肺Castleman病1例誤診并文獻復(fù)習(xí)

劉佳慧，李 艷，李陸風(fēng)，張 潤，李殿明

Castleman病(Castleman′s disease，CD)又稱為巨大淋巴結(jié)病或血管濾泡性淋巴結(jié)增生癥，為一種較少見的淋巴增生性疾病。1956年由Castleman首次描述，其發(fā)病機制尚不明確，可能與慢性炎癥、病毒感染 (HIV、HHV-8、卡波西肉瘤病毒)和細胞因子調(diào)節(jié)異常有關(guān)[1-3]。臨床表現(xiàn)缺乏特異性，多于體檢時發(fā)現(xiàn)或腫大淋巴結(jié)壓迫周圍組織器官出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，部分病例有全身癥狀如長期發(fā)熱、貧血、乏力、消瘦、肝脾腫大，肝功能異常。根據(jù)組織病理學(xué) (1988 年 Frizzera) 的標(biāo)準(zhǔn)分為透明血管型(hyaline vascular type，HV-CD)、漿細胞型(plasma cell type，PC-CD)和兼有兩者特征的混合型；根據(jù)腫大淋巴結(jié)的分布，分為單中心型(unicentric Castleman′s disease，UCD ) 和多中心型(multicentric Castleman′s disease，MCD )。輔助檢查可出現(xiàn)高免疫球蛋白血癥及低蛋白血癥，少見的可累及多系統(tǒng)出現(xiàn)相關(guān)臨床表現(xiàn)，如腎病綜合征、POEMS綜合征、淀粉樣變性和結(jié)締組織病等多系統(tǒng)受累[4-5]。臨床治療局灶性多手術(shù)完整切除瘤體可治愈，不能完全切除者，后期可加用化療(CHOP、COP方案或單用潑尼松)、放療，預(yù)后較好[6]。多中心型為侵襲性病變，對于有局部壓迫癥狀的可手術(shù)切除緩解癥狀，但大部分病人不能從中獲益，易復(fù)發(fā)，需綜合治療，往往預(yù)后不良，常因轉(zhuǎn)化為惡性淋巴瘤及卡波西肉瘤或合并感染死亡,中位生存時間為26個月[7-8]。為提高臨床醫(yī)生對CD的認識，減少誤診，本文對1例肺CD誤診為肺門淋巴結(jié)結(jié)核病人的臨床診治資料進行分析，現(xiàn)作報道。

1 病例介紹

病人，男，26歲，于2015年8月以“間斷性低熱伴咳嗽盜汗1年余，再發(fā)3 d”為主訴入住我院呼吸科。既往體健。體檢：生命體征無異常，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，胸廓無畸形，右側(cè)呼吸音稍低，無胸膜摩擦音。心率72次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)無雜音，腹平軟，肝脾肋下未觸及。輔助檢查：8月24日外院胸部CT示：右肺上葉多發(fā)斑片狀密度增高影，密度不均勻，邊緣模糊，雙肺紋理增粗，縱隔內(nèi)及右肺門見多發(fā)腫大淋巴結(jié)，右肺門淋巴結(jié)見鈣化影(見圖1)。8月26日我院支氣管鏡檢示：右上葉管腔黏膜水腫，內(nèi)見較多黏稠分泌物，吸除后見尖端輕度狹窄(見圖2)，予以刷撿及WANG氏針穿刺活檢。結(jié)果支刷找結(jié)核抗酸桿菌(-)；支刷找脫落細胞(-)；WANG針穿刺物：鏡下見少數(shù)重度核異質(zhì)細胞，未見癌細胞。病理(201528170)4R、7組淋巴結(jié)：為血塊，少量淋巴樣細胞及纖維蛋白(見圖3)。8月27日我院結(jié)核試驗(2+)。8月30日血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.42×109/L ，中性粒細胞計數(shù)3.26×109/L，淋巴細胞計數(shù)2.42×109/L，單核細胞數(shù)0.67×109/L，紅細胞計數(shù)4.44×1012/L，血紅蛋白92 g/L，血小板計數(shù)389×109/L，紅細胞壓積0.312 L/L，平均紅細胞體積70.3 fL。生化常規(guī)：肝腎功能電解質(zhì)均正常，白蛋白27.3 g/L，球蛋白53.7 g/L，C反應(yīng)蛋白160.39 mg/L。尿常規(guī)：(鏡檢)白細胞弱陽性(+)。 紅細胞沉降率：107 mm/h。免疫過篩未見異常。肺腫瘤血清標(biāo)志物未見異常。 凝血功能：凝血酶原時間15.0 s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.34，活化部分凝血活酶時間 42.1 s，纖維蛋白原7.30 g/L。8月31日我院痰找結(jié)核抗酸桿菌未見；結(jié)核DNA檢測(-)。9月1日結(jié)核感染T細胞斑點試驗(T-spot)陽性，2日PET-CT示：右肺門、隆突下及縱隔內(nèi)多發(fā)團塊狀、結(jié)節(jié)狀軟組織密度影，部分融合成團，F(xiàn)DG代謝增高，考慮淋巴結(jié)結(jié)核可能，淋巴瘤待排；右肺散在結(jié)節(jié)狀、粟粒狀影，代謝不高，考慮感染性病變-結(jié)核；左側(cè)頸根部皮下淋巴結(jié)增大，F(xiàn)DG代謝增高，考慮炎性淋巴結(jié)，脾臟增大(見圖4)。7日骨髓細胞學(xué)檢查示：感染性貧血可能。結(jié)合病人臨床癥狀體征及各項輔助檢查并根據(jù)常見病優(yōu)先考慮原則診斷為縱隔淋巴結(jié)腫大原因待查,淋巴結(jié)結(jié)核可能。按初治涂陰結(jié)核予以HRZE抗結(jié)核治療后,病人咳嗽盜汗癥狀好轉(zhuǎn)，于9日出院，院外繼續(xù)抗結(jié)核治療。期間病人咳嗽、盜汗間斷性出現(xiàn)但未予以重視，仍一直HR抗結(jié)核治療，分別于2016年1月11日、4月12日復(fù)查胸部CT，均顯示右肺門病灶變化不大(見圖5～6)，斑片影有所吸收，但臨床無癥狀或癥狀輕微。最后一次復(fù)查胸部CT(2016年10月22日)顯示右肺門病灶仍變化不大(見圖7)，但臨床無癥狀或癥狀輕微。2017年3月自覺癥狀較前加重就診于上海某醫(yī)院，3月17日上海市肺科醫(yī)院行縱膈鏡縱膈淋巴結(jié)活檢病理示：巨大淋巴結(jié)增生癥。免疫組織化學(xué)結(jié)果：LCA(+)，CD3(部分+)，CD20(部分+)，CD45RO(部分+)，CD79α(部分+)，BCL-2(部分+)，CD5(部分+)，CD68(-)。支持CD，確診為Castleman淋巴結(jié)病(漿細胞型)。病人為求進一步治療入住我院血液病科，排除化療禁忌證后，予以CHOP方案(環(huán)磷酰胺+阿霉素+長春新堿+氫化潑尼松)化療2個療程，并輔以止吐護胃等處理?，F(xiàn)病人無發(fā)熱，咳嗽盜汗癥狀均好轉(zhuǎn)，于2017年7月9日和10月22日復(fù)查胸部CT示：右肺門淋巴結(jié)及縱隔淋巴結(jié)未見明顯縮小(見圖8～9)，現(xiàn)病人仍繼續(xù)治療、隨訪中。

2 討論

2.1 誤診文獻復(fù)習(xí) 以“Castleman病”和“誤診”為關(guān)鍵詞，通過中國醫(yī)院數(shù)字圖書館系統(tǒng)(CNKI)和“維普期刊資源整合服務(wù)平臺(VIP)”進行檢索，檢索了2017年12月以前的相關(guān)文獻，共檢索到國內(nèi)非重復(fù)報道的CD誤診為其他疾病13篇文獻，共18例(見表1)。

2.2 CD誤診原因分析 從誤診文獻可以看出該病好發(fā)于青壯年，男性多于女性。所有的誤診都是醫(yī)生根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)、輔助檢查并排除其他疾病而診斷的，部分病人予以相應(yīng)的治療癥狀有緩解，但最終依靠病理確診。

2.2.1 肺癌 作為臨床最常見的惡性腫瘤，除了有呼吸系統(tǒng)癥狀外，也可以有肺外表現(xiàn)，甚至沒有任何臨床表現(xiàn)，僅在體檢時發(fā)現(xiàn)。本例病人胸部CT表現(xiàn)為肺門占位及縱膈淋巴結(jié)腫大，更應(yīng)首先考慮中央型肺癌及淋巴結(jié)結(jié)核，但纖維支氣管鏡及超聲支氣管鏡等檢查均未見惡性表現(xiàn)，建議病人北京、上海等大醫(yī)院進一步檢查，但病人由于經(jīng)濟原因，同意診斷性抗結(jié)核治療，雖癥狀好轉(zhuǎn)，但胸部CT吸收不明顯，且有緩慢增大趨勢。一般而言，若是惡性，臨床進展應(yīng)更快，癥狀也會進一步惡化。但該病人后期有胸悶氣喘癥狀，故該病人即使是惡性，其程度也較低。但作為臨床醫(yī)生一定要做進一步檢查，避免誤診或錯診。臧貴明等[9]也報道1例59歲女性以“胸悶、腹脹”為主訴入院，胸部CT檢查示：左肺主動脈旁腫物，右肺門和右腋下多發(fā)淋巴結(jié)增大，左肺上葉炎性病變，心包積液，腹腔積液。誤診為肺癌晚期，后行右腋下淋巴結(jié)活檢，病理報告：慢性淋巴結(jié)炎，淋巴組織增生。最終經(jīng)病理確診。曹殿波等[16]報道1例臨床及胸部CT表現(xiàn)就是左下肺癌，但最終術(shù)后病理確診。因此肺癌是18例中誤診比例最高的(占1/6)，一定要引起臨床醫(yī)生重視。

表1 國內(nèi)非重復(fù)報道的CD病誤診為其他疾病18例資料

2.2.2 淋巴結(jié)結(jié)核 本例病人臨床表現(xiàn)為間斷性低熱、咳嗽、盜汗等結(jié)核一般毒性癥狀，體檢無明顯異常。胸部CT示：右肺門及縱隔多發(fā)腫大淋巴結(jié)，右肺上葉多發(fā)斑片狀密度增高影，密度不均勻，邊緣模糊。PPD5u(++)、結(jié)核感染T細胞斑點試驗(T-spot)(+)，纖維支氣管鏡及超聲內(nèi)鏡檢查未見明確惡性征象，按常見病優(yōu)先考慮原則診斷為結(jié)核可能。予以抗結(jié)核治療，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，復(fù)查胸部CT未見明顯吸收。由于CD也可有發(fā)熱、盜汗、乏力等癥狀，影像學(xué)缺乏特異性，故對此病人，除了要考慮耐藥結(jié)核外，可建議病人再次行纖維支氣管鏡、超聲內(nèi)鏡或縱隔鏡進一步明確檢查。

2.2.3 淋巴瘤與骨髓瘤 縱隔淋巴結(jié)腫大融合，臨床上除了要考慮肺癌，另一個要考慮的就是淋巴瘤。淋巴瘤是起源于淋巴造血系統(tǒng)的惡性腫瘤，主要表現(xiàn)為無痛性淋巴結(jié)腫大(主要為淺表淋巴結(jié)腫大，也可表現(xiàn)為深部如胸部縱隔淋巴結(jié)、腹部淋巴結(jié)等腫大)，肝脾腫大，全身各組織器官均可受累，伴發(fā)熱、盜汗、消瘦、瘙癢等全身癥狀。另外CD實驗室檢查可有肝腎功能異常，表現(xiàn)為血清轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、血清肌酐水平升高，血清免疫球蛋白呈多克隆升高，較為常見，少數(shù)血清出現(xiàn)M蛋白，紅細胞沉降率也相應(yīng)增快。部分病人骨髓象中漿細胞升高2%～20%不等，但形態(tài)基本正常，故應(yīng)與淋巴瘤相鑒別。曹江等[12]報道的2例病人均是以淺表淋巴結(jié)無痛性腫大伴發(fā)熱，檢查有全身淺表淋巴結(jié)腫大，血漿球蛋白增高而診斷為淋巴瘤或骨髓瘤，但最終通過淋巴結(jié)活檢而病理確診。另外劉寧等[22]總結(jié)我國文獻報道的737例CD病例(1984-01至2008-05)，誤診為淋巴瘤34例?？梢奀D與淋巴瘤難以區(qū)分，盡管兩者都可以采用CHOP方案化療，但局灶性CD可通過手術(shù)治療，輔以化療，預(yù)后較好。故臨床一定要做有創(chuàng)檢查——病理學(xué)檢查,必要時免疫組織化學(xué)檢查以區(qū)分。

2.2.4 腹腔或盆腔惡性腫瘤 腹部、盆腔局灶性CD可表現(xiàn)為腹膜后、盆腔巨大淋巴結(jié)腫大融合，占位性改變，臨床上誤診為腹膜后惡性腫瘤、卵巢實性腫瘤、結(jié)腸癌局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。對于這部分病人腹部CT提示軟組織腫塊影，增強見明顯強化；MRI表現(xiàn)為腹膜后類圓形腫塊，腹膜后淋巴結(jié)腫大。另外CD在其病灶發(fā)生的特征性中央?yún)^(qū)斑點、分支狀鈣化的影像學(xué)表現(xiàn)[23]有助于鑒別診斷。李會影[10]報道1例33歲女性，以“下腹部隱痛不適”入院，婦科檢查：于右側(cè)下腹部右附件區(qū)觸及腫物。超聲提示盆腔實性占位。行手術(shù)治療，術(shù)后病理檢查示：下腹部后腹膜CD，透明血管型。因此對于女性盆腔或腹腔占位性病變，一定要注意鑒別。

2.2.5 其他 如肺結(jié)節(jié)?。菏且环N非干酪樣壞死的上皮肉芽腫病變，是全身性疾病，最常累及肺部，尤其是雙側(cè)肺門和縱隔淋巴結(jié)，除肺內(nèi)改變外可能有多處淺表淋巴結(jié)腫大，但臨床癥狀緩和輕微，病期長，反復(fù)發(fā)作并有自愈的可能，一般不咯血。肺間質(zhì)纖維化：趙銀英等[13]報道1例男性病人，以“干咳、胸悶”為主訴入院，胸片及胸部CT均示：肺間質(zhì)纖維化，但體檢有雙側(cè)頸部及腋窩多發(fā)腫大淋巴結(jié)，行淋巴結(jié)活檢病理確診為CD。白塞?。簩偕僖姴。鋭Φ萚11]報道的該例病人，男性，表現(xiàn)為“口腔糜爛、龜頭糜爛、氣急”行口腔黏膜活檢，考慮天皰瘡可能，腹部B超及CT發(fā)現(xiàn)盆腔占位，在泌尿外科行盆腔包塊切除術(shù)，術(shù)后病理示“CD”，術(shù)后予以化療好轉(zhuǎn)。后再次出現(xiàn)龜頭包皮糜爛，考慮“白塞病”予以治療，療效不佳，最終確診為“CD伴副腫瘤性天皰瘡”。此外，由于CD實驗室檢查可以有抗核抗體(+)、類風(fēng)濕因子(+)、蛋白尿、紅細胞沉降率增快等表現(xiàn)，特別是當(dāng)有腎功能損害，同時合并淺表或縱隔淋巴結(jié)腫大時一定要注意還應(yīng)與風(fēng)濕性疾病及腎臟疾病相鑒別。臨床上CD可伴發(fā)或繼發(fā)于自身免疫性疾病 (如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征和自身免疫性血細胞減少癥)[24]。另外還應(yīng)于副神經(jīng)節(jié)瘤、神經(jīng)鞘瘤、胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤及富血供肉瘤相鑒別。

綜上，CD為一種慢性的巨大淋巴結(jié)增生的少見病，在臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學(xué)檢查均缺乏特征性，易誤診，應(yīng)引起臨床醫(yī)生重視。確診有賴于淋巴結(jié)活檢和病理學(xué)檢查，治療主要是手術(shù)和化療。