緩解膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛方法的研究進(jìn)展

董足男 張?zhí)m濤

【摘要】全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total Knee Arthroplasty，TKA）已經(jīng)成為治療晚期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的重要手段之一，它將病變的膝關(guān)節(jié)用人工膝關(guān)節(jié)假體替代，可以有效改善病損膝關(guān)節(jié)功能，使患者生活質(zhì)量得到明顯提高[1]。但術(shù)后疼痛及其導(dǎo)致的康復(fù)鍛煉困難帶來了一系列問題，包括影響患者術(shù)后功能訓(xùn)練進(jìn)度、患者滿意度下降、術(shù)后并發(fā)癥的增多以及延長住院時間及康復(fù)時間的延長。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的發(fā)生是一個多種因素共同參與的復(fù)雜的過程，隨著臨床上膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的廣泛開展，如何緩解膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛成為骨關(guān)節(jié)外科研究的重要課題?，F(xiàn)將緩解膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛方法的相關(guān)進(jìn)展綜述如下。

【關(guān)鍵詞】全膝關(guān)節(jié)置換;疼痛;緩解;研究

【中圖分類號】R687.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2019.1..02

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）作為目前治療終末期骨性關(guān)節(jié)炎的最佳選擇，在臨床上已經(jīng)得到廣泛的應(yīng)用，它能有效緩解膝關(guān)節(jié)疼痛并最大限度地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性以及提高患者的生存質(zhì)量。經(jīng)過近20年的研究與發(fā)展，人工關(guān)節(jié)在材料以及制造工藝上取得了巨大進(jìn)步，同時伴隨著外科手術(shù)技術(shù)以及無菌觀念的不斷革新，接受TKA的患者的預(yù)后、假體生存率以及患者滿意程度均得到明顯改善[2]。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患病率的增加與社會老齡化密不可分，終末期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者行全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)數(shù)量相應(yīng)持續(xù)增長。手術(shù)是否能夠徹底消除膝關(guān)節(jié)的疼痛以及術(shù)后是否可以快速恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能是患者對于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)最關(guān)注的兩個方面。術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練和盡早主動下床活動對患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)至關(guān)重要，在促進(jìn)膝關(guān)節(jié)恢復(fù)感覺及運(yùn)動功能和預(yù)防下肢深靜脈血栓形成等方面有著不可替代的作用，但是50%-60%的患者受到置換術(shù)后劇烈疼痛的影響，置換術(shù)后早期無法做到按照臨床指南的要求及時進(jìn)行規(guī)律的膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，進(jìn)而可能阻礙患者術(shù)后的恢復(fù)[3]，增加膝關(guān)節(jié)周圍粘連、下肢靜脈血栓形成、肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險，對患者產(chǎn)生負(fù)面的心理及生理作用。綜上所述，起效迅速、實施簡便、安全可控的鎮(zhèn)痛方法對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)意義重大。文章就目前臨床上關(guān)于緩解全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛方法的研究進(jìn)展作一綜述。

1 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛產(chǎn)生機(jī)制

TKA術(shù)后的疼痛是由多種神經(jīng)體液因素綜合作用所導(dǎo)致，其本質(zhì)屬于一種急性傷害感受性疼痛。該手術(shù)會造成皮膚、肌肉、筋膜、膝關(guān)節(jié)周圍韌帶、關(guān)節(jié)腔滑膜及股骨脛骨骨膜等組織的損傷，包括術(shù)中止血帶的應(yīng)用所引起的局部皮下、血管等組織損傷和術(shù)后松止血帶造成組織缺血再灌注損傷，受損組織內(nèi)的感受器受到相應(yīng)的刺激后產(chǎn)生疼痛信號，經(jīng)傳入神經(jīng)傳導(dǎo)到脊髓背角神經(jīng)元并作用在神經(jīng)中樞和感覺皮質(zhì)區(qū)，最終使TKA術(shù)后患者產(chǎn)生痛覺[4]。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后劇烈疼痛的另一重要因素是疼痛中樞敏感化和周圍敏感化，它可以導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的痛覺敏感度升高，最終會同時降低受損部位和附近未損傷部位組織的疼痛閾值，這一因素對術(shù)后疼痛的效應(yīng)甚至遠(yuǎn)在經(jīng)典的痛覺神經(jīng)傳導(dǎo)機(jī)制之上[5]。因此，某一環(huán)節(jié)單獨的鎮(zhèn)痛手段很難徹底緩解TKA給患者帶來的劇烈疼痛，多模式鎮(zhèn)痛以及快速康復(fù)理念越來越多地受到臨床工作者們的關(guān)注，這將會是今后關(guān)于緩解膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛方法的研究方向。對臨床醫(yī)務(wù)人員而言，理論上最令人滿意的緩解膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的方案應(yīng)該是采取多種鎮(zhèn)痛技術(shù)在TKA每個階段全方位應(yīng)用，包括在術(shù)前術(shù)中以及術(shù)后通過各種安全可控的途徑使用不同藥物或鎮(zhèn)痛方法，將鎮(zhèn)痛理念貫穿整個TKA圍術(shù)期，從而達(dá)到平衡鎮(zhèn)痛，既可以取得滿意的鎮(zhèn)痛效果，使患者及時按臨床要求完成康復(fù)訓(xùn)練計劃，又不會因過度使用某種單一鎮(zhèn)痛方法而給患者其他系統(tǒng)功能造成一系列負(fù)面影響。

2 目前關(guān)于緩解全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛方法的研究現(xiàn)狀

2.1 超前鎮(zhèn)痛

超前鎮(zhèn)痛是在患者接受手術(shù)前，采取包括使用鎮(zhèn)痛藥物在內(nèi)的一系列措施延緩或阻止創(chuàng)傷刺激因素?fù)饺胫袠猩窠?jīng)系統(tǒng)[6-7]，以達(dá)到消除手術(shù)引發(fā)的疼痛的一類鎮(zhèn)痛技術(shù)。目前臨床上常用的術(shù)前鎮(zhèn)痛藥物主要包括塞來昔布、帕瑞昔布和伐地昔布等非甾體類鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛機(jī)制主要是抑制環(huán)氧化酶作用，進(jìn)而減少前列腺素的合成，最終減輕膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)創(chuàng)傷所導(dǎo)致的痛覺過敏性，同時其可作為輔助用藥增強(qiáng)阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用。孫搏等[8]的研究中超前鎮(zhèn)痛組患者術(shù)后疼痛明顯低于對照組，說明實施超前鎮(zhèn)痛可有效提升患者鎮(zhèn)痛效果，減輕患者術(shù)后疼痛。姚長江等[9]研究表明，在術(shù)前給予膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者丁丙諾啡透皮貼劑進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛有助于患者圍術(shù)期的疼痛控制并促進(jìn)早期膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練。

2.2 術(shù)前康復(fù)

膝關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉不僅可以使股四頭肌肌力得到增強(qiáng)，使其協(xié)同加強(qiáng)術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，而且能夠緩解膝關(guān)節(jié)周圍軟組織粘連，減輕關(guān)節(jié)僵硬，使本體感覺功能得到改善。Calatayud等[10]的研究發(fā)現(xiàn)在術(shù)前對患者進(jìn)行高強(qiáng)度的康復(fù)及肌肉力量訓(xùn)練可以有效緩解術(shù)后疼痛、增強(qiáng)術(shù)后患肢肌力，并且有助于膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)，改善膝關(guān)節(jié)活動度，縮短患者術(shù)后恢復(fù)時間。McKay等[11]研究表明膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者在TKA術(shù)前進(jìn)行康復(fù)鍛煉能夠明顯改善術(shù)后患肢股四頭肌肌力、心理健康狀況、步行速度，但無法確保在術(shù)后12周內(nèi)患者持續(xù)獲益。目前術(shù)前康復(fù)在TKA術(shù)后功能恢復(fù)中的作用仍存爭議。

2.3 術(shù)中局部注射鎮(zhèn)痛

TKA術(shù)中膝關(guān)節(jié)周圍局部注射混合鎮(zhèn)痛藥物近年來開始用于緩解膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛，其基本原理是減輕手術(shù)創(chuàng)傷對疼痛的刺激和傳導(dǎo)，來達(dá)到控制和消除疼痛的目的。這是一種操作簡單、并發(fā)癥較少的鎮(zhèn)痛方法。Galimba[12]認(rèn)為術(shù)中關(guān)節(jié)腔周圍局部注射鎮(zhèn)痛藥物是安全有效、將風(fēng)險降至最小的鎮(zhèn)痛手段。目前臨床上常用的關(guān)節(jié)周圍軟組織注射藥物混合液成分主要包括嗎啡、腎上腺素、局麻藥、糖皮質(zhì)激素等，關(guān)節(jié)周圍局部注射通過鎮(zhèn)痛藥物的局部浸潤作用產(chǎn)生抑制疼痛的效應(yīng)，不會對中樞產(chǎn)生影響，對膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量的負(fù)面作用也是微乎其微。

2.4 術(shù)后局部冷療

冷療是指使局部皮膚、黏膜等組織處于低溫環(huán)境下，刺激相應(yīng)部位以達(dá)到減少淤血、組織液滲出、消腫等目的一種治療方法。冷療能夠有效緩解膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后短期內(nèi)的劇烈疼痛，明顯改善術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹情況，以及在促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和局部組織積血吸收等方面發(fā)揮積極作用。Ni[13]等人的Meta分析結(jié)論表明，局部冷敷對緩解患者膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)后48 h的疼痛療效顯著。陳松等[14]經(jīng)過臨床試驗發(fā)現(xiàn)，對TKA術(shù)后患者連續(xù)24 h進(jìn)行冷療能夠明顯減少患者使用鎮(zhèn)痛藥物的劑量并推遲患者術(shù)后首次使用自控鎮(zhèn)痛藥物的時間，并且可以有效減少隱性失血量，對術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有著較為明顯的促進(jìn)作用。隨著冷療在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用越來越普遍，改良式加壓冰敷袋、滾動式冰敷壓迫療法等更有效的冷療設(shè)備及方案逐漸出現(xiàn)并應(yīng)用于臨床，目前臨床上對于TKA術(shù)后局部冷療的部位、時間以及適合溫度并沒有統(tǒng)一的指南標(biāo)準(zhǔn)，仍需大量的臨床研究來證實，將其標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化后或許未來能夠成為緩解全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的一種有效手段。

3 結(jié) 論

幾十年來，臨床工作者不斷努力去探索更為安全有效緩解TKA術(shù)后疼痛的方法，已經(jīng)取得了相當(dāng)大的進(jìn)展。各種鎮(zhèn)痛方案有著各自的優(yōu)勢和缺點。醫(yī)護(hù)工作者們需要以大量的臨床證據(jù)為依據(jù)，采取合理的預(yù)防性干預(yù)，針對不同個體，選擇合適的鎮(zhèn)痛方案，減少不良反應(yīng)發(fā)生，使TKA患者術(shù)后鎮(zhèn)痛取得最佳效果。隨著越來越多新型鎮(zhèn)痛藥物、無痛技術(shù)的出現(xiàn)以及外科手術(shù)技術(shù)的不斷革新，可能將徹底攻克全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛這一難題，減輕骨性關(guān)節(jié)炎患者TKA術(shù)后的精神心理負(fù)擔(dān)，提升患者滿意度。

參考文獻(xiàn)

[1] 孫建偉，孫 琦.遠(yuǎn)程康復(fù)指導(dǎo)對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的影響[J].中國康復(fù)，2017，32（1）：27-29.

[2] CanaleST，Beaty JH.CampbellsOperativeOrthopaedics[M].12thed.Philadelphia：Elsevier-Mosby，2013：376-444

[3] Abdallah FW，Whelan DB，Chan VW，et al.Adductor canal block，provides noninferior analgesia and superior quadriceps strength，compared with femoral nerve block in anterior cruciate ligament，reconstruction.Anesthesiology.2016;124（5）：1053-1064.

[4] Karlsen APH，Wetterslev M，Hansen SE，ET AL.Postoperative.pain treatment after total knee arthroplasty：A systematic review.PLoS One.2017;12（3）：e0173107.

[5] Bandholm T，Thorborg K，Lunn TH，et al.Knee pain during strength training shortly following fast-track total knee arthroplasty：across-sectional study.PLoS One.2014;9（3）：e91107.

[6] 雷 震.鹽酸羥考酮超前鎮(zhèn)痛對創(chuàng)傷骨科患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果觀察[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2017，34（1）：125-127.

[7] 張紅兵.舒芬太尼對骨科手術(shù)超前鎮(zhèn)痛及術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果評價分析[J].大家健康（下旬版），2017，11（4）：131.

[8] 孫 搏，林 英，張晶璟，等.非甾體抗炎藥在骨科手術(shù)超前鎮(zhèn)痛中的臨床應(yīng)用研究[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2016，16（14）：2655-2659.

[9] 姚長江，夏亞一，吳 萌，等.超前鎮(zhèn)痛在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].西北國防醫(yī)學(xué)雜志，2017，38（1）：35-38.

[10] Calatayud J，Casana J，Ezzatvar Y，et al.High-intensity preoperative training improves physical and functional recovery in the early post-operative periods after total knee arthroplasty：a randomized controlled trial[J].Knee Surgery，Sports Traumatology，Arthroscopy，2016.

[11] McKay C，Prapavessis H，Doherty T.The effect of a prehabilitation exercise program on quadriceps strength for patients undergoing total knee arthroplasty：a randomized controlled pilot study[J].PM&R;，2012，4（9）：647-656.

[12] Galimba J.Promoting the use of periarticular multimodal drug injection for total knee arthroplasty[J].Orthop Nurs，2009，28（5）：255-256.

[13] Ni SH，Jiang WT，Guo L，et al.Cryotherapy on postoperative rehabilitation of joint arthroplasty.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.2015;23（11）：3354-3361.

[14] 陳 松，符培亮，吳海山，等.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝周持續(xù)冰袋加壓冷敷的鎮(zhèn)痛效果分析[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志（電子版），2014，8（2）：175-180.

本文編輯：劉欣悅