中醫(yī)證型對原發(fā)免疫性血小板減少癥患者接受激素治療反應(yīng)的評估

白玉盛，李曉征，黃志惠，吳雪琴，馬西虎，杜青容，楊 茜，吳娟麗，李艷艷

(1.新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)院血液科，烏魯木齊 830000；2.新疆醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，烏魯木齊 830002)

特發(fā)性血小板減少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP),是一組免疫介導(dǎo)的血小板破壞過多的獲得性自身免疫出血性疾病。ITP國際工作組2007年將該病正式更名為原發(fā)免疫性血小板減少癥(primary immune thrombocytopenia)[1]，簡稱仍為ITP。ITP臨床特征表現(xiàn)為皮膚、黏膜出血，嚴(yán)重的可見內(nèi)臟、顱內(nèi)出血等，短暫或持續(xù)的血小板計數(shù)降低，隨著血小板減少而增加了出血的風(fēng)險。鑒于ITP的良性疾病性質(zhì)，目前的治療仍不能改變ITP的自然病程，并且研究發(fā)現(xiàn)ITP疾病本身致死性出血的風(fēng)險與治療相關(guān)致死性并發(fā)癥的發(fā)生率大致相當(dāng)，所以對ITP患者應(yīng)盡量避免過度治療。ITP國際工作組因此更新了治療指南[1]，指出治療時患者選擇權(quán)的重要性，在治療中要考慮到患者的生活質(zhì)量。

目前，糖皮質(zhì)激素仍是ITP一線治療首選藥物[2]，但糖皮質(zhì)激素治療使很多患者擔(dān)心治療無效而不良反應(yīng)表現(xiàn)又突出。ITP患者選擇接受糖皮質(zhì)激素治療，尚無循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。本病屬于中醫(yī)學(xué)“血證”“紫癜病”的范疇[3]。中醫(yī)證型是疾病發(fā)生發(fā)展和演化過程中不同階段病性、病位的高度概括，也是一種疾病個體化特征的重要中醫(yī)概念。臨床研究發(fā)現(xiàn)，不同中醫(yī)證型的ITP患者對激素的治療反應(yīng)具有一定的傾向性[4]。ITP患者是否可以依據(jù)自身的中醫(yī)證型，選擇是否接受激素治療，最大程度保證他們的生存和生活質(zhì)量不受影響值得思考。本研究回顧性地分析了近11年的糖皮質(zhì)激素治療的ITP患者的中醫(yī)證型與療效之間的關(guān)系，探討中醫(yī)證型作為糖皮質(zhì)激素治療選擇的循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2006年12月至2017年12月在新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)院住院及門診的292例ITP經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療的患者。其中男82例,女210例，年齡14～84歲,平均(39±18)歲。診斷均符合中國專家共識[5-6]：(1)至少2次檢查顯示血小板計數(shù)減少(血小板減少的閾值為100×109/L)，血細(xì)胞形態(tài)無異常；(2)脾臟一般不增大；(3)骨髓檢查顯示巨核細(xì)胞數(shù)量增多或正常但有成熟障礙；(4)需排除其他繼發(fā)性血小板減少癥。

1.2治療方法 血小板計數(shù)小于20×109/L先給予地塞米松10 mg靜脈滴注5 d，然后改為醋酸潑尼松1.0 mg·kg-1·d-1；血小板計數(shù)20×109/L～30×109/L者給予醋酸潑尼松劑量從1.0 mg·kg-1·d-1開始，分3次口服，連續(xù)4周。血小板穩(wěn)定后，劑量逐漸減少至5～10 mg/d，維持3～6個月。醋酸潑尼松治療4周仍無反應(yīng)者，迅速減量至停用。

1.3療效標(biāo)準(zhǔn) 參照2011年和2016年中國專家共識(修訂版)擬定的ITP療效標(biāo)準(zhǔn)[2-3]:(1)完全緩解(complete remission,CR)，治療后血小板大于或等于100×109/L，臨床無出血癥狀；(2)有效(remission，R)，治療后血小板30×109/L～<100×109/L，且至少比基礎(chǔ)血小板數(shù)升高2 倍以上，臨床無出血癥狀；(3)無效(no response，NR)，血小板計數(shù)小于30×109/L，或升高不足基礎(chǔ)水平的2倍，或有出血表現(xiàn)。

1.4中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》辨證標(biāo)準(zhǔn)[7]，具備3個以上主癥；或2個主癥及1個以上次癥；或1個主癥及3個以上次癥即可診斷為該證型。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1激素治療前ITP患者的中醫(yī)證型分布 對糖皮質(zhì)激素治療前的292例ITP患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分型判定，并進(jìn)行統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，ITP患者中醫(yī)證型比例依次為陽虛證127例，占43.49%，陰虛證81例，占27.74%，血瘀證46例，占15.75%，血熱證38例，占13.02%。

2.2ITP患者對激素的總體治療反應(yīng)及不同中醫(yī)證型患者對激素治療反應(yīng)的傾向性 292例ITP患者接受激素治療，有效197例，無效95例，總有效率67.47%。但不同中醫(yī)證型患者對激素的治療反應(yīng)具有明顯的傾向性，陽虛證患者對激素的治療反應(yīng)率為86.61%，分別有60.53%的血熱證和60.53%血瘀證對激素治療有反應(yīng)，陰虛型患者對激素的治療反應(yīng)最差，僅39.51%。陽虛證、血熱證、血瘀證和陰虛證4種證型對激素治療反應(yīng)的傾向性差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=44.17，P<0.01)。

3 討 論

ITP目前治療仍然首選糖皮質(zhì)激素，其顯著的不良反應(yīng)，糖代謝和脂質(zhì)代謝紊亂，尤其是影響生活質(zhì)量的股骨頭無菌性壞死，成為很多患者選擇糖皮質(zhì)激素治療的擔(dān)心因素。選擇之前如果有可評估和判斷的依據(jù)，可以更精準(zhǔn)地使用。中西醫(yī)結(jié)合治療ITP的過程中發(fā)現(xiàn)，不同的中醫(yī)證型在激素治療中的反應(yīng)性有一定的差異。中醫(yī)學(xué)“同病異證”的理論能夠更好地反映個體化的特征。筆者也進(jìn)行了ITP中醫(yī)證型與相關(guān)指標(biāo)的研究，發(fā)現(xiàn)了不同證型在骨髓巨核細(xì)胞、血細(xì)胞和淋巴細(xì)胞亞群之間的關(guān)聯(lián)和差異[8-11]，為“同病異證”采用糖皮質(zhì)激素治療前評估奠定了一定的基礎(chǔ)。

中西醫(yī)結(jié)合臨床研究中發(fā)現(xiàn)，ITP接受糖皮質(zhì)激素治療前患者存在一定的特征性表現(xiàn)，部分患者表現(xiàn)為怕冷、疲乏、倦怠等不適；另一部分患者表現(xiàn)為亢奮、烘熱感、消谷善饑、夜間難寐，甚至盜汗等，少數(shù)患者皮膚紫斑明顯，還有些患者發(fā)病前有發(fā)熱癥狀[12-14]。按照中醫(yī)理論辨證，ITP患者治療前存在中醫(yī)證型的差異。本研究結(jié)果顯示，ITP患者激素治療前中醫(yī)證型比例依次為陽虛證>陰虛證>血瘀證>血熱證。不同中醫(yī)證型患者與糖皮質(zhì)激素治療后療效之間的關(guān)系顯示，患者陽虛證、血熱證、血瘀證和陰虛證4種證型對激素治療反應(yīng)的傾向性差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=44.17，P<0.01)。

糖皮質(zhì)激素治療的選擇是否可以把中醫(yī)證型作為循證的依據(jù)。分析以上結(jié)果可知，從中醫(yī)藥理論的認(rèn)識出發(fā)[15]，有人認(rèn)為糖皮質(zhì)激素為純陽燥烈之品，性溫，味辛，歸腎、脾、肺經(jīng)，臨床適用于陽虛的患者。本研究的結(jié)果提示，陽虛證患者對糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)最好，反應(yīng)率為86.62%，提示陽虛證ITP患者是激素治療的最大受益者[13]。而陰虛患者無效者更多，辛溫燥烈之品更易耗傷陰液，因此對陰虛型甚至陰虛火旺型患者不宜選擇糖皮質(zhì)激素治療。至于血熱型和瘀血型有待于進(jìn)一步探討相關(guān)病理機(jī)制。從中醫(yī)證型的分析來看，暗合了中醫(yī)“陽虛易治，陰虛難求”的理論。

總之，糖皮質(zhì)激素治療ITP的療效與中醫(yī)證型的分布提示了有效患者和無效患者的分布特征，用中醫(yī)證型作為糖皮質(zhì)激素治療前的選擇依據(jù)有一定的臨床指導(dǎo)意義，但證型的判斷又帶有一定的主觀性和經(jīng)驗(yàn)性，因此，筆者選擇單一證型避免了主觀和經(jīng)驗(yàn)，而更為復(fù)雜的證型研究有待進(jìn)一步探索。