我國出院準(zhǔn)備服務(wù)護(hù)理的研究進(jìn)展*

韓桂杰，劉秀連，高艷平，王苑

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院，北京，100020）

出院準(zhǔn)備服務(wù)為一種集中性、協(xié)調(diào)性和多專業(yè)整合性過程，需由醫(yī)護(hù)專業(yè)人員、患者及主要照顧者的合作，是所有患者在出院后均獲得持續(xù)性的照顧的照護(hù)模式［1］，其是醫(yī)務(wù)人員根據(jù)提前制訂的標(biāo)準(zhǔn)和篩選條件對患者進(jìn)行評估，并為其制訂詳細(xì)的個性化的照護(hù)計劃，結(jié)合患者心理、生理和社會各方面情況，以判斷患者是否具備離開醫(yī)院、回歸社會、進(jìn)一步康復(fù)和復(fù)健的能力，以達(dá)到幫助患者順利、平穩(wěn)出院的目的「2」。出院準(zhǔn)備服務(wù)起源于20世紀(jì)70年代，作為一種新型照護(hù)模式，目前主要在國外進(jìn)行運(yùn)用［3-4］。中國臺灣地區(qū)也開展運(yùn)用［5］。 KING 等［6］將出院準(zhǔn)備服務(wù)的過程劃分為評估、計劃、執(zhí)行及后續(xù)追蹤與效果評價4個階段。研究表明［7-10］，出院準(zhǔn)備準(zhǔn)備度較高的患者，其出院后應(yīng)的應(yīng)對能力也相對較高，較好的出院準(zhǔn)備可以幫助患者更快康復(fù)、降低患者再入院率、提高患者的滿意度，同時可以降低患者醫(yī)療費用以使得醫(yī)療資源得到合理利用。目前，我國關(guān)于出院準(zhǔn)備服務(wù)的研究多集中在慢性?。?1-12］及其影響因素的研究［13-15］。本文將從出院準(zhǔn)備服務(wù)護(hù)理模式、影響出院準(zhǔn)備服務(wù)的因素和出院準(zhǔn)備服務(wù)研究存在問題等方面進(jìn)行綜述，以期為后續(xù)研究和臨床護(hù)理實踐提供參考。

1 出院準(zhǔn)備服務(wù)護(hù)理模式

1.1 訪談法

訪談法是研究者有目的地通過口頭談話的方式從受訪者那里收集或建構(gòu)第一手資料的研究方法［16］。 馮莉等［17］采用預(yù)出院訪談法，由專業(yè)能力及語言能力較強(qiáng)的護(hù)士與患者及家屬進(jìn)行溝通交流，了解患者現(xiàn)存的和潛在的問題，與醫(yī)生共同制訂出院計劃并在出院前提供健康指導(dǎo)，提高了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。一項研究結(jié)果顯示［18］，聯(lián)合動機(jī)訪談與單用認(rèn)知行為療法比較可降低患者治療過程中的焦慮感，聯(lián)合組效果顯著優(yōu)于單用認(rèn)知行為治療組。目前，關(guān)于訪談法應(yīng)用于患者出院準(zhǔn)備護(hù)理的研究較少，未來可探索其在提高患者出院準(zhǔn)備度中有應(yīng)用效果。

1.2 思維導(dǎo)圖健康教育

思維導(dǎo)圖是由英國教育家托尼·巴贊提出的一種組織性思維工具，其將信息通過圖文并茂的形式呈現(xiàn)，引導(dǎo)大腦發(fā)散思維，以便于準(zhǔn)確快速的做出選擇并解決問題［19］。 喻雅婷等［20］采用思維導(dǎo)圖健康教育對腰椎間盤突出癥患者在入院時、手術(shù)前后、出院前1d進(jìn)行干預(yù)，使患者及家屬更容易理解和記憶疾病相關(guān)知識和出院后應(yīng)注意的問題，在出院準(zhǔn)備度及出院指導(dǎo)質(zhì)量等方面取得了良好的效果。張秀云［21］根據(jù)盆腔炎患者情況，基于思維導(dǎo)圖對患者進(jìn)行心理干預(yù)、健康教育、運(yùn)動干預(yù)并給予個性化指導(dǎo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，思維導(dǎo)圖的運(yùn)用能夠幫助護(hù)士及時發(fā)現(xiàn)患者的問題，更正患者不良行為并進(jìn)行干預(yù)。還有的學(xué)者［22］采用思維導(dǎo)圖對喉癌行全喉切除術(shù)后患者進(jìn)行出院康復(fù)指導(dǎo)，提高了患者出院康復(fù)相關(guān)知識的知曉率及復(fù)診率，增加患者滿意度。以上研究結(jié)果表明，思維導(dǎo)圖是一種有效的健康教育工具。

1.3 多元化的健康教育

出院準(zhǔn)備護(hù)理模式與傳統(tǒng)健康教育模式相比，關(guān)鍵在于在常規(guī)入院評估基礎(chǔ)上增加對患者出院后可能存在問題的評估、采用多學(xué)科合作方式對患者進(jìn)行有計劃的健康教育以及具體實踐中的可操作性［23］。 李紅等［24］采用包括評估引導(dǎo)、形成流程、營造教育環(huán)境氛圍等對早產(chǎn)兒家長實施健康教育，①評估引導(dǎo)：研發(fā)早產(chǎn)兒家庭主要照顧者社會心理狀態(tài)評估、早產(chǎn)兒家庭主要照顧者健康宣教需求護(hù)理評估、早產(chǎn)兒家庭主要照顧者居家照護(hù)知識與技能自評三大專用模塊，并根據(jù)評估結(jié)果引導(dǎo)教育活動。②形成流程：形成教育評估-教育計劃-實施計劃-效果回饋-再教育的流程，并循環(huán)進(jìn)行。③營造教育環(huán)境氛圍：包括布置專用的個體化宣教空間并備齊診療監(jiān)測用物，護(hù)士結(jié)對模擬宣教活動進(jìn)行實踐化培訓(xùn)營造護(hù)理教育氛圍，同時邀請早產(chǎn)兒家長加入微信大家庭營造患方教育氛圍。④實施：采用面對面?zhèn)€案化口頭指導(dǎo)與技能示范、微信在線教育并推送國內(nèi)外最細(xì)進(jìn)展信息、發(fā)放宣傳手冊及張貼專題教育圖片等方式實施包含居家照護(hù)基本技能、營養(yǎng)及喂養(yǎng)技能、早期干預(yù)、體征癥狀觀察、緊急自救自護(hù)、安全預(yù)防、特殊照顧項目、有效親子關(guān)系營建等方面的健康教育。結(jié)果顯示，評估引導(dǎo)、形成流程、營造教育環(huán)境氛圍等多元化的健康教育，提高了早產(chǎn)兒家長出院準(zhǔn)備度水平，避免早產(chǎn)兒因居家照護(hù)不當(dāng)再次入院。多元化教育組合多種教育媒介之所長，實現(xiàn)了信息傳播的多層次和反復(fù)強(qiáng)化，保證了健康教育內(nèi)容的個性化、健康教育效果的時效性［25］，未來可探索將現(xiàn)代化高科技手段融入到多元化健康教育中，以豐富教育手段及內(nèi)涵，提高患者出院準(zhǔn)備度水平。

2 影響出院準(zhǔn)備度的因素

2.1 患者因素

①年齡。研究結(jié)果顯示［13-15］，老年人由于身體機(jī)能下降、術(shù)后康復(fù)時間較長，出院準(zhǔn)備度相對較低。對于高血壓患者來說年齡是影響患者出院準(zhǔn)備度的主要因素（P＜0.001），年齡越大，出院準(zhǔn)備度得分越低［26］。 周不畏等［27］研究發(fā)現(xiàn)，中年慢性阻塞性肺疾病患者出院準(zhǔn)備度明顯優(yōu)于老年患者（P＜0.05）。刁蓉［28］研究結(jié)果顯示，青年腦膠質(zhì)瘤患者與中老年患者出院準(zhǔn)備度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），青年患者獲取疾病相關(guān)知識的途徑明顯多于老年患者，且學(xué)習(xí)出院后自我護(hù)理的能力明顯高于中老年患者。因此，在制訂出院準(zhǔn)備服務(wù)干預(yù)時，要特別關(guān)注老年患者出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀及評估其影響因素，制訂有針對性的干預(yù)策略以提高老年患者的出院準(zhǔn)備度。②心理因素。李燕等［29］認(rèn)為，老年人對早期活動、多活動及早進(jìn)食等加速康復(fù)外科理念比較抗拒，認(rèn)為胃癌術(shù)后應(yīng)該臥床靜養(yǎng)，對疼痛則采取“能忍就忍”的錯誤理念，進(jìn)而出現(xiàn)并發(fā)癥導(dǎo)致延遲出院甚至再入院。研究發(fā)現(xiàn)［30］，疾病首發(fā)患者對疾病認(rèn)識不足，存在著焦慮情緒，伴有并發(fā)癥時會使疾病復(fù)雜化，延長康復(fù)進(jìn)程，并存在出院后再次入院的可能。徐曰東等［31］研究結(jié)果顯示，妊娠期糖尿病高齡患者圍生期因血糖控制不佳，擔(dān)心嬰兒健康進(jìn)而選擇剖高產(chǎn)，導(dǎo)致產(chǎn)后恢復(fù)較慢，容易產(chǎn)生焦慮、煩躁不安等情緒，影響心理健康，使得出院準(zhǔn)備水平降低。畢玲俐等［32］認(rèn)為，出院前人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者焦慮、抑郁程度處于“無明顯癥狀”和“可疑癥狀”之間，心理波動較大，原因是患者對手術(shù)效果及預(yù)后的擔(dān)憂；焦慮得分越高的患者出院準(zhǔn)備度越低。以上研究結(jié)果提示，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)心患者的心理變化情況，采取有效的對策以改善患者的情緒，從而提高患者出院準(zhǔn)備水平。③受教育程度。韓春娣［33］調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，文化程度處于初中及以下水平的冠心病患者由于對護(hù)理健康意識薄弱、醫(yī)療信息理解和接受能力不足，導(dǎo)致其出院準(zhǔn)備度偏低。許倩［34］研究表明，受教育程度較高的患者對自身疾病的了解更全面，與醫(yī)護(hù)人員的溝通更順暢，對出院宣教內(nèi)容理解更好，醫(yī)囑依從性更高，進(jìn)而出院準(zhǔn)備度水平也更高。由此可見，文化程度高的患者依從性更好，對知識的理解和接受能力更強(qiáng)，對出院的態(tài)度更積極，相對的出院準(zhǔn)備程度更高。以上研究結(jié)果表明，患者的年齡、心理因素及受教育程度均會影響出院準(zhǔn)備程度，但患者照顧者對患者準(zhǔn)備度具有一定的影響，今后可將患者照顧者納入影響因素的研究中。

2.2 出院指導(dǎo)質(zhì)量

研究發(fā)現(xiàn)［35-36］，出院指導(dǎo)質(zhì)量與出院準(zhǔn)備度呈正相關(guān)，護(hù)士通過制訂出院計劃并對患實施健康教育可提高患者出院準(zhǔn)備度。研究表明［11-12，37-38］，出院計劃的實施可降低醫(yī)療成本、增加護(hù)理滿意度、提高患者生存質(zhì)量，并對患者的治療起到輔助作用。一項對患者出院準(zhǔn)備度與出院指導(dǎo)質(zhì)量的相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)［39］，44.71%患者認(rèn)為，護(hù)士提供的健康教育內(nèi)容少于患者自己需要的內(nèi)容；35.29%的患者認(rèn)為，護(hù)士提供的健康教育內(nèi)容能滿足自己需要。段丹等［40］認(rèn)為，不同年資護(hù)士由于臨床經(jīng)驗水平等不同，其在出院指導(dǎo)質(zhì)量方面存在差異，低年資護(hù)士對患者需求不能完全識別從而導(dǎo)致宣教不到位。由此可見，在對患者出院指導(dǎo)方面，需結(jié)合患者實際需求，制訂滿足患者需求的出院指導(dǎo)內(nèi)容，并注重指導(dǎo)效果的反饋。護(hù)理管理者需加強(qiáng)對護(hù)理人員尤其是低年資護(hù)士?？浦R及指導(dǎo)方法和技巧的培訓(xùn)，并在未來研究中探索醫(yī)護(hù)合作模式以保證護(hù)患宣教內(nèi)容的一致性。

2.3 社會因素

社會因素指患者出院回歸社會后能獲得的物質(zhì)支持以及心理情感支持。周玥等［41］研究發(fā)現(xiàn)，婚姻狀況為離異或喪偶的腸造口患者由于缺乏親人照料，其出院準(zhǔn)備水平較低，這與許麗嫻等［15］和周燕燕等［42］的研究結(jié)果一致。良好的婚姻狀況、與配偶和子女同住能一定程度上減少和消除患者對出院后延伸護(hù)理的顧慮，對患者的出院準(zhǔn)備度有積極的促進(jìn)作用。提升患者獲得的社會支持水平，其出院準(zhǔn)備度將有所越高。董玉靜等［43］在對腦卒中患者出院準(zhǔn)備度和出院后可利用資源的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，雖然大部分患者住所附近有社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，但患者對其服務(wù)質(zhì)量存在疑問而不選擇去社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，使得出院后可利用資源存在不足,同時研究還表明，所在地是否方便就診一定程度上影響患者出院準(zhǔn)備度。劉瑞安等［44］調(diào)查結(jié)果表明，所在地方便就診患者的出院準(zhǔn)備度高于所在地不方便就診的患者；家離醫(yī)院的距離越近，患者的出院準(zhǔn)備度越高。因此，如何利用社會支持力量提高患者出院準(zhǔn)備度是目前研究的熱點問題。陳玉倩等［45］建議，推行醫(yī)患共享決策，使醫(yī)患之間在多向信息交互中達(dá)成共識，以改善患者疾病不確定感，并針對患者學(xué)習(xí)需求差異，制訂個性化方案，同時還應(yīng)進(jìn)一步探索滿足患者需求的衛(wèi)生服務(wù)，鼓勵患者提高對社會支持網(wǎng)絡(luò)的利用度。

3 出院準(zhǔn)備護(hù)理研究的不足

3.1 評價指標(biāo)多樣，缺乏明確的評價標(biāo)準(zhǔn)

目前，我國關(guān)于出院準(zhǔn)備的相關(guān)研究中多選擇出院準(zhǔn)備度做為評價指標(biāo)，其次為出院指導(dǎo)質(zhì)量，同時還包含住院日、社會支持量表、治療依從性、不良事件發(fā)生率、自我管理行為等，以及?？圃u價量表，如Harris評分量表、吞咽療效評定、慢性病健康素養(yǎng)量表等［15，46-52］。 評價指標(biāo)的不一致，導(dǎo)致研究結(jié)果存在差異性。

3.2 護(hù)患雙方對出院準(zhǔn)備評估存在差異

汪暉［53］等使用出院準(zhǔn)備度量表（readiness for hospital discharge scale，RHDS）對 1125 例患者在出院前4h分別對患者和其責(zé)任護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，護(hù)患雙方對患者出院準(zhǔn)備度的評估存在差異（P＜0.05），責(zé)任護(hù)士的評估結(jié)果高于患者自評結(jié)果，可能原因與護(hù)士只對患者身心狀況進(jìn)行了解而忽略患者自身感受和期望并且多結(jié)合患者臨床指標(biāo)進(jìn)行判斷，而患者多從自身感受和期望進(jìn)行評估相關(guān)。該結(jié)論與相關(guān)的研究結(jié)果一致［54-55］。一項對114例骨質(zhì)疏松住院患者和其責(zé)任護(hù)士的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護(hù)士對患者個人狀況的評分高于患者自評（P＜0.05），護(hù)士對患者院外醫(yī)療需求、居家自護(hù)能力、院外醫(yī)療資源方面評分低于患者自評［56］。導(dǎo)致護(hù)患雙方對出院準(zhǔn)備評估存在差異的原因，可能與護(hù)士對患者出院后應(yīng)對能力、疾病知識及自身狀況的評估過高相關(guān)［57］，還可能與護(hù)士學(xué)歷、對疾病知識的了解程度有關(guān)。

3.3 出院準(zhǔn)備服務(wù)的內(nèi)容尚未統(tǒng)一

近年來，出院準(zhǔn)備服務(wù)在各種疾病患者出院準(zhǔn)備干預(yù)中取得較好的效果［10，20，22-24，29，37，46，48-51］。 但各醫(yī)院出院準(zhǔn)備服務(wù)的內(nèi)容尚未統(tǒng)一，出院準(zhǔn)備服務(wù)的范圍也沒有清晰的界定，具體操作時不能做到系統(tǒng)化，相關(guān)研究集中在對出院準(zhǔn)備服務(wù)的現(xiàn)狀分析、影響因素以及效果評價，多為臨床工作的經(jīng)驗性嘗試、應(yīng)用意義介紹等，基于循證護(hù)理的證據(jù)尚顯不足，多數(shù)研究所選擇措施僅為日常護(hù)理的簡單疊加，研究內(nèi)容多集中在住院患者，對患者出院后的照護(hù)體驗關(guān)注較少，難以實現(xiàn)動態(tài)觀察與服務(wù)。

3.4 護(hù)士的評估未納入出院決策，學(xué)科多樣化不足

出院準(zhǔn)備服務(wù)做為一種整合性的多學(xué)科合作的醫(yī)療服務(wù)，需要醫(yī)護(hù)患共同參與完成。目前在我國患者出院決策主要由醫(yī)生完成，通常僅以患者身體狀況、檢驗檢測結(jié)果等為標(biāo)準(zhǔn)開具出院醫(yī)囑，而做為與患者接觸最多也最密切的護(hù)士很少參與出院決策，進(jìn)而忽略了對患者心理、社會因素的綜合評估［3］，且出院準(zhǔn)備服務(wù)的人員組成多以單學(xué)科為主，工作小組形式完成，較少藥劑科、營養(yǎng)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科的參與，沒有完善的出院準(zhǔn)備服務(wù)團(tuán)隊。

3.5 信息化建設(shè)不足

做為急性醫(yī)療與后續(xù)長期照顧的橋梁，出院準(zhǔn)備與后續(xù)追蹤咨詢可幫助患者更好地回歸社會。目前，我國出院準(zhǔn)備服務(wù)的延續(xù)主要以三級醫(yī)院為主導(dǎo)，大醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間聯(lián)動性不強(qiáng)，醫(yī)院間信息獨立，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性差，而信息平臺的建立對軟硬件要求較高，因此尚未形成出院準(zhǔn)備服務(wù)與智能信息化平臺的有效整合［58-61］。同時由于我國在延續(xù)護(hù)理方面存在薄弱環(huán)節(jié)，未真正發(fā)揮社區(qū)護(hù)士、社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)和社會工作者的作用，不能有效開展家庭護(hù)理模式而實現(xiàn)醫(yī)院-社區(qū)-家庭的延續(xù)護(hù)理模式［60］。

4 展望

在我國新醫(yī)改戰(zhàn)略背景下，降低平均住院日成為各大醫(yī)院關(guān)注的焦點和熱點［61］，出院準(zhǔn)備度作為患者出院至返家過程中的關(guān)鍵變量，對降低住院日，保證患者順利出院，并在出院后得到良好的后續(xù)照護(hù)至關(guān)重要。隨著出院準(zhǔn)備護(hù)理研究的深入，所涉及的學(xué)科領(lǐng)域越來越多。今后的研究中，應(yīng)鼓勵患者參與醫(yī)療咨詢、治療決策、照護(hù)計劃的制訂和對醫(yī)療保健服務(wù)的監(jiān)督等，探索醫(yī)護(hù)患合作模式，并將護(hù)士及其他相關(guān)科室對患者的評估納入出院決策的制訂過程中以豐富學(xué)科多樣性；通過更長時間、大樣本的研究探索適合我國國情的出院準(zhǔn)備服務(wù)內(nèi)涵及評價指標(biāo)；建立完善的信息平臺，發(fā)揮社區(qū)及社會機(jī)構(gòu)的作用，將出院準(zhǔn)備與延續(xù)護(hù)理相結(jié)合，關(guān)注患者出院后的照護(hù)體驗。

5 小結(jié)

質(zhì)量較高的出院準(zhǔn)備服務(wù)質(zhì)量可以幫助患者更快地康復(fù)、降低患者再入院率，同時可降低患者醫(yī)療費用，使得醫(yī)療資源得到合理利用。目前，我國出院準(zhǔn)備服務(wù)護(hù)理模式包括訪談法、思維導(dǎo)圖健康教育和多元化的健康教育，其干預(yù)效果的評價指標(biāo)多樣、缺乏明確的評價標(biāo)準(zhǔn)；出院準(zhǔn)備服務(wù)的內(nèi)容尚未統(tǒng)一并且護(hù)患雙方對出院準(zhǔn)備評估存在差異，今后的研究中，需根據(jù)影響患者出院準(zhǔn)備度的主要因素，鼓勵患者參與，發(fā)揮社區(qū)及社會機(jī)構(gòu)的作用，將出院準(zhǔn)備與延續(xù)護(hù)理相結(jié)合，建立適合我國國情的出院準(zhǔn)備服務(wù)評價指標(biāo)體系和護(hù)理模式，最終提高患者的出院準(zhǔn)備度。