馬哈系統(tǒng)實(shí)施的協(xié)調(diào)和管理工作，包含患者健康評(píng)估、健康教育、居家安全評(píng)估、藥物依從和管理、飲食依從、患者賦能-合約目標(biāo)、醫(yī)療-社會(huì)系統(tǒng)支持等。WONG等［29］采用過(guò)渡性模型對(duì)香港已出院的腦卒中患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，委任1名護(hù)士為病例管理員，作為護(hù)理過(guò)程中的護(hù)理提供者和協(xié)調(diào)者，以保障干預(yù)措施的落實(shí)。同時(shí)還在社區(qū)招聘有腦卒中護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士，對(duì)其進(jìn)行為期3d的奧馬哈系統(tǒng)培訓(xùn)講習(xí)，內(nèi)容包括過(guò)渡護(hù)理、家訪、電話隨訪以及整體護(hù)理干預(yù)方案等，以保證護(hù)理的質(zhì)量。提示奧馬哈系統(tǒng)模式的實(shí)施由多學(xué)科人員共同參與，并需要專人負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和管理，目前國(guó)內(nèi)專科護(hù)士培養(yǎng)正處于快速發(fā)展階段，腦卒中患者康復(fù)過(guò)程復(fù)雜，將奧馬哈系統(tǒng)推廣與神經(jīng)科?？谱o(hù)士培養(yǎng)相結(jié)合，將更有利于患者整體護(hù)理的實(shí)施。此外，腦卒中患者病情重、致殘率高，在實(shí)施奧馬哈多學(xué)科管理時(shí)人員設(shè)置除了包括神經(jīng)科醫(yī)護(hù)、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師、心理治療師，還應(yīng)注重患者和照顧者的參與，期間的管理亦可由培訓(xùn)后的?？谱o(hù)士完成。干預(yù)途徑方面，WONG等［30］將電話隨訪與上門家訪相結(jié)合和單獨(dú)使用電話隨訪進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，干預(yù)方式為奧馬哈系統(tǒng)指導(dǎo)下的評(píng)估-干預(yù)-評(píng)價(jià)計(jì)劃，得出電話隨訪結(jié)合上門家訪組患者4周和12周后再入院率低于僅使用電話隨訪組。同時(shí)患者在生活質(zhì)量、自我效能和滿意度方面也有顯著改善。電話隨訪實(shí)施方便且成本較低的，能為患者及其家庭提供簡(jiǎn)便的支持；而家訪和電話相結(jié)合的干預(yù)措施能促進(jìn)醫(yī)療保健提供者深入了解患者所處環(huán)境，直接評(píng)估病情以及與家屬之間進(jìn)行互動(dòng)［31］。因此，上門家訪結(jié)合電話隨訪動(dòng)態(tài)干預(yù)更有益于出院的腦卒中患者管理。干預(yù)時(shí)間方面，腦卒中患者病情重，恢復(fù)周期長(zhǎng)，國(guó)內(nèi)學(xué)者實(shí)施干預(yù)的時(shí)間長(zhǎng)短不一，尹希［32］對(duì)腦卒中患者進(jìn)行了出院后3個(gè)月的干預(yù)，各項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)改善顯著。研究表明［33］，出院后的前2周是再次住院治療的高危期，而持續(xù)4周是一個(gè)適當(dāng)?shù)倪^(guò)渡護(hù)理劑量，因?yàn)楦深A(yù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，成本增加，成本效益可能會(huì)降低。結(jié)局評(píng)價(jià)方面，李文菁等［19］對(duì)100例腦卒中患者實(shí)施了奧馬哈綜合管理模式干預(yù)，使用奧馬哈K-B-S 評(píng)分表對(duì)患者及其照顧者的認(rèn)知、行為和狀況進(jìn)行評(píng)分，動(dòng)態(tài)評(píng)估患者在四個(gè)領(lǐng)域多層面的變化。尹希［32］除了對(duì)患者四個(gè)領(lǐng)域的問(wèn)題進(jìn)行K-B-S 評(píng)分，還利用了ADL 生活質(zhì)量、日?；顒?dòng)能力、衛(wèi)生服務(wù)利用次數(shù)、患者滿意度等指標(biāo)評(píng)價(jià)，更加詳細(xì)地反映了腦卒中患者病情的改善，與國(guó)外相關(guān)研究［34］一致。綜上所述，奧馬哈系統(tǒng)整體干預(yù)模式在腦卒中患者中的應(yīng)用涉及人員安排、干預(yù)途徑和時(shí)間的選擇、結(jié)局評(píng)價(jià)等多個(gè)方面，實(shí)施過(guò)程中的統(tǒng)籌管理尤為重要，每一步驟都應(yīng)采用循證方法進(jìn)行不斷地優(yōu)化和改進(jìn)。此外，建議未來(lái)的研究增加奧馬哈系統(tǒng)應(yīng)用于腦卒中患者管理的成本效益評(píng)價(jià)，以期為患者提供優(yōu)質(zhì)高效服務(wù)的同時(shí)還能節(jié)約醫(yī)療服務(wù)資源。

3 存在的問(wèn)題及展望

3.1 推動(dòng)奧馬哈系統(tǒng)知識(shí)的普及

奧馬哈系統(tǒng)作為一種促進(jìn)臨床護(hù)理實(shí)踐的有力工具，其應(yīng)用和推廣需要使用者充分地理解與踐行。2012年黃金月主編的《高級(jí)護(hù)理實(shí)踐導(dǎo)論》將奧馬哈系統(tǒng)在個(gè)體化高級(jí)護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用引入中國(guó)護(hù)理研究生規(guī)劃教材，加強(qiáng)在校階段的培訓(xùn)，促進(jìn)奧馬哈系統(tǒng)的傳播。奧馬哈系統(tǒng)基于社區(qū)護(hù)理實(shí)踐而形成，符合腦卒中疾病管理需求。但目前為止，許多管理者尚未認(rèn)識(shí)到奧馬哈系統(tǒng)對(duì)于實(shí)施腦卒中患者整體護(hù)理以及實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、康復(fù)機(jī)構(gòu)、社區(qū)和家庭之間信息化建設(shè)的有效性。因此，筆者認(rèn)為應(yīng)加強(qiáng)神經(jīng)科學(xué)科帶頭人對(duì)系統(tǒng)價(jià)值的了解，擴(kuò)大不同醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)、不同專業(yè)、不同執(zhí)業(yè)背景的醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，提高不同人群踐行奧馬哈系統(tǒng)的一致性和準(zhǔn)確性。進(jìn)而依托醫(yī)聯(lián)體社區(qū)實(shí)踐、專科護(hù)士培養(yǎng)趨勢(shì)、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)等將系統(tǒng)在腦卒中患者管理中進(jìn)一步推廣。

3.2 加強(qiáng)奧馬哈系統(tǒng)在不同機(jī)構(gòu)之間應(yīng)用的互操作性

奧馬哈系統(tǒng)從一開(kāi)始便設(shè)計(jì)成與計(jì)算機(jī)兼容，有助于用戶和計(jì)算機(jī)軟件商之間的互操作性，還有可能用于個(gè)人健康信息記錄［3］。其在腦卒中患者中的研究逐年遞增，對(duì)于腦卒中患者奧馬哈護(hù)理模式的探討也初見(jiàn)成效。但是由于奧馬哈系統(tǒng)概念包含的廣泛性，使用到?？萍膊≈袝r(shí)還需要做進(jìn)一步的適應(yīng)性修改。目前的研究對(duì)腦卒中患者護(hù)理問(wèn)題的概括還不夠全面和深入，實(shí)際臨床應(yīng)用尚未有效落實(shí)和普及。建議今后的研究能擴(kuò)大病例范圍，選取不同層次和類型的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)建立多中心的護(hù)理信息學(xué)，通過(guò)不同術(shù)語(yǔ)間的相互映射規(guī)范和修訂語(yǔ)義，以全面評(píng)估腦卒中患者在不同環(huán)境下存在的主要問(wèn)題，促進(jìn)構(gòu)建腦卒中患者標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理問(wèn)題診斷，而不是簡(jiǎn)單地列出問(wèn)題清單。最終生成科學(xué)規(guī)范的干預(yù)導(dǎo)向和成效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。為開(kāi)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)化的腦卒中患者管理信息模型提供依據(jù)。

3.3 構(gòu)建基于奧馬哈系統(tǒng)的移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)平臺(tái)

大數(shù)據(jù)平臺(tái)收集和輸出護(hù)理信息需要統(tǒng)一規(guī)范的口徑，即使用標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語(yǔ)言，以實(shí)現(xiàn)在不同患者、科別、醫(yī)院之間溝通的目標(biāo)［19］。隨著信息技術(shù)的快速發(fā)展，醫(yī)療保健系統(tǒng)也越來(lái)越多地依賴于電子健康記錄（EHR）來(lái)存儲(chǔ)和分析臨床數(shù)據(jù)［35］。數(shù)據(jù)應(yīng)用體系將健康信息全面深入的系統(tǒng)化，將推動(dòng)傳統(tǒng)醫(yī)療模式向移動(dòng)醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變［36］。但截止目前，國(guó)外以?shī)W馬哈系統(tǒng)為框架的信息化建設(shè)研究主要集中在孕產(chǎn)婦、社區(qū)慢性患者群及護(hù)理教育中，以腦卒中患者為對(duì)象的研究較少，而國(guó)內(nèi)還尚未見(jiàn)到有相關(guān)研究報(bào)道。因此，開(kāi)發(fā)腦卒中患者護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化語(yǔ)言，進(jìn)而借助信息化平臺(tái)實(shí)現(xiàn)機(jī)構(gòu)間信息共享，是奧馬哈系統(tǒng)在我國(guó)腦卒中患者中的推廣及實(shí)現(xiàn)護(hù)理事業(yè)整體、連續(xù)發(fā)展的有效途徑。結(jié)合國(guó)內(nèi)現(xiàn)有條件，較為有效的方法是將其與當(dāng)前使用的電子病歷系統(tǒng)、居民電子健康檔案相結(jié)合或與專業(yè)信息工作人員合作發(fā)展軟件系統(tǒng)，同時(shí)借鑒國(guó)外研究經(jīng)驗(yàn)，以實(shí)現(xiàn)利用奧馬哈系統(tǒng)疾病管理的有效地銜接和轉(zhuǎn)變。

Omaha 系統(tǒng)數(shù)據(jù)是由標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語(yǔ)和自定義描述組成的文本數(shù)據(jù)。揭示了患者護(hù)理問(wèn)題隨時(shí)間的變化過(guò)程，有助于護(hù)理人員了解病情進(jìn)展并制訂未來(lái)的護(hù)理計(jì)劃。然而，目前的腦卒中電子健康記錄并沒(méi)有提供有效的存儲(chǔ)顯示［37］。護(hù)士從分散的文本數(shù)據(jù)中獲取有用信息需要耗費(fèi)大量的時(shí)間，且容易出現(xiàn)錯(cuò)誤。因此，建議在今后的腦卒中患者管理信息化優(yōu)化設(shè)計(jì)過(guò)程中能結(jié)合可視化、顏色編碼、報(bào)表生成器等多種方式使系統(tǒng)不僅實(shí)現(xiàn)信息的存儲(chǔ)，還能一目了然地顯示患者病情進(jìn)展情況、干預(yù)軌跡及單個(gè)患者的縱向數(shù)據(jù)，便于提供適時(shí)干預(yù)，促進(jìn)護(hù)理工作效率的提升。

4 小結(jié)

奧馬哈系統(tǒng)框架能指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員充分全面地評(píng)估腦卒中患者問(wèn)題，實(shí)施以問(wèn)題為導(dǎo)向的綜合干預(yù)，并獲取動(dòng)態(tài)動(dòng)結(jié)局評(píng)價(jià)，為腦卒中患者的規(guī)范化、全面化及高效化管理提供了方向。未來(lái)的研究還應(yīng)緊跟時(shí)代步伐，借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)建和優(yōu)化奧馬哈系統(tǒng)在腦卒中患者信息化建設(shè)中的應(yīng)用，使患者的管理更加高效和完善，提高患者的整體生活質(zhì)量。