老年急性冠脈綜合征患者尿微量白蛋白/尿肌酐比值與PCI后惡性室性心律失常的相關(guān)性分析

葉曉云 何顯森 方仙

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是心內(nèi)科最常見的急危癥之一，是一組由急性心肌缺血而引發(fā)的臨床綜合征，包括不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死，其致死、致殘率高，已經(jīng)成為危害老年人生命健康的常見社會(huì)公共衛(wèi)生問題之一[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）憑借其迅速開通梗死相關(guān)動(dòng)脈，使心肌獲得最佳灌注，已經(jīng)成為ACS患者的優(yōu)選治療方式。然而部分ACS患者在接受PCI后早期仍可發(fā)生主要心血管不良事件（major cardiovascular adverse events，MACE），其中以惡性室性心律失常（ma-lignant ventricular arrhythmia，MVA）較為常見[2-3]。目前MVA被認(rèn)為是ACS患者早期的主要生命危險(xiǎn)之一[2]。尿微量白蛋白與尿肌酐比值（urine albumin-creatinine ratio，UACR）是一種評(píng)價(jià)早期腎功能的生化指標(biāo)，近些年的研究表明，UACR與心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)[4-5]。本研究探討老年ACS患者UACR與PCI后MVA的相關(guān)性，為臨床評(píng)價(jià)MVA的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2016年2月至2018年2月浙江省蘭溪市人民醫(yī)院收治的老年ACS患者188例，男107 例，女 81 例，年齡 60～82（65.31±5.28）歲；不穩(wěn)定型心絞痛97例，心肌梗死91例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲；（2）診斷符合人民衛(wèi)生出版社《內(nèi)科學(xué)（第3版）》中的ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。（3）均具有PCI指征，且發(fā)病至PCI時(shí)間＜12h。患者PCI成功，且殘余狹窄＜20%。排除標(biāo)準(zhǔn)：UACR＞300mg/g者，各類腎臟疾病，嚴(yán)重的肺、肝等功能障礙者，急性腦血管疾病，惡性腫瘤，造血系統(tǒng)疾病，自身免疫系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重的感染性疾病，先天性心臟病，心臟瓣膜病，心肌病，植入起搏器者。

1.2 方法

1.2.1 一般臨床資料的收集 收集患者入院時(shí)的一般臨床資料包括年齡、性別、病程、收縮壓、舒張壓、心率、吸煙史、高血壓、糖尿病、陳舊性心肌梗死病史、記錄冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果、植入支架個(gè)數(shù)、術(shù)后TIMI血流3級(jí)的患者比例，記錄PCI后用藥情況（阿司匹林、氯吡格雷、他汀類藥物、ACEI/ARB、β受體阻滯劑）。采用美國(guó)飛利浦HD11XE心臟超聲檢測(cè)儀于患者入院24h內(nèi)記錄左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）和左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）。納入的患者均于入院內(nèi)24h抽取靜脈血進(jìn)行生化和血常規(guī)檢查，采用羅氏公司的Cobas 8000型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血漿肌鈣蛋白I（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、血糖、血肌酐、尿酸、血尿素氮；采用ELISA法測(cè)定血漿B型腦鈉肽（BNP）；采用免疫比濁法測(cè)定C反應(yīng)蛋白（CRP）；采用邁瑞B(yǎng)C-2800型全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)（PLT）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）。

1.2.2 UACR測(cè)定與分組 采集患者入院后次日清晨尿標(biāo)本，采用免疫透射比濁法測(cè)定尿微量白蛋白，采用羅氏公司的Cobas 8000型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)尿肌酐，并計(jì)算UACR=尿微量白蛋白×1 000/（尿肌酐×0.113）[7]，UACR 正常參考值為 0～30mg/g，按照入院時(shí)UACR水平分為UACR增高組（UACR＞30mg/g，n=60）和 UACR 正常組（UACR≤30mg/g，n=128）。

1.2.3 MVA的判定標(biāo)準(zhǔn) 患者PCI后即刻轉(zhuǎn)入心內(nèi)科監(jiān)護(hù)室，給予24h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，記錄PCI術(shù)后24h內(nèi)是否發(fā)生MVA，MVA定義參照文獻(xiàn)實(shí)施[8-10]：包括持續(xù)性室性心動(dòng)過速、心室撲動(dòng)或心室顫動(dòng)。其中持續(xù)性室性心動(dòng)過速連續(xù)的室性異位搏動(dòng)＞100次/min，且持續(xù)時(shí)間≥30s，或者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需要藥物或電復(fù)律者。心室撲動(dòng)為心電圖上出現(xiàn)正弦波圖形，波幅比較大，而且比較規(guī)則，頻率多在150～300次/min；心室顫動(dòng)為QRS波群無(wú)從辨認(rèn)，呈現(xiàn)不規(guī)則的心電圖波形，伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需要電轉(zhuǎn)復(fù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料以 表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本的成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；老年ACS患者M(jìn)VA發(fā)生的相關(guān)因素采用非條件二分類logistic回歸分析（逐步分析法），采用ROC曲線分析UACR預(yù)測(cè)MVA的價(jià)值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 UACR增高組與UACR正常組一般臨床資料及MVA發(fā)生率比較 見表1。

由表1可見，與UACR正常組比較，UACR增高組收縮壓、cTnI、血糖、BNP、血肌酐、血尿素氮、WBC、CRP、尿酸水平較高，LVEF較低，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；UACR增高組MVA發(fā)生率高于UACR正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組年齡、性別、吸煙、舒張壓、心率、糖尿病、高血壓、陳舊性心肌梗死、冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果、PCI后用藥情況、置入支架個(gè)數(shù)、術(shù)后TIMI血流3級(jí)比例、LVEDd、CK-MB、PLT比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

2.2 MVA組與非MVA組相關(guān)生化指標(biāo)的比較見表2。

由表 2 可見，MVA 組 cTnI、血糖、BNP、WBC、CRP、尿酸水平高于非MVA組，LVEF低于非MVA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；MVA組患者UACR水平顯著高于非MVA組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.882，P＜0.01）。

表1 UACR增高組與UACR正常組一般臨床資料及MVA發(fā)生率比較

表2 MVA組與非MVA組相關(guān)生化指標(biāo)的比較

2.3 老年ACS患者發(fā)生MVA的多因素logistic回歸分析 見表3。

由表3可見，UACR是老年ACS患者發(fā)生MVA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外，年齡、心率、高血壓、三支病變、BNP、CRP亦是MVA發(fā)生的危險(xiǎn)因素，高LVEF是MVA發(fā)生保護(hù)因素。

2.4UACR預(yù)測(cè)MVA的ROC曲線分析 見圖1。

由圖1可見，ROC曲線預(yù)測(cè)MVA的曲線下面積（AUC）為0.853，靈敏度86.16%，特異度82.08%，最佳診斷截點(diǎn)為22.84mg/g。

表3 老年ACS患者發(fā)生MVA的多因素logistic回歸分析

圖1UACR預(yù)測(cè)MVA發(fā)生的ROC曲線

3 討論

MVA是引起ACS患者血流動(dòng)力學(xué)障礙以及心源性死亡的常見原因之一，MVA主要發(fā)生在ACS發(fā)病早期24～48h內(nèi)，以持續(xù)性室性心動(dòng)過速、心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)為主。相關(guān)研究顯示，在接受急診PCI的患者中，即使PCI前給予強(qiáng)化他汀類藥物干預(yù)后仍有16.57%（58/350）患者出現(xiàn)MVA[11]。另一項(xiàng)研究則顯示，ST段抬高型心肌梗死患者即使接受了PCI后仍有24.54%患者發(fā)生MVA[8]。由于合并MVA顯著增加了ACS患者預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)，因此如何尋找一種簡(jiǎn)單有效，特異性強(qiáng)的指標(biāo)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)于改善患者預(yù)后就顯得十分重要。

UACR作為一種尿蛋白定量測(cè)定的有效替代指標(biāo)已經(jīng)受到臨床醫(yī)師的廣泛青睞，相較尿微量白蛋白，UACR能夠避免腎小管、藥物及自身?xiàng)l件波動(dòng)較大等因素的干擾，因此UACR可保持相對(duì)恒定水平，對(duì)疾病做出較為精準(zhǔn)的評(píng)估[12]。既往的研究多認(rèn)為UACR是一種反映腎臟功能和腎血管內(nèi)皮功能的指標(biāo)，其在評(píng)價(jià)糖尿病腎病、高血壓腎損害等發(fā)生、發(fā)展中具有重要的臨床意義。但近些年的研究顯示，UACR是心血管疾病發(fā)病及預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Akanda等[13]在研究的651例急性心肌梗死患者的近期預(yù)后中顯示，UACR＞30mg/g的患者住院期間的MACE發(fā)生率顯著高于UACR≤30mg/g的患者。Sadaka等[14]報(bào)道顯示，UACR與冠心病患者的冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，高水平UACR（＞30mg/g）患者中三支病變比例顯著高于正常UACR患者。Okada等[15]在研究UACR與冠心病患者PCI后靶血管重建的關(guān)系時(shí)顯示，高水平UACR患者PCI后隨訪6～9個(gè)月后支架內(nèi)狹窄率顯著高于低水平UACR患者，提示了高水平UACR是冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮損傷的預(yù)測(cè)因子。

本研究結(jié)果顯示，UACR增高組MVA發(fā)生率顯著高于UACR正常組，且MVA組患者UACR水平顯著高于非MVA組患者，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示高水平UACR與MVA的發(fā)生具有相關(guān)性。為排除相關(guān)因素的影響，本研究經(jīng)過多因素logistic回歸方程顯示UACR是老年ACS患者發(fā)生MVA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，ROC曲線顯示UACR預(yù)測(cè)MVA的AUC為0.853，提示具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值，UACR最佳診斷截點(diǎn)為22.84mg/g，提示了臨床對(duì)于＞22.84mg/g的ACS患者應(yīng)當(dāng)列為MVA發(fā)生的高?；颊撸瑧?yīng)當(dāng)加以密切關(guān)注。

UACR與ACS患者發(fā)生MVA的相關(guān)性機(jī)制可能考慮以下幾點(diǎn)：（1）有研究顯示，UACR水平升高反映了包括腎血管在內(nèi)的全身血管內(nèi)皮功能損害[16]，而血管內(nèi)皮細(xì)胞功能受損能夠引起心肌微循環(huán)障礙，不僅使心功能惡化，還會(huì)加重心肌缺血，降低心肌細(xì)胞膜鈉鉀ATP酶活性，從而導(dǎo)致跨膜離子通道功能障礙，引起心肌細(xì)胞動(dòng)作電位去極化不同步性而誘發(fā)室性心律失常[17-18]。（2）UACR是一種炎癥標(biāo)志物，其水平越高表示機(jī)體炎癥反應(yīng)程度越重[4]。炎癥反應(yīng)是ACS患者不穩(wěn)定斑塊破裂及預(yù)后不良的關(guān)鍵的病理生理環(huán)節(jié)之一[19]，其釋放的TNF-α、IL-1β等炎性因子在引起心肌細(xì)胞電生理改變，誘發(fā)室性心律失常中具有重要作用[20-21]。（3）應(yīng)激反應(yīng)能夠損害血管內(nèi)皮細(xì)胞，近些年UACR是一種反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的指標(biāo)，高水平UACR常預(yù)示著機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈[12-13]。而ACS患者發(fā)病早期交感神經(jīng)激活，處于應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)，其釋放的腎上腺素、去甲腎上腺素等能夠引起心肌細(xì)胞自律性升高，形成折返環(huán)路而誘發(fā)MVA[22-23]。本研究結(jié)果中亦發(fā)現(xiàn)年齡、心率、高血壓、三支病變、BNP、CRP亦是MVA發(fā)生的危險(xiǎn)因素，高LVEF是MVA發(fā)生保護(hù)因素。年齡越大則心功能儲(chǔ)備能力越低，發(fā)生心律失常風(fēng)險(xiǎn)越高。心率越快則表示機(jī)體交感神經(jīng)活性水平越高，應(yīng)激程度越強(qiáng)，室性心律失常發(fā)生概率就越大。高血壓則能促進(jìn)左心室肥厚，引起心肌電生理重構(gòu)[23]。三支病變患者心肌缺血范圍較廣，心肌纖維化彌漫性程度可能較高。高水平BNP和CRP則反映了心功能較差，心室重構(gòu)程度重和機(jī)體炎癥反應(yīng)強(qiáng)。以上因素均能夠顯著增加MVA 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3，20-21]。

綜上所述，高水平UACR顯著增加了老年ACS患者PCI后MVA的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可能是MVA發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，應(yīng)當(dāng)引起臨床的密切關(guān)注。本研究亦存在一定的不足，如樣本量偏小且為單中心病例，存在選擇性偏倚。其次在實(shí)際的臨床治療中不能排除相關(guān)心血管藥物對(duì)UACR的影響，從而使研究結(jié)果造成偏差。因此還需要在今后的臨床工作中作進(jìn)一步完善和補(bǔ)充。