磨牙癥發(fā)病機制中壓力因素的研究進(jìn)展

劉 燕 楊連平

磨牙癥是頜骨肌群的反復(fù)性運動，通過推動下頜骨完成以緊咬牙或磨牙為特征的非功能性運動，有兩種不同的晝夜節(jié)律特征，可以發(fā)生在清醒期間（稱為清醒磨牙癥）及睡眠期間（稱為夜磨牙癥）[1]。磨牙癥病因尚未完全闡明，目前普遍認(rèn)為是由多因素協(xié)同致病，主要因素包括頜關(guān)系紊亂、頜面部骨畸形、病理生理因素和精神心理因素等[2]。心理壓力的參與日益受到重視，其在清醒磨牙癥中的作用已達(dá)成共識，在夜磨牙癥的作用仍具有爭議。本文就磨牙癥心理因素中與壓力相關(guān)的研究，綜述如下。

一、磨牙癥與壓力因素的流行病學(xué)研究

Manfredini 等[3]評估不同地區(qū)磨牙癥流行病學(xué)研究的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，成人清醒磨牙癥患病率約為22.1%至31%，夜磨牙癥約為8%至31.4%，無性別差異，且隨年齡增長發(fā)病率逐漸降低。闕克華等[4]對四川地區(qū)630 例成人調(diào)查研究表明，從事腦力勞動者磨牙癥患病率（28.1%）明顯高于從事體力勞動者（13.8%），相對而言前者所承受的心理壓力更高，認(rèn)為壓力是磨牙癥的危險因素。Carvalho 等[5]報告暴露于高壓力下的394 名巴西警官磨牙癥患病率為50.2%，壓力因素與磨牙癥患病率間存在統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)。Stacy[6]對近30年大學(xué)生群體磨牙癥資料回顧，發(fā)現(xiàn)自我報告的患病率從1966年的5%增加到2002年的22%，近期Mir Faeq Ali[7]報告牙科學(xué)生患病率高達(dá)83%，表明壓力因素與磨牙癥存在關(guān)聯(lián)。De Luca Canto 等[8]研究結(jié)果顯示，兒童患病率為3.5%～40.6%，壓力等心理障礙是其危險因素之一。Goettems[9]等采用調(diào)查問卷對536 名母親及其幼兒評估發(fā)現(xiàn)，曾在孕期經(jīng)歷因環(huán)境變化引起壓力的母親，其幼兒患病率較高。Kuhn 等[10]對近10年以科學(xué)文章形式發(fā)布的磨牙癥流行病學(xué)研究報告評估比值比發(fā)現(xiàn)，情緒壓力是磨牙癥的重要風(fēng)險因素。上述研究表明，磨牙癥患病率與壓力因素存在關(guān)聯(lián)，需更全面的研究闡述兩者相關(guān)性。

二、磨牙癥與壓力因素的基礎(chǔ)性研究

目前，已有研究從中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)源性機制證實了壓力因素對磨牙癥發(fā)病作用，心理壓力作為應(yīng)激源引發(fā)機體應(yīng)激反應(yīng)，從而產(chǎn)生一系列病理生理變化，主要作用途徑包括神經(jīng)內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)、自主神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)遞質(zhì)等方面。

1.磨牙癥與神經(jīng)內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)

機體在應(yīng)激狀態(tài)下時，下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）和交感腎上腺髓質(zhì)軸被激活。唾液皮質(zhì)醇與嗜鉻粒蛋白A（Cg A）作為其生物標(biāo)志物，已廣泛用于評估心理應(yīng)激[11]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)夜磨牙活動性與唾液皮質(zhì)醇含量呈正相關(guān)[12]，磨牙癥患者的平均唾液Cg A 水平在應(yīng)激任務(wù)后也明顯增加[13]。而輕微的周期性節(jié)律性咀嚼運動可使唾液皮質(zhì)醇濃度顯著降低[14]，夜磨牙活動性與次日清晨唾液Cg A 水平成負(fù)相關(guān)[15]，這些結(jié)果提示，經(jīng)過咀嚼肌節(jié)律性運動（RMMA）后壓力得以緩解。由此推測，磨牙運動可能是精神超負(fù)荷時的緊急出口。Miyake 等[16]進(jìn)行的動物束縛應(yīng)激試驗證實了這一點，咀嚼運動可防止應(yīng)激引起的下丘腦自旋探針?biāo)p率的增加，在抑制與通過氧化應(yīng)激誘導(dǎo)HPA 信號傳導(dǎo)相關(guān)的心理應(yīng)激反應(yīng)方面發(fā)揮著重要作用。

2.磨牙癥與自主神經(jīng)系統(tǒng)

磨牙癥患者交感神經(jīng)活性較高。Nukazawa 等[17]通過腦電圖、肌電圖等設(shè)備觀察到，磨牙事件發(fā)生期間交感神經(jīng)活性比整夜平均值高約16 倍，副交感神經(jīng)活性比整夜平均值高約3 倍。在磨牙運動發(fā)生前，機體心率、血壓以及微覺醒增加[18]，即磨牙行為可能是自主神經(jīng)系統(tǒng)改變后發(fā)生的繼發(fā)性咀嚼肌活動。Chikatoshi 等[19]研究發(fā)現(xiàn)，有磨牙樣行為組的大鼠在應(yīng)激實驗中其自主神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)減少，血液中皮質(zhì)醇含量升高水平明顯降低。磨牙運動可減少應(yīng)激誘導(dǎo)產(chǎn)生的病理反應(yīng)，如三叉神經(jīng)的傳入刺激通過介導(dǎo)血管舒張纖維引起血管舒張，磨牙或緊咬牙產(chǎn)生的功能性刺激促進(jìn)血液循環(huán)及淋巴回流等，以輔助維持機體內(nèi)動態(tài)平衡。

3.磨牙癥與神經(jīng)遞質(zhì)

機體受到壓力應(yīng)激源刺激后，中樞神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺（5-HT）水平發(fā)生變化，5-HT 參與調(diào)節(jié)晝夜節(jié)律、壓力反應(yīng)、肌肉張力等，5-HT2A 受體與情緒關(guān)系更為密切，如5-HT2A 受體失活會增強抑郁樣作用[20]。Oporto 等[21]對比磨牙癥患者與非磨牙癥患者的基因發(fā)現(xiàn)，兩者HTR2A rs27703045 單核苷酸多態(tài)性有差異，其中C 等位基因攜帶者患夜磨牙癥風(fēng)險顯著增加。王智等[22]研究表明，長期慢性束縛應(yīng)激下，大鼠淺睡眠期、慢波睡眠期及睡眠總時間明顯縮短，當(dāng)突觸間隙5-HT 濃度升高，各睡眠時相持續(xù)時間增加。由此推測C 等位基因攜帶者的5-HT 受體表達(dá)減少，且在應(yīng)激狀態(tài)下，HPA 軸激活后腎上腺皮質(zhì)類固醇釋放，抑制5-HT 受體mRNA 表達(dá)，突觸間隙5-HT 濃度降低，非快動眼期S1、S2 時長增加，此期為微覺醒高發(fā)期，由于RMMA 繼發(fā)于微覺醒，微覺醒頻率增加引起RMMA 事件增加[23]，即磨牙事件更易發(fā)生。

三、磨牙癥與壓力因素的臨床研究

根據(jù)弗洛伊德的心理分析理論，口腔具有表示緊張情緒的功能[24]，磨牙運動可能是驅(qū)散情緒緊張的一種方式，且壓力因素在磨牙癥的發(fā)作頻率，持續(xù)時間和嚴(yán)重程度上起著重要作用。Karakoulaki 等[12]評估壓力知覺量表發(fā)現(xiàn)，磨牙癥患者有著更高的壓力感知水平，這意味著其在日常工作和生活中感受到更多的壓力，在壓力應(yīng)對策略方面，也多以逃避等負(fù)面消極的方式解決[25]。Makino 等[13]通過視覺模擬評分證實夜磨牙患者的壓力敏感性更高。Pierpaolo等[26]調(diào)查了278 名本科生壓力感知及磨牙癥，發(fā)現(xiàn)男性在壓力感知評分與清醒磨牙癥之間在一致性和依賴性方面存在顯著正相關(guān)。

相反的是，部分研究顯示壓力與磨牙癥之間的聯(lián)系非常薄弱。Brigitte 等[27]評估了由Bruxoff 裝置確診的夜磨牙癥與自我報告的壓力，發(fā)現(xiàn)兩者在統(tǒng)計學(xué)上并無相關(guān)性。結(jié)果差異可能是由于個體壓力敏感度不同。另外使用的診斷及評估方式不同，多導(dǎo)睡眠監(jiān)測作為磨牙癥參考標(biāo)準(zhǔn)，因其在大規(guī)模、橫斷面研究受限，許多臨床方法如問卷調(diào)查、牙齒磨損評估、咀嚼肌肌電圖記錄及便攜式監(jiān)測設(shè)備等被廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致不同研究中診斷方法缺乏同質(zhì)性，結(jié)果存在差異。Casett 等[28]關(guān)于不同工具對磨牙癥診斷的meta 分析顯示，多導(dǎo)睡眠監(jiān)測與問卷調(diào)查中夜磨牙癥患病率差值可達(dá)12%。

四、磨牙癥與壓力因素的高科技研究手段

隨著對磨牙癥與心理壓力相關(guān)性研究的不斷深入，新技術(shù)與新設(shè)備的研發(fā)為其提供了更多可能。Fan 等[29，30]將磁共振波譜技術(shù)用于夜磨牙癥患者中樞神經(jīng)遞質(zhì)檢測，發(fā)現(xiàn)腦干及大腦皮質(zhì)背外側(cè)γ-氨基丁酸低于健康組，證實神經(jīng)遞質(zhì)參與磨牙運動發(fā)生，為磨牙癥的中樞機制研究提供便利。Mormina等[31]利用磁共振擴散張量成像技術(shù)，將磨牙癥患者咀嚼肌全景重建，有助于判斷在心理壓力等因素作用下咀嚼肌顯微結(jié)構(gòu)狀態(tài)。便攜式磨牙癥監(jiān)測設(shè)備可獲得夜磨牙行為更為直觀的數(shù)據(jù)。馮前翰[32]利用非接觸型磨牙癥監(jiān)測設(shè)備[33]，不改變參與者睡眠環(huán)境，對磨牙事件與心率變化監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，夜磨牙前心率較磨牙后快；同時記錄了不同生活事件導(dǎo)致患者夜磨牙次數(shù)及磨牙聲譜存在差異，證實自主神經(jīng)系統(tǒng)作用下，軀體生物節(jié)律與磨牙癥的發(fā)生極具相關(guān)性。目前關(guān)于壓力因素對磨牙癥客觀評測尚無統(tǒng)一結(jié)論，因此，高科技手段對磨牙癥發(fā)病機制的研究備受國內(nèi)外學(xué)者關(guān)注。

綜上所述，從流行病學(xué)研究、基礎(chǔ)與臨床研究及高科技手段應(yīng)用等方面，科學(xué)的闡述了心理壓力在磨牙癥的發(fā)生與發(fā)展中，作為起始、誘發(fā)、延續(xù)的因素所發(fā)揮的重要作用。但壓力因素與磨牙癥間的因果關(guān)系仍有待進(jìn)一步研究，期待新的研究能全面揭示壓力因素在磨牙癥中的作用，明確磨牙癥的發(fā)病機制，為尋找有效的治療手段提供理論依據(jù)。