鼻內(nèi)鏡下二線減張鼻中隔矯正術(shù)246例療效分析

周 飏，周詩侗

(1.成都長江醫(yī)院耳鼻咽喉科，成都 610091；2.重慶市人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 400014)

鼻中隔偏曲是臨床上的常見疾病，可引起鼻塞、頭痛、鼻出血等癥狀[1]。研究報(bào)道，鼻中隔偏曲患者具有輕度心理健康損害,存在明顯抑郁、焦慮情緒障礙[2]，因此鼻中隔偏曲的治療及何種術(shù)式更為微創(chuàng)引起了臨床的廣泛關(guān)注。韓德民等[3]根據(jù)鼻中隔偏曲產(chǎn)生的生物力學(xué)原理提出了三線減張鼻中隔矯正術(shù),該術(shù)式在矯正偏曲的同時(shí)最大限度地保留了鼻支架骨，可降低手術(shù)并發(fā)癥。筆者在臨床應(yīng)用該術(shù)式時(shí)發(fā)現(xiàn)，絕大部分患者減除第2和第3條張力線后，第1條張力線也可得到松解，因而不再需切除第1條張力線。本研究對成都長江醫(yī)院246例行該手術(shù)的鼻中隔偏曲患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析，探討二線減張鼻中隔矯正術(shù)(二線減張法)的療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇成都長江醫(yī)院2015年1月至2017年12月收治的246例鼻中隔偏曲患者，均符合鼻中隔偏曲的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。其中，男151例,女95例，年齡15～71歲，平均(34.1±11.7)歲。所有患者均患有不同程度的鼻塞，部分患者有頭痛、鼻出血等癥狀，水平位及冠狀位CT掃描結(jié)果顯示，均具有鼻中隔尾側(cè)、高位或后位偏曲，有鼻中隔偏曲矯正手術(shù)適應(yīng)證。排除伴鼻竇炎、鼻息肉或其他鼻腔鼻竇病變的患者。本研究經(jīng)成都長江醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，246例患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 采用局部麻醉或氣管內(nèi)插管全身麻醉，用1.0%丁卡因+0.1%腎上腺素混合液棉片表面麻醉雙側(cè)鼻腔黏膜后，用1.0%利多卡因+0.1%腎上腺素于雙側(cè)鼻中隔軟骨膜及切口處局部注射麻醉浸潤。0°鼻內(nèi)鏡下于凹側(cè)鼻中隔皮膚黏膜交界處行“L形”切口，切開黏膜及軟骨膜，呈“掃地狀”分離黏-軟骨膜，向后至篩骨垂直板及犁骨上后部，向下至鼻中隔與鼻底交界處。不切開第1條張力曲線處軟骨，不分離對側(cè)，保留方形軟骨。分離方形軟骨與篩骨垂直板的連接，咬除篩骨垂直板及犁骨前緣較厚的骨質(zhì)，切除第2條張力線；將鼻中隔軟骨與下端的犁骨、上頜骨鼻嵴的結(jié)合處分離，剝離犁骨、上頜骨鼻嵴對側(cè)的黏骨膜至鼻底部，由前至后水平條形咬除2～4 mm寬度的犁骨、上頜骨鼻嵴和腭骨鼻嵴，切除第3條張力線。若伴有嵴/棘突者，采取楔形切除法處理[5]。切除第2、3條張力曲線后復(fù)位骨質(zhì)無重疊，一般情況方形軟骨由于應(yīng)力變化復(fù)位至正中位置，個(gè)別方形軟骨前位仍然呈弧形偏曲者，于凹面行軟骨劃痕消除軟骨偏曲部表面應(yīng)力。對側(cè)下鼻甲代償性肥大者行下鼻甲骨折外移或下鼻甲成形術(shù)。徹底止血后，大部分患者術(shù)后采取鼻中隔連續(xù)貫穿縫合，無需填塞；部分行軟骨劃痕術(shù)后需塑形的患者用膨脹海綿填塞鼻腔，術(shù)后24～48 h取出填塞物。

1.2.2觀察指標(biāo) 術(shù)前及術(shù)后半年采用視覺模擬量表(VAS)評分對鼻塞、頭痛等主觀癥狀進(jìn)行評估。術(shù)中記錄手術(shù)時(shí)間、出血量，統(tǒng)計(jì)單側(cè)及雙側(cè)黏膜破損率；術(shù)后半年鼻內(nèi)鏡復(fù)查統(tǒng)計(jì)矯正滿意率及鼻中隔血腫、鼻中隔飄動、鼻背塌陷及鼻中隔穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生率。

2 結(jié) 果

246例患者術(shù)中出血量5～90 mL，平均(18.5±7.0)mL；手術(shù)時(shí)間6～45 min，平均(16.7±5.6)min。術(shù)中單側(cè)黏膜破損率2.8%(7/246)，無雙側(cè)黏膜對穿破損。術(shù)后半年患者鼻塞VAS評分為(1.8±0.9)分，較術(shù)前[(7.7±1.3)分]明顯降低(t=59.973，P<0.01)；頭痛VAS評分為(1.4±0.6)分，較術(shù)前[(5.4±0.6)分]明顯降低(t=61.857，P<0.01)。因鼻中隔偏曲引起鼻出血的患者癥狀均消失，鼻內(nèi)鏡檢查矯正滿意率95.1%(234/246)，有12例(4.9%)矯正不滿意。246例患者均無鼻中隔血腫、鼻中隔飄動、鼻中隔穿孔及鼻背塌陷等并發(fā)癥。

3 討 論

隨著技術(shù)進(jìn)步，鼻中隔偏曲矯正術(shù)日益向微創(chuàng)方向發(fā)展。WANG等[6]根據(jù)鼻中隔偏曲產(chǎn)生的生物力學(xué)原理，提出通過切除方形軟骨前、下、后方的3條張力線減除張力達(dá)到矯正偏曲的目的。周詩侗等[7]對三線減張法鼻中隔矯正與傳統(tǒng)矯正術(shù)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)三線減張法鼻中隔矯正療效滿意，并發(fā)癥少。王彤等[8]的回顧性分析也證實(shí)三線減張法鼻中隔成形可顯著改善患者主、客觀療效。浦詩磊等[9]在該方法基礎(chǔ)上簡化流程，提出僅切除第2、3條張力線，不切除第1條張力線，并將法此命名為“二線減張鼻中隔矯正術(shù)”。本研究中，246例患者經(jīng)過二線減張法，最終鼻中隔偏曲矯正滿意率95.1%，鼻塞、頭痛、鼻出血等癥狀較術(shù)前明顯改善，提示該方法能讓絕大部分患者矯正滿意，改善主觀癥狀。分析其生物力學(xué)原理，可能是由于鼻中隔軟骨在上頜骨、篩骨、腭骨與額骨等發(fā)育完成時(shí)還在生長，受到周邊骨質(zhì)的牽拉和錯(cuò)位壓迫，在連接部位形成張力導(dǎo)致鼻中隔偏曲，而鼻中隔尾側(cè)只有大翼軟骨內(nèi)側(cè)腳，無其他骨性結(jié)構(gòu)，因此通過解除第2、3條張力線的張力后，鼻中隔軟骨的彈力扭曲張力得到釋放，從而松解了第1條張力線的張力。

本研究中，246例患者平均手術(shù)時(shí)間(16.7±5.6)min，平均出血量(18.5±7.0)mL，可見二線減張法通過簡化手術(shù)流程，可縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)中出血。術(shù)中出血減少可改善手術(shù)視野，降低手術(shù)難度，并進(jìn)一步縮短手術(shù)時(shí)間。手術(shù)切除范圍少，創(chuàng)面小，更加微創(chuàng)，大部分患者行鼻中隔連續(xù)貫穿縫合即可，無需填塞。術(shù)后進(jìn)行縫合還是填塞不是本文討論的重點(diǎn)，本文沒有對比兩種方法，這是本文的不足。但筆者在臨床中體會，縫合法減少了患者術(shù)后因填塞所致的痛苦，不會增加鼻中隔血腫的發(fā)生率，與文獻(xiàn)[10-12]報(bào)道一致，因此，該方法最終提高了患者的滿意度。本研究術(shù)中單側(cè)黏膜破損的7例(2.8%)患者，均伴有棘/嵴突，棘/嵴突處骨質(zhì)較厚，張力較大，是鼻中隔偏曲矯正術(shù)中最易發(fā)生黏膜破損的部位，在切除第3條張力線時(shí)，采用楔形切除的方法[5]，即在處理棘/嵴突前先分離對側(cè)以保證對側(cè)黏膜完好，采用隧道法分離后減張切除，從而減少黏膜破損的發(fā)生，因此術(shù)中無雙側(cè)黏膜對穿破損者。由于二線減張法更大限度地保留了鼻中隔的支架，從而進(jìn)一步減少了術(shù)后鼻中隔穿孔、鼻背塌陷、鼻中隔飄動的發(fā)生率，不良反應(yīng)更少。

隨訪中，仍有少部分患者行二線減張后偏曲矯正不滿意，分析其原因，與高位頑固偏曲術(shù)后出現(xiàn)“帳篷”效應(yīng)或伴有歪鼻有關(guān)，可能這部分患者需要擴(kuò)大切除范圍或聯(lián)合歪鼻整形[13]。對于僅限于鼻中隔高位偏曲或棘/嵴突狀偏曲的患者，行局部切除即可使鼻中隔矯正達(dá)到滿意效果，不必完全按照二線減張切除其他骨性支架。周詩侗等[14]對大量鼻中隔偏曲矯正病例的手術(shù)技巧進(jìn)行了總結(jié)，也值得臨床借鑒。二線減張僅是在三線減張基礎(chǔ)上進(jìn)一步簡化流程的手術(shù)理念，術(shù)中最終的術(shù)式還需根據(jù)鼻中隔偏曲的具體形態(tài)制訂個(gè)體化方案[7，15]。由于臨床中設(shè)計(jì)不同方法的隨機(jī)對照研究較為困難，本研究僅為對二線減張法的療效進(jìn)行回顧性總結(jié)分析，缺乏對照組，還需進(jìn)一步研究。

總之，二線減張法療效滿意，該方法是在三線減張法基礎(chǔ)上進(jìn)行的改良，更大限度地保留了鼻中隔骨性支架，手術(shù)時(shí)間短、出血少、創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少。該方法遵循鼻中隔偏曲產(chǎn)生的生物力學(xué)原理，體現(xiàn)了微創(chuàng)外科技術(shù)的宗旨，也進(jìn)一步提高了患者的生存質(zhì)量。