國(guó)內(nèi)外規(guī)范化護(hù)士培訓(xùn)實(shí)施現(xiàn)狀與評(píng)價(jià)

蘇向單，陳勤

（鄭州大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院，河南鄭州，450001）

新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)是指在護(hù)理專業(yè)院校完成基礎(chǔ)護(hù)理教育后的畢業(yè)生為完善繼續(xù)護(hù)理教育所接受的專業(yè)化培訓(xùn)，目的是幫助新護(hù)士盡快勝任臨床工作，完成從護(hù)生到合格護(hù)士的過渡［1］。國(guó)內(nèi)外研究［2-4］表明，新護(hù)士經(jīng)過一定的培訓(xùn)后，其專業(yè)能力有所提升，能更好為患者提供護(hù)理服務(wù)。開展新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)是完善畢業(yè)后護(hù)理教育的重要舉措，是培養(yǎng)合格臨床護(hù)士的重要途徑，是提高臨床護(hù)理質(zhì)量、滿足人民健康需求的有力舉措［5-6］。為進(jìn)一步指導(dǎo)各地和各醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范開展新護(hù)士的培訓(xùn)工作，提高新護(hù)士培訓(xùn)質(zhì)量，滿足群眾健康需求，2016年2月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳頒布了《新入職護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)大綱 （試行） 》的通知［7］，其中明確規(guī)定大綱的適用范圍、規(guī)范化培訓(xùn)的培訓(xùn)目標(biāo)等，這為改善各醫(yī)療機(jī)構(gòu)新護(hù)士培訓(xùn)水平參差不齊的現(xiàn)狀起規(guī)范指導(dǎo)作用。但李苗苗等［8］研究發(fā)現(xiàn)，自大綱實(shí)施以來國(guó)內(nèi)新護(hù)士的規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)狀與大綱要求尚存在一定差距。目前國(guó)外新護(hù)士的規(guī)范化培訓(xùn)開展對(duì)我國(guó)新護(hù)士的培養(yǎng)是否有借鑒之處，有待進(jìn)一步探索。故本文就國(guó)內(nèi)外規(guī)范化護(hù)士的培訓(xùn)實(shí)施與評(píng)價(jià)現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為我國(guó)新護(hù)士更加系統(tǒng)化、全面化的培養(yǎng)提供參考。

1 國(guó)外護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)狀

1.1 新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容及方法

1.1.1 醫(yī)院-學(xué)校護(hù)理教育銜接項(xiàng)目 國(guó)內(nèi)外研究［9-10］顯示，新護(hù)士初入臨床，會(huì)面臨角色轉(zhuǎn)換困難、難以適應(yīng)環(huán)境情況，產(chǎn)生一種迷茫、困惑等轉(zhuǎn)型沖擊（transition shock）現(xiàn)象，影響工作效率、護(hù)理質(zhì)量，也會(huì)導(dǎo)致工作滿意度下降，產(chǎn)生離職意愿。新護(hù)士因不能順利轉(zhuǎn)型而導(dǎo)致1年35%～60%的流動(dòng)率，造成護(hù)士人力資源的嚴(yán)重短缺及培訓(xùn)成本的巨大損失［11］。2010年，美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所提出要提倡開設(shè)新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)項(xiàng)目 （nurse residency program，NRP），培養(yǎng)其護(hù)理臨床能力，幫助其順利過渡，降低離職率及損失的人力成本［9］。目前，美國(guó)多地已開展NRP，各項(xiàng)目之間具有差異性，培訓(xùn)內(nèi)容尚有不同，但多數(shù)項(xiàng)目的培訓(xùn)時(shí)間為1年［12］。HICKS等［13］對(duì)9家醫(yī)療機(jī)構(gòu)培訓(xùn)項(xiàng)目的主任進(jìn)行訪談，歸納得出目前美國(guó)針對(duì)初級(jí)衛(wèi)生護(hù)理人員培訓(xùn)的核心課程包括領(lǐng)導(dǎo)力、跨專業(yè)協(xié)作、實(shí)踐知識(shí)、慢性疾病的管理和預(yù)防等12項(xiàng)內(nèi)容，培訓(xùn)方式包括講授法、小組會(huì)議、情景模擬體驗(yàn)法等，與CAPPIELLO等［14］調(diào)查結(jié)果較一致，但兩者的區(qū)別是資料收集方法不同以及CAPPIELLO等［14］進(jìn)一步擴(kuò)大培訓(xùn)項(xiàng)目的數(shù)量。KESTEN等［15］對(duì)目前美國(guó)33個(gè)州的NRP進(jìn)行大規(guī)模的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)85.4%項(xiàng)目培訓(xùn)時(shí)間在12～18個(gè)月，僅有25%項(xiàng)目得到相關(guān)護(hù)理機(jī)構(gòu)的認(rèn)證，51.2%項(xiàng)目是針對(duì)?？祁I(lǐng)域進(jìn)行，如初級(jí)衛(wèi)生護(hù)理、急重癥護(hù)理、精神護(hù)理等，培訓(xùn)方式包括使用標(biāo)準(zhǔn)化患者、高/低保真模擬裝置、網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)、講授法等，但各項(xiàng)目實(shí)施與評(píng)價(jià)依據(jù)的能力標(biāo)準(zhǔn)不同。如部分項(xiàng)目依據(jù)護(hù)理質(zhì)量與安全教育（quality and safety education for nurses，QSEN）的核心能力為基礎(chǔ)制訂［16］，這與美國(guó)多數(shù)護(hù)理院校開展的QSEN課程有關(guān)，以培養(yǎng)護(hù)士具備與安全、質(zhì)量改進(jìn)、循證實(shí)踐等6方面有關(guān)的的知識(shí)、技能與態(tài)度，使其能夠提供安全、高質(zhì)量的患者護(hù)理。為進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)術(shù)與實(shí)踐之間的聯(lián)系，目前已有臨床管理者提倡將QSEN能力應(yīng)用在新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)項(xiàng)目中［17］。此外，國(guó)外護(hù)理管理者會(huì)結(jié)合新護(hù)士前期的教育背景，著重培養(yǎng)其循證實(shí)踐能力、溝通能力、跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作能力等，培養(yǎng)其專科能力等。如以美國(guó)北卡羅來納大學(xué)醫(yī)院Vizient/AACN （American Association of Colleges of Nursing，AACN）為代表的NRP要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須與護(hù)理學(xué)院共同合作開展新護(hù)士培訓(xùn)，充分考慮新護(hù)士的教育基礎(chǔ)及臨床實(shí)際情況，最大限度地幫助新護(hù)士向?qū)I(yè)護(hù)士過渡成長(zhǎng)［18］。

英國(guó)的新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)項(xiàng)目強(qiáng)調(diào)以人為本，綜合考慮新護(hù)士的教育基礎(chǔ)與培訓(xùn)需求，制訂個(gè)性化的培訓(xùn)計(jì)劃。如蘇格蘭國(guó)民健康服務(wù)教育部門實(shí)施的 Flying Start NHSTM 項(xiàng)目［19］，基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)對(duì)新護(hù)士的臨床能力進(jìn)行為期一年的培養(yǎng)，包括溝通、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、臨床技能、職業(yè)發(fā)展等方面，同時(shí)臨床導(dǎo)師一對(duì)一進(jìn)行指導(dǎo)與幫助，結(jié)果顯示新護(hù)士臨床能力提升、工作滿意度提升。此外，英國(guó)部分醫(yī)院的培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)不一，培訓(xùn)內(nèi)容多從自身實(shí)際情況進(jìn)行設(shè)置，如英國(guó)格羅斯特醫(yī)院的新護(hù)士培訓(xùn)有規(guī)范化的組織架構(gòu)、個(gè)性化的培訓(xùn)模式、人性化的培訓(xùn)時(shí)間等特點(diǎn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括職業(yè)發(fā)展規(guī)劃、人際溝通、臨床操作技能、護(hù)理科研等，培訓(xùn)方式包括面對(duì)面和在線學(xué)習(xí)［20］。日本新護(hù)士培訓(xùn)時(shí)間為1年，分階段培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容循序漸進(jìn)，包括溝通技巧、技能訓(xùn)練、安全知識(shí)、心理調(diào)節(jié)等，培訓(xùn)方式包括一對(duì)一帶教、研討會(huì)、工作坊等［21］。在澳大利亞大多數(shù)醫(yī)院提供為期1年的新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)，旨在使新護(hù)士適應(yīng)臨床角色、提高護(hù)理質(zhì)量、工作滿意度及保留率，培訓(xùn)內(nèi)容包括?？浦R(shí)、多元文化護(hù)理、職業(yè)發(fā)展、老年護(hù)理等，培訓(xùn)形式如學(xué)習(xí)日、學(xué)術(shù)會(huì)議、專題講座等［22］。目前新西蘭醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行的新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)項(xiàng)目多與學(xué)校合作提供，以發(fā)展新護(hù)士的護(hù)理技能、批判性思維、改善患者護(hù)理結(jié)局等，但仍需進(jìn)一步的實(shí)證研究來證實(shí)和完善現(xiàn)存的項(xiàng)目［23］。

國(guó)外關(guān)于新護(hù)士離職率、損失成本等進(jìn)行了大量研究，說明新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)的必要性，而結(jié)果顯示規(guī)范化培訓(xùn)能夠幫助新護(hù)士過渡，提高臨床能力及滿意度等。但目前關(guān)于新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)的內(nèi)容差異性較大，這可能與機(jī)構(gòu)從實(shí)際情況出發(fā)，考慮新護(hù)士的培訓(xùn)需求有關(guān)。目前國(guó)外逐漸出現(xiàn)新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)的認(rèn)證機(jī)構(gòu)［24］，以求探索出基于證據(jù)的培訓(xùn)項(xiàng)目，來更好地幫助新護(hù)士快速的成長(zhǎng)為一名執(zhí)業(yè)護(hù)士，勝任臨床工作，這是我國(guó)更好地開展新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)的啟發(fā)。

1.1.2 臨床導(dǎo)師制 國(guó)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者在新護(hù)士培訓(xùn)中重視臨床導(dǎo)師制，發(fā)揮導(dǎo)師具有的豐富經(jīng)驗(yàn)、鼓勵(lì)、傾聽和指導(dǎo)的作用。VAN等［25］對(duì)1078名完成規(guī)范化培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，新護(hù)士在過渡階段自信心、實(shí)習(xí)經(jīng)驗(yàn)和臨床能力的提升與導(dǎo)師的有效指導(dǎo)關(guān)系密切，并且提倡在新護(hù)士培訓(xùn)中規(guī)范帶教，增加任務(wù)匯報(bào)來提升新護(hù)士的能力和執(zhí)業(yè)信心。KE等［26］系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)國(guó)外新護(hù)士培訓(xùn)過程中以臨床導(dǎo)師一對(duì)一教學(xué)為最多，該帶教方式有助于新護(hù)士臨床綜合能力的提升，但對(duì)新護(hù)士的工作滿意度、留職率及專業(yè)社會(huì)化的影響，由于納入研究較少，未來需要更多的研究進(jìn)行驗(yàn)證。我國(guó)學(xué)者經(jīng)過縱向研究也發(fā)現(xiàn)一對(duì)一的導(dǎo)師帶教指導(dǎo)有助于降低新護(hù)士的離職率［10］。考慮到導(dǎo)師對(duì)培訓(xùn)質(zhì)量好壞的作用，部分新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)項(xiàng)目在開始前會(huì)對(duì)導(dǎo)師進(jìn)行一定培訓(xùn)［27］，使其適應(yīng)導(dǎo)師角色。此外顧及導(dǎo)師在培訓(xùn)項(xiàng)目中的工作付出及需求，有學(xué)者建議制訂導(dǎo)師支持計(jì)劃等內(nèi)容［28］，采取多種措施強(qiáng)化導(dǎo)師的帶教資質(zhì)。

目前國(guó)內(nèi)新護(hù)士培訓(xùn)的指導(dǎo)教師學(xué)歷層次多元化且偏低，教師入選標(biāo)準(zhǔn)尚未一致，對(duì)于指導(dǎo)教師的培訓(xùn)尚缺乏，可向國(guó)外學(xué)習(xí)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，參考大綱和教學(xué)要求，建立系統(tǒng)化的指導(dǎo)老師的培訓(xùn)方案。

1.2 培訓(xùn)考核評(píng)價(jià)方式

1.2.1 考核模式

1.2.1.1 客觀考核模式 BENBENEK等［29］應(yīng)用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（objective structured clinical examination，OSCE）對(duì)新護(hù)士進(jìn)行臨床能力的考核，首先是通過專家的討論結(jié)合相應(yīng)的護(hù)理指南、證據(jù)制定OSCE案例，再對(duì)考核中的標(biāo)準(zhǔn)化患者（standardized patient，SP）進(jìn)行培訓(xùn)及通過 PPT 等形式向新護(hù)士和助產(chǎn)士介紹此OSCE的特點(diǎn)，最后設(shè)置6個(gè)站點(diǎn)對(duì)護(hù)士的溝通技能、健康促進(jìn)、鑒別診斷、臨床決策能力等進(jìn)行考核，結(jié)果顯示應(yīng)用OSCE能夠有效的促進(jìn)新護(hù)士臨床能力的提升，從而做好過渡的準(zhǔn)備。LUIMES等［30］研究同樣證實(shí)OSCE能夠?qū)π伦o(hù)士臨床能力進(jìn)行客觀地考核和評(píng)價(jià)。

迷你臨床演練評(píng)量表 （mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）是針對(duì)住院醫(yī)師臨床能力測(cè)評(píng)考核而開發(fā)的一種工具，測(cè)評(píng)考核內(nèi)容包括醫(yī)療面談、體格檢查、整體評(píng)價(jià)等7個(gè)方面，目前在護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用逐漸增多，對(duì)新護(hù)士臨床能力的考核具有重要參考價(jià)值［31］。 此外，JUNG 等［32］從證據(jù)出發(fā)為新護(hù)士構(gòu)建基于情景模擬的培訓(xùn)計(jì)劃，以提高新護(hù)士的護(hù)理能力，如批判性思維、人際溝通、臨床決策能力等，關(guān)鍵要素包括確定培訓(xùn)目標(biāo)、確定情景模擬的保真度、基于證據(jù)、標(biāo)準(zhǔn)化患者的培訓(xùn)等，結(jié)果也證實(shí)了基于模擬的教育培訓(xùn)計(jì)劃和考核能夠?qū)π伦o(hù)士的護(hù)理能力產(chǎn)生積極影響。ROSSLER等［33］通過對(duì)新護(hù)士訪談結(jié)果也表明基于模擬的培訓(xùn)考核模式能夠幫助新護(hù)士過渡。

目前國(guó)外在護(hù)理領(lǐng)域，包括護(hù)生教學(xué)及護(hù)士培訓(xùn)，逐漸加大客觀考核方式的應(yīng)用比例，主要是因?yàn)橄啾纫酝鶄鹘y(tǒng)考核方式，OSCE、Mini-CEX等能夠較為客觀的對(duì)護(hù)生和護(hù)士的理論掌握、實(shí)踐技能、專業(yè)態(tài)度進(jìn)行評(píng)估，且研究者對(duì)相應(yīng)考核方式的應(yīng)用及實(shí)施過程進(jìn)行了較為細(xì)致、具體的闡述，有利于國(guó)內(nèi)學(xué)者進(jìn)行借鑒。

1.2.1.2 主觀考核模式 國(guó)外關(guān)于新護(hù)士培訓(xùn)也會(huì)應(yīng)用反思日記、文件夾評(píng)價(jià)法（portfolio）等主觀性考核，以補(bǔ)充客觀性考核的不足。HATZENBUHLER等［34］通過對(duì)新護(hù)士訪談發(fā)現(xiàn)，書寫反思日記有助于新護(hù)士質(zhì)疑、反思、推理，提升評(píng)判性思維和決策能力等。portfolio可以幫助護(hù)士管理各種文件，以保持、更新和改進(jìn)實(shí)踐，所以近些年護(hù)士越來越多地應(yīng)用portfolio作為學(xué)習(xí)和反思的工具，護(hù)理管理者也會(huì)通過portfolio對(duì)護(hù)士的優(yōu)勢(shì)和學(xué)習(xí)需求進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，從而幫助護(hù)士進(jìn)行職業(yè)規(guī)劃［35］。

相比客觀的考核方式，主觀性考核能夠深層次了解新護(hù)士的培訓(xùn)情況，及時(shí)調(diào)整培訓(xùn)方案內(nèi)容，最大限度的保證培訓(xùn)質(zhì)量。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于主觀性考核也處于發(fā)展階段，例如關(guān)于文件夾評(píng)價(jià)法的應(yīng)用尚不成熟，參考國(guó)外的優(yōu)秀經(jīng)驗(yàn)有助于對(duì)新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)進(jìn)行開展。

1.2.2 評(píng)價(jià)模式

1.2.2.1 量表評(píng)價(jià) 國(guó)外對(duì)新護(hù)士培訓(xùn)效果的評(píng)價(jià)部分是基于問卷或量表進(jìn)行測(cè)評(píng)，應(yīng)用較為廣泛的有護(hù)理績(jī)效六維度量表（six-dimension scale of nursing-performance）包括領(lǐng)導(dǎo)能力、教學(xué)與協(xié)作能力、人際關(guān)系/溝通能力等6個(gè)維度，52個(gè)條目；護(hù)士能力量表（nurse competence scale，NCS）包括輔助角色、管理能力、教學(xué)指導(dǎo)等7個(gè)維度，73個(gè)條目［36］；整體護(hù)理能力量表（holistic nursing competence scale，HNCS）包括護(hù)理管理能力、護(hù)理教育能力、專業(yè)發(fā)展等 5個(gè)維度，36個(gè)條目［37］；護(hù)士專業(yè)能力量表（nurse professional competence scale，NPC）包括護(hù)理文件及信息技術(shù)、護(hù)理安全計(jì)劃立法、護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)與發(fā)展等8個(gè)維度，88個(gè)條目［38］。由于國(guó)家文化背景的不同，國(guó)外學(xué)者關(guān)于護(hù)士能力的構(gòu)成部分尚未達(dá)成一致，因此進(jìn)行了廣泛的探索，多形成本土化的測(cè)評(píng)工具，進(jìn)行了較廣泛的應(yīng)用［39-40］。但具體到每一量表，可發(fā)現(xiàn)部分量表仍存在護(hù)士能力概念模糊、研制缺乏理論依據(jù)、量表?xiàng)l目較多等缺陷。但可考慮借鑒相關(guān)內(nèi)容來構(gòu)建我國(guó)文化背景下規(guī)培護(hù)士臨床能力的測(cè)評(píng)工具。

1.2.2.2 評(píng)價(jià)體系 美國(guó)推崇能力本位教育，故對(duì)新護(hù)士培訓(xùn)效果的評(píng)價(jià)也多是以能力的變化為基準(zhǔn)。BECKER等［41］基于護(hù)理質(zhì)量與安全教育中對(duì)護(hù)士能力的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過對(duì)護(hù)理專家和護(hù)理教育者的認(rèn)知訪談，最終形成了包括7個(gè)維度，37個(gè)條目的新護(hù)士臨床能力的評(píng)價(jià)體系，可幫助護(hù)理管理者判斷NRP對(duì)新護(hù)士臨床能力的發(fā)展所起到的促進(jìn)作用及不足之處，從而完善培訓(xùn)項(xiàng)目。澳大利亞制定的注冊(cè)護(hù)士臨床能力標(biāo)準(zhǔn)（Australian national competency standards for registered nurses，ANCI），主要從專業(yè)實(shí)踐、批判性思維分析、提供和協(xié)調(diào)護(hù)理、合作與治療實(shí)踐4個(gè)維度進(jìn)行國(guó)家層面護(hù)士臨床能力的界定［42］，這為新護(hù)士的培訓(xùn)評(píng)價(jià)提供了參考。芬蘭確定由護(hù)生成長(zhǎng)為新護(hù)士應(yīng)具備的八個(gè)重要能力:專業(yè)/道德價(jià)值和實(shí)踐；護(hù)理技能和干預(yù)；溝通和人際交往能力等［43］。日本則是依據(jù) 《臨床護(hù)理實(shí)踐能力階梯教育系統(tǒng)》（Clinical Ladder）［44］，從臨床實(shí)踐能力、管理領(lǐng)導(dǎo)能力、教育能力、護(hù)理研究能力等4個(gè)方面來評(píng)價(jià)新護(hù)士培訓(xùn)效果。

國(guó)外關(guān)于護(hù)士能力評(píng)價(jià)進(jìn)行了大量的研究，往往在國(guó)家層面進(jìn)行了能力標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，這有利于規(guī)范培養(yǎng)護(hù)士。目前我國(guó)尚未制定具有全國(guó)范圍指導(dǎo)意義的護(hù)士能力標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)量表依靠國(guó)外量表的漢化，未來可在借鑒國(guó)外理論和測(cè)評(píng)工具的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)護(hù)士能力現(xiàn)狀，開發(fā)一套標(biāo)準(zhǔn)客觀、可行性強(qiáng)的護(hù)士能力測(cè)評(píng)體系。

2 國(guó)內(nèi)規(guī)范化護(hù)士培訓(xùn)現(xiàn)狀

2.1 培訓(xùn)內(nèi)容及方法

2.1.1 培訓(xùn)內(nèi)容 自大綱出臺(tái)以后，國(guó)內(nèi)各個(gè)醫(yī)院均開始探索如何開展新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)，但受到地區(qū)經(jīng)濟(jì)、醫(yī)院層級(jí)、組織文化等的差異導(dǎo)致各醫(yī)院的培訓(xùn)內(nèi)容側(cè)重點(diǎn)不同，如北京、上海地區(qū)對(duì)新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)的研究較多［45］，這可能與經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的資源豐富、資金投入多有關(guān)；目前三甲醫(yī)院對(duì)于新護(hù)士培訓(xùn)較重視，依據(jù)大綱及自身?xiàng)l件開展新護(hù)士培訓(xùn)模式的探索，注重?？谱o(hù)士的培養(yǎng)［8］，培養(yǎng)內(nèi)容較為豐富，涉及科研、循證等內(nèi)容等，而基層醫(yī)院因師資力量的薄弱，對(duì)于新護(hù)士培訓(xùn)的要求相比三甲醫(yī)院較低，注重臨床操作技能的掌握，但目前不少研究者也在逐漸探索適合基層醫(yī)院新護(hù)士培訓(xùn)的模式［46］。此外，目前各醫(yī)院由于新護(hù)士的教育背景有所差異，往往不易進(jìn)行分層培訓(xùn)，這也是未來研究者可考慮的方向［47］，以最大程度的發(fā)揮各層級(jí)護(hù)士的臨床能力。

香港地區(qū)的新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)由香港醫(yī)院管理局統(tǒng)一制定培訓(xùn)計(jì)劃，目前主要應(yīng)用的培訓(xùn)計(jì)劃有瑪嘉烈醫(yī)院的SPRING項(xiàng)目（social and professional reality integration for nurse graduates）和以伊麗莎白醫(yī)院為首的注冊(cè)護(hù)士能力增強(qiáng)項(xiàng)目（registered nurse competence building program）［48］。SPRING 項(xiàng)目為期兩年，實(shí)行師徒制，提供技術(shù)訓(xùn)練、處境應(yīng)變技巧、個(gè)案研習(xí)等，幫助新護(hù)士發(fā)展?？婆R床能力等。注冊(cè)護(hù)士能力增強(qiáng)項(xiàng)目為期兩年，包括技能培訓(xùn)、專業(yè)發(fā)展等內(nèi)容，培訓(xùn)形式包括課室學(xué)習(xí)、網(wǎng)上學(xué)習(xí)、工作坊等。臺(tái)灣則是根據(jù)護(hù)理人員臨床專業(yè)能力進(jìn)階制度對(duì)新護(hù)士實(shí)施培訓(xùn)，培訓(xùn)重點(diǎn)包括常見疾病護(hù)理、治療、檢查；藥物使用、問題分析與處理等［49］。

目前大陸地區(qū)的培訓(xùn)項(xiàng)目尚難以做到同質(zhì)化，而香港和臺(tái)灣的新護(hù)士培訓(xùn)項(xiàng)目對(duì)于當(dāng)?shù)氐淖o(hù)理人才培養(yǎng)具有指導(dǎo)意義，所以大陸地區(qū)可相應(yīng)借鑒經(jīng)驗(yàn)，在大綱的指導(dǎo)下，制定適合大陸地區(qū)新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)的方案。

2.1.2 培訓(xùn)方法 目前國(guó)內(nèi)新護(hù)士規(guī)培過程中除了應(yīng)用集體授課、操作演示、情景模擬等方法外，又出現(xiàn)了較多新的教學(xué)方法，如“三明治”教學(xué)法、KOTTER 變革模式等。鄭佳等［50］應(yīng)用“三明治”教學(xué)法，即“實(shí)踐-學(xué)習(xí)-實(shí)踐”的教學(xué)方法，由教師組織新護(hù)士小組學(xué)習(xí)、交叉學(xué)習(xí)、學(xué)習(xí)匯報(bào)等，結(jié)果顯示，新護(hù)士對(duì)知識(shí)的掌握及理解程度提升、發(fā)現(xiàn)和解決問題的能力提升。余利娜等［3］在新護(hù)士培訓(xùn)中應(yīng)用KOTTER變革模式，即根據(jù)此模式的8個(gè)步驟來一步步提高新護(hù)士的綜合素質(zhì)，而結(jié)果也顯示培訓(xùn)后新護(hù)士的知識(shí)、技能、滿意度均提高。在培訓(xùn)過程中及時(shí)了解新護(hù)士的培訓(xùn)需求，改革傳統(tǒng)的培訓(xùn)方法，可減少新護(hù)士角色適應(yīng)不良現(xiàn)象，提升其職業(yè)認(rèn)同感及學(xué)習(xí)興趣，更有利于新護(hù)士發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)培訓(xùn)過程中的快速成長(zhǎng)。

2.2 培訓(xùn)考核評(píng)價(jià)方式

2.2.1 考核模式

2.2.1.1 客觀考核模式 陳柳云等［51］采用OSCE對(duì)手術(shù)室新護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)考核，考核設(shè)計(jì)根據(jù)醫(yī)院培訓(xùn)大綱和手術(shù)工作特點(diǎn)制定，如患者安全核查與交接、手術(shù)體位擺放等，其中有標(biāo)準(zhǔn)化患者參與，結(jié)果顯示新護(hù)士的OSCE得分處于良好水平，說明新護(hù)士具備良好的臨床能力。魏大瓊等［52］在新護(hù)士規(guī)培過程中采用入院站-住院站-出院站的臨床多站式培訓(xùn)模式，并應(yīng)用OSCE進(jìn)行培訓(xùn)效果的評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示規(guī)培護(hù)士的臨床綜合能力提高，并且對(duì)此培訓(xùn)模式有較高滿意度。由于OSCE相比傳統(tǒng)單一的考核方法，具有全面、客觀評(píng)價(jià)的作用，目前在護(hù)理教育中的應(yīng)用較為廣泛［53］。但針對(duì)新護(hù)士培訓(xùn)考核，OSCE應(yīng)在站點(diǎn)設(shè)計(jì)、病例選擇、保證標(biāo)準(zhǔn)化患者的資質(zhì)等方面進(jìn)行更進(jìn)一步的研究。

彭倩等［54］應(yīng)用Mini-CEX進(jìn)行新護(hù)士的規(guī)范化培訓(xùn)和考核，結(jié)果顯示規(guī)培護(hù)士的問題解決能力、人文關(guān)懷能力等臨床綜合能力有所提高，有利于提升培訓(xùn)效果。Mini-CEX具有實(shí)用高效的優(yōu)點(diǎn)，但目前在護(hù)理領(lǐng)域中的應(yīng)用缺乏護(hù)理特色，應(yīng)用范圍有待擴(kuò)大，而且在考核中應(yīng)采取一定措施來減少考核者的主觀評(píng)價(jià)，從而客觀呈現(xiàn)培訓(xùn)質(zhì)量。

2.2.1.2 主觀考核模式 國(guó)內(nèi)學(xué)者也逐漸開始在新護(hù)士培訓(xùn)中應(yīng)用反思日記來側(cè)面考核新護(hù)士臨床能力的變化。黎寧等［55］通過反思日記及反思指導(dǎo)來評(píng)價(jià)新護(hù)士臨床決策能力的變化，最終通過查看反思日記及臨床決策能力的測(cè)評(píng)，發(fā)現(xiàn)書寫反思日記及反思指導(dǎo)有助于新護(hù)士臨床決策能力的提升。研究者意識(shí)到客觀性考核方式的局限性，逐漸在培訓(xùn)過程中加入主觀考核評(píng)價(jià)，有助于真實(shí)、全面地認(rèn)識(shí)考核培訓(xùn)效果，但國(guó)內(nèi)關(guān)于這些主觀考核方式的研究起步較晚，應(yīng)用尚不廣泛，說明未來有待在新護(hù)士群體中應(yīng)用。

2.2.2 評(píng)價(jià)模式

2.2.2.1 量表評(píng)價(jià) 目前國(guó)內(nèi)已自行嘗試研制護(hù)士能力的測(cè)評(píng)工具，相關(guān)研究逐漸增多和細(xì)化。應(yīng)用較為廣泛的測(cè)評(píng)工具有澳門學(xué)者劉明研制的注冊(cè)護(hù)士核心能力量表（competency inventory for registered nurse，CIRN），包括評(píng)判性思維和科研、臨床護(hù)理、領(lǐng)導(dǎo)能力等7個(gè)維度55個(gè)條目；臺(tái)灣學(xué)者LEE-HSIEH研制的護(hù)理臨床能力調(diào)查問卷（clinical nursing competence questionnaire，CNCQ）， 包括疾病護(hù)理能力、交流和合作能力、管理和教學(xué)能力、專業(yè)自我發(fā)展能力4個(gè)維度，22個(gè)條目。CIRN在護(hù)士群體中的適用范圍較廣，但是否能作為新護(hù)士培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)的合適指標(biāo)，尚需更多研究進(jìn)行比較驗(yàn)證。CNCQ多用于護(hù)生臨床能力的測(cè)評(píng)，目前在大陸的應(yīng)用較少，有待在新護(hù)士群體中進(jìn)行測(cè)評(píng)。除此之外一些學(xué)者自行設(shè)計(jì)問卷進(jìn)行規(guī)培護(hù)士培訓(xùn)效果的評(píng)價(jià)［56］，但考慮到問卷研制的水平不一及信效度不明確，應(yīng)考慮其適用性。

2.2.2.2 評(píng)價(jià)體系 隨著護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)發(fā)展趨勢(shì)加快，逐漸有學(xué)者嘗試構(gòu)建規(guī)培護(hù)士評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，以期全面客觀地評(píng)價(jià)培訓(xùn)質(zhì)量。多數(shù)研究［57-58］以柯氏模型結(jié)合專家咨詢等為依據(jù)構(gòu)建了新入職護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，以理論依據(jù)為支撐制訂評(píng)價(jià)體系，使評(píng)價(jià)體系的信度較高，但仍需實(shí)踐來驗(yàn)證和完善。此外，肖慧［59］參照大綱、文獻(xiàn)回顧及專家咨詢構(gòu)建護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)過程考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，這有利于指導(dǎo)護(hù)理管理者在培訓(xùn)過程中及時(shí)根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果改進(jìn)培訓(xùn)方案。評(píng)價(jià)指標(biāo)體系能夠較為全面的反映規(guī)培護(hù)士的培訓(xùn)質(zhì)量和效果，但受時(shí)間、精力、地域等限制，以上評(píng)價(jià)指標(biāo)的實(shí)際應(yīng)用效果有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

3 小結(jié)與展望

3.1 完善新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)體系

目前我國(guó)護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)總體上處于初級(jí)發(fā)展階段，存在醫(yī)院之間規(guī)培內(nèi)容相差很大、培訓(xùn)的時(shí)間長(zhǎng)短不一、重難點(diǎn)不統(tǒng)一、沒有統(tǒng)一的綜合量化考評(píng)體系等問題，導(dǎo)致新護(hù)士的培訓(xùn)質(zhì)量參差不齊。國(guó)內(nèi)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)已形成比較系統(tǒng)的培養(yǎng)體系，可在借鑒其經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)體系。此外可借鑒國(guó)外優(yōu)秀的護(hù)士培訓(xùn)項(xiàng)目經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)我國(guó)規(guī)培護(hù)士的培訓(xùn)目標(biāo)及定位，針對(duì)能力提升來細(xì)化培訓(xùn)方案；加強(qiáng)醫(yī)院和學(xué)院校之間的合作互補(bǔ)，避免教學(xué)實(shí)踐內(nèi)容的重復(fù)性；結(jié)合新護(hù)士的需求制定人性化的職業(yè)發(fā)展模式等。此外，管理者也應(yīng)采取有效措施提升帶教老師的能力水平，保證規(guī)培護(hù)士的培訓(xùn)質(zhì)量。

3.2 構(gòu)建科學(xué)規(guī)范的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

考核評(píng)價(jià)是護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)中的重要組成部分，但目前國(guó)內(nèi)關(guān)于新護(hù)士的考核缺乏客觀和主觀方式的結(jié)合，在客觀考核方面缺乏基于證據(jù)的方式可供參考，而且如何保證案例客觀性、標(biāo)準(zhǔn)化患者資質(zhì)，如何避免評(píng)價(jià)人員的主觀性等都有待于進(jìn)一步的探索。在主觀考核方式中，除了應(yīng)用反思日記，也可嘗試portfolio的方式進(jìn)一步挖掘新護(hù)士的潛能，更加全面地評(píng)估，進(jìn)一步采取措施促進(jìn)其發(fā)展。而在評(píng)價(jià)方面，除了應(yīng)用較為成熟的量表外，多數(shù)醫(yī)院對(duì)于培訓(xùn)效果的評(píng)價(jià)還是僅僅依賴于理論和操作成績(jī)，主觀性因素較大，而目前多數(shù)出現(xiàn)的評(píng)價(jià)體系理論性較強(qiáng)，尚未經(jīng)實(shí)踐驗(yàn)證，這也是未來研究的切入點(diǎn)之一。