我國綜合性醫(yī)院急診科擁擠現象及對策研究進展

隨著現代化社會飛速發(fā)展，人口老齡化程度逐漸加劇，人們的醫(yī)療衛(wèi)生需求不斷增長，綜合性醫(yī)院急診科擁擠已成為我國醫(yī)療面臨的突出難題[1-4]。急診科擁擠會降低急診科急救能力及病人滿意度，引起醫(yī)療糾紛，制約急診醫(yī)學發(fā)展,給病人、醫(yī)務人員和醫(yī)院帶來危害，故本研究對國內急診科擁擠相關研究進行綜述，旨在為緩解或解決綜合性醫(yī)院急診科擁擠提供參考。

1 急診科擁擠相關概念

1.1 急診科擁擠

不同研究者或研究單位對急診科擁擠描述不盡相同，如2006年美國急診醫(yī)師學院把急診科擁擠描述為在醫(yī)院和/或急診科內，病人對急診醫(yī)療需求超過現有醫(yī)療資源的狀態(tài)[5]；澳大利亞急診醫(yī)師學會將急診科擁擠定義為由于等待就診、檢查、治療和離院的急診病人數量超過急診科所擁有的空間和人力容量，而導致急診科正常功能受到影響的狀態(tài)[6]。盡管國際上尚無客觀、統一的急診科擁擠現象定義或標準,但就總體而言，急診科擁擠可被歸納為急診科醫(yī)療資源無法滿足急診病人的醫(yī)療服務需求。鑒于急診科擁擠即醫(yī)療需求超過供給可使醫(yī)療質量下降[7]，2012年我國醫(yī)院急診科規(guī)范化流程行業(yè)標準就急診科候診、留觀時間提出建議：急診病人候診時間不宜超過30 min，急診留觀時間不宜超過72 h。

1.2 急診滯留時間

急診滯留時間是指從預檢分診開始到離開急診科的時間段，包括預檢分診時間(T1)、病人被評估及處理時間(T2)和需住院病人等待住院時間(T3)[8]。

2 我國急診科擁擠程度的衡量指標研究

國外研究者為評估、監(jiān)測及預報急診科擁擠狀況提出各種衡量指標和評估工具。但受國情不同、醫(yī)療衛(wèi)生體制差異、各地區(qū)急診科發(fā)展不平衡等因素影響，我國急診科擁擠程度評估無法照搬國外指標，需要研究者積極借鑒國外研究成果及經驗，制訂適合我國急診科擁擠的評估指標和評分量表。為此，周文華等[9]將急診科擁擠度主觀評分[視覺模擬評分法(VAS)]與國家急診科擁擠度評分(NEDOCS)進行相關分析和一致性驗證，旨在初步構建中國急診科擁擠度評估系統。徐騰達等[10]結合綜合性醫(yī)院急診科實際運行模式，篩選容易獲得的擁擠相關變量，編制出多維急診科擁擠評分量表(MEDOS)。此外，部分研究者就急診科擁擠程度衡量指標進行研究，將急診滯留相關時間和滯留相關病人數作為急診科擁擠狀況的主要評價指標，并在我國醫(yī)療服務監(jiān)管司限定的病人急診滯留時間不得>72 h[11]的基礎上，進一步提出急診停留時間>6 h為滯留[12-16]，與國際藍十字會及美國門診醫(yī)療服務調查要求相一致[17-18]。

3 我國綜合性醫(yī)院急診科擁擠現狀

研究顯示：我國綜合性醫(yī)院急診病人量逐年增加[19-20]，急診科醫(yī)療資源無法滿足急診病人的醫(yī)療服務需求，病人急診滯留現象普遍存在。葉立剛等[21]對浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院6 246例急診住院危重病人搶救室滯留情況進行分析，結果顯示：2010年，醫(yī)院56.6%的病人急診留觀時間>6 h，21.6%的病人>24 h。朱瑩等[2]對上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院急診科病人滯留現象進行研究，結果發(fā)現：該醫(yī)院2010年有41.7%的病人急診留觀時間>48 h。熊瑛霞等[1]以北京市屬醫(yī)院為研究地點獲取急診留觀時間數據，結果發(fā)現：2012年北京市屬醫(yī)院急診平均留觀時間為4.9 d，2013年延長為5.4 d，部分病人長期占據留觀病床數月甚至數年。楊偉英等[22]對浙江省臺州醫(yī)院2013年病人急診滯留時間進行研究，結果顯示：32.1%的病人急診滯留時間>72 h?？梢?，我國急診科滯留時間已超過標準，急診科擁擠不僅給病人、醫(yī)護人員和醫(yī)院帶來不利影響，制約了醫(yī)院急診科及急診醫(yī)學的發(fā)展，而且對社會發(fā)展也造成了一定阻礙[23-29]。

4 我國綜合性醫(yī)院急診科擁擠產生的原因

4.1 病人及家屬因素

4.1.1 急診病人流量多

當前社會經濟發(fā)展，人們生活水平不斷提高，健康需求逐漸加大，于知名度高、信譽好的綜合性醫(yī)院就診傾向性增強；同時，部分非急診病人占用急診資源，造成急診科工作負擔增加。

4.1.2 急診滯留時間長

隨著我國進入老齡化社會，65歲以上病人急診滯留時間及所占比例均超過其他年齡段病人,滯留現象日趨嚴重[15，30]；其次，急診創(chuàng)傷多為突發(fā)性損傷，醉酒、自殺、斗毆、車禍糾紛等病人所占比例較高，急診環(huán)境復雜，病人滯留時間相對較長；此外，由于病人及家屬維權意識和自我保護意識增長，1例急診就診病人往往有多名家屬陪伴，客觀上造成急診環(huán)境擁擠且嚴重影響到醫(yī)護人員的正常工作，導致病人滯留時間延長。

4.1.3 個人因素拒絕出院或轉院

由于對病情擔憂、對下級醫(yī)療機構不信任或出于自身原因，部分已達出院標準或可轉下級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院的急診病人不愿離院或轉院，占用急診床位。

4.2 醫(yī)院因素

4.2.1 急診科就診范圍不明確

急診救治對象應該是急危重癥病人，但目前我國大多醫(yī)院急診科就診范圍不明確，缺乏非急診病人拒絕機制；加之我國目前醫(yī)患關系緊張，醫(yī)療行業(yè)作為服務行業(yè)被要求不得以任何理由拒絕或推諉急診病人[31]，造成大量非急診病人涌入綜合性醫(yī)院急診科。

4.2.2 資源投入不足

我國綜合性醫(yī)院急診科存在工作強度大、醫(yī)護人員編制相對不足、人員配備不合理等現象[32]；同時多數醫(yī)院對急診科投入不足，診治區(qū)域短缺，醫(yī)療設備、設施落后或配置不足[33]，嚴重影響急診診治工作的高效開展。

4.2.3 住院床位緊張

我國綜合性醫(yī)院床位緊張問題十分普遍，中國統計年鑒2017數據顯示：2016年我國綜合性醫(yī)院病床使用率為93.7%[34]。當住院床位使用率>90%，則急診滯留時間明顯延長[2,35]。

4.2.4 ?？萍毣髮？菩栽鰪?/p>

隨著醫(yī)學發(fā)展，專科細化，部分科室專科性增強，導致多系統疾病病人無病房可收[18,21,36]。急診收治病人時缺乏明確標準及入院優(yōu)先權，導致大量非典型?？撇∪擞咳爰痹\科，造成急診科擁擠。

4.3 社會因素

三級醫(yī)療網絡建設不完善，分級診療管理制度未貫徹執(zhí)行，醫(yī)療機構間轉診制度缺乏，導致綜合性醫(yī)院急診科擁擠現象加??；社區(qū)服務中心及養(yǎng)老機構建設不完善，對疾病康復期病人或臨終關懷病人的照護能力相對較低，導致病人不信任。

5 我國綜合性醫(yī)院急診科擁擠對策

基于我國國情和醫(yī)療衛(wèi)生體制，借鑒國外急診科擁擠解決措施，結合國內綜合性醫(yī)院急診科特點，積極探索和選擇對策，真正緩解和解決我國綜合性醫(yī)院急診科擁擠現狀。具體建議如下。

5.1 病人及家屬方面

病人及家屬應轉變傳統就診觀念，科學就診，如非急診病人應自覺選擇門診就診；經綜合性醫(yī)院診治后處于恢復期的病人應合理選擇社區(qū)醫(yī)院接受后續(xù)治療或健康指導；急診就診病人及其家屬應自覺遵守醫(yī)院規(guī)定，維護醫(yī)院正常的工作秩序。

5.2 醫(yī)院方面

5.2.1 完善急診科診治規(guī)范

制定健全的急診相關政策及規(guī)章制度，優(yōu)化急診快速檢診流程，促進急診搶救規(guī)范化；建設綠色通道，緊密銜接急診流程各環(huán)節(jié)[37]；設立急診快速診室，處理非急診病人，保障急危重癥病人的正常救治，提高急診科整體診療和護理效果，加強對病人及家屬的人文關懷，降低醫(yī)、護、患之間各項糾紛發(fā)生風險[38-39]。

5.2.2 加強急診科建設

加大急診科資金、設備、人員方面的投入力度。改善急診工作條件，更新先進儀器設備，增加急診資源[2]；積極開展培訓，提高急診科醫(yī)護人員理論知識、操作技能水平及危重病處理能力；科學、彈性地進行急診科醫(yī)護人員人力資源配置，合理排班，加強突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對管理能力[40-41]；設置急診檢查、化驗和繳費專用窗口，提高急診接診醫(yī)務人員工作效率。

5.2.3 降低床位使用率

落實政策，實行床位統一協調管理，降低床位使用率。衛(wèi)生管理部門明確提出綜合醫(yī)院要保持床位使用率小于93%，應加強住院床位使用率考核，必要時采取相應獎懲措施[11]；建立多層面干預的、具有前瞻性的醫(yī)療資源管理，及時了解全院病房床位空置情況, 進行全院床位調配，通過評估急診室擁擠和分流狀況，建立預留床位急診住院優(yōu)先模式，確保急診病人及時收治入院，提高急診病人住院比例[42]；對于涉及多學科的疑難、復雜、危重癥病人，醫(yī)院應授予急診科醫(yī)生病人收治權利；建立病房24 h收住病人的管理制度，減少病人急診滯留時間，減少急診床位占用率。

5.3 社會方面

5.3.1 加強健康知識宣教

開展延續(xù)護理，建立醫(yī)療信息共享平臺，積極向病人宣教疾病相關健康知識，減少病人入院次數。

5.3.2 制定急診科擁擠分流機制

完善分級診療體系，明確各等級醫(yī)院職責；參考國內外研究，如多學科協作的分流模式[43]、韓國首爾大學醫(yī)院實行的院外分流政策等[44]，制定適合我國綜合性醫(yī)院急診科擁擠的分流機制；建立電子病歷，完善網絡建設，建立醫(yī)療機構間轉院系統,完善各級醫(yī)療機構轉診制度；建立醫(yī)療機構急診科信息共享平臺，實時掌握區(qū)域內各醫(yī)院急診床位資源，以便醫(yī)院急診科及時獲取病人病歷及急救信息，降低急救車二次轉運率[45-48]。

5.3.3 提高社區(qū)醫(yī)療機構服務水平

加強社區(qū)醫(yī)療支援，合理配置區(qū)域衛(wèi)生資源；加大社區(qū)醫(yī)療服務中心設施建設，加強人力、財力投入，完善社區(qū)醫(yī)療服務體系。

6 不足及展望

目前，尚無完全適合我國急診科擁擠的評估工具，國內相關研究多為單中心、非隨機對照觀察性研究，急診科擁擠相關緩解及解決措施研究相對欠缺。急診科護理研究人員應積極開展急診科擁擠系統性研究，加快實地調查和理論研究進程，科學分析擁擠產生的根源及規(guī)律，建立客觀、可靠且適合我國急診科擁擠評估的工具及預警系統，積極制定適合我國國情的、緩解及解決急診科擁擠現象的方案。