多措并舉提升醫(yī)院電子病歷檔案質(zhì)量管理

韓春曉，張興渝

(重慶兩江新區(qū)第一人民醫(yī)院 401121)

電子病歷是以計算機系統(tǒng)為電子信息載體，對患者臨床資料等內(nèi)容進行記錄、存儲加工后形成的邏輯性、科學性的醫(yī)療衛(wèi)生科技檔案[1]。它是醫(yī)師對患者疾病診治的基石，在醫(yī)院系統(tǒng)中已被廣泛應用。原國家衛(wèi)生部也出臺《電子病歷管理規(guī)范》和《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》[2]，召開推行電子病歷專題會議，為電子病歷質(zhì)量管理發(fā)展提供法規(guī)支持。而電子病歷與傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷相比，具有信息準確完整，易于檢索、查閱等優(yōu)勢，可減少病歷書寫時間，提高工作效率[3]。但在具體使用過程中，會遇上諸多問題，需不斷完善。本文綜合近幾年來電子病歷檔案記錄患者信息時出現(xiàn)的問題進行探討，制訂完善的改進措施，以期在臨床使用中發(fā)揮其優(yōu)勢，促進醫(yī)院發(fā)展。

1 電子病歷檔案的優(yōu)勢

1.1標準化程度高，提高工作效率 電子病歷將患者臨床資料、病史、B超等影像學檢查信息存儲至計算機系統(tǒng)，形成電子檔案；在各大醫(yī)院建立標準化模塊，醫(yī)務人員可將患者疾病等信息輸入相應模塊中，減少手寫耗時情況的發(fā)生，且醫(yī)務人員可直接從計算機系統(tǒng)中調(diào)取現(xiàn)階段檢查結(jié)果或歷史檢查結(jié)果，及時診斷疾病，提高診療速度[4]；此外，醫(yī)務人員可利用相關(guān)軟件將患者依據(jù)不同病型分類，便于查閱、資料調(diào)取及后續(xù)檢索，提高工作效率。

1.2醫(yī)療信息共享性能好，傳輸速度快，信息貯存容量大 在以往的臨床醫(yī)療中，會因傳統(tǒng)病歷檔案的封閉性特點而影響診治速度，對于部分疑難患者需回顧性分析過往病歷資料，再依據(jù)現(xiàn)在癥狀、檢查結(jié)果確診而給出適合治療方案；若患者就診的醫(yī)療機構(gòu)不同或過往病歷資料丟失，當前就診的醫(yī)院則無法獲取患者既往疾病史，影響其治療[5]。電子病歷檔案可共享醫(yī)院間的計算機網(wǎng)絡醫(yī)療信息資源及相同患者自身病歷資料，準確診斷患者。醫(yī)務人員可利用計算機網(wǎng)絡遠程調(diào)閱或存取患者病歷檔案，隨時獲取信息，在急救時更為突出。

利用縮微數(shù)字技術(shù)處理加工傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷后，將其存儲在1～2個大容量光盤中，醫(yī)院每年產(chǎn)生數(shù)萬本病歷數(shù)字化轉(zhuǎn)化存儲在光盤中，一定程度上解決紙質(zhì)病歷過大占用物理空間問題；計算機存貯交換技術(shù)可兼容電子病歷檔案中多種圖文信息，信息貯存容量大[6]。

1.3提升管理水平，監(jiān)控工作質(zhì)量 以往紙質(zhì)病歷對管理者整合患者各項指標數(shù)據(jù)難度高，影響管理者對醫(yī)務人員檢查、診斷、用藥等情況的監(jiān)控，影響評估醫(yī)務人員工作質(zhì)量[7]。而電子病歷可運用圖形、表格等將患者的臨床療效、護理滿意度等指標直觀反映，利于準確評估醫(yī)療質(zhì)量，并通過統(tǒng)計分析為醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃提供依據(jù)，提升管理水平。

1.4促進醫(yī)療創(chuàng)新,提升科研工作 創(chuàng)新是醫(yī)療改革的重點，而電子病歷是包含多種不同類型患者的臨床資料、診療方案、治療結(jié)局等大型開放數(shù)據(jù)庫，可為同科室工作人員提供學習交流機會，奠定后續(xù)研發(fā)優(yōu)質(zhì)治療方案基礎(chǔ)[8]。醫(yī)務人員將存儲在計算機的所有同類疾病患者病歷信息進行統(tǒng)計分析總結(jié),可減少科研工作由傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷造成的工作繁瑣等問題，提高科研效率。此外，醫(yī)務人員中部分兼職教學工作人員可通過調(diào)取電子病歷將患者疑難病治療的完整數(shù)據(jù)做成教學材料，培養(yǎng)實踐型人才。

2 電子病歷檔案管理中存在的問題

2.1電子病歷檔案管理的工作人員態(tài)度問題 醫(yī)務人員的工作態(tài)度、法律意識缺乏，如個別醫(yī)務人員思想觀念陳舊，受傳統(tǒng)病歷影響，不愿接受新鮮事物，錄入患者病歷信息不夠準確；或有的醫(yī)務人員工作態(tài)度敷衍，漏填或錯填患者身份信息等相關(guān)內(nèi)容,導致診斷結(jié)果與化驗結(jié)果不一致，影響正確診斷及手術(shù)操作[9]。有的醫(yī)務人員在使用計算機系統(tǒng)內(nèi)電子病歷模板時，直接復制、粘貼，不及時查看、修改不同患者疾病診斷情況，出現(xiàn)各種錯誤；有的主觀意識及法律意識淡薄而直接修改、刪除部分病歷資料，缺乏真實性，影響電子病歷檔案管理的健全發(fā)展。

2.2電子病歷檔案管理的法律效力問題 傳統(tǒng)病歷檔案由主治醫(yī)師根據(jù)就診后診斷詳情直接填寫并簽名，可確保病歷有效性、真實性。若出現(xiàn)其他問題，執(zhí)法單位可鑒別相關(guān)人員的筆跡，確保法律效力的發(fā)揮[10]。而電子病歷檔案將患者病情信息以數(shù)據(jù)和文字的形式儲存在計算機中，用于后期查閱及調(diào)取。但有可能出現(xiàn)人為篡改和刪除患者信息的情況，法律效力難以發(fā)揮，患者易質(zhì)疑，引發(fā)醫(yī)療糾紛[11]。在相關(guān)問題處理中，需要將電子病歷打印成紙質(zhì)時，多為電腦打印，缺乏主任醫(yī)師手簽名審核，法律效力受影響。

2.3電子病歷檔案的存儲管理及網(wǎng)絡安全問題 (1)由于電子病歷檔案自身的重要性，需要特殊管理。它不同于日常資料的傳統(tǒng)保存而需要長期保存，且隨著每年新增電子檔案的數(shù)量，管理難度不斷加大；(2)電子病歷管理需要一個全面高效綜合的管理系統(tǒng)，因此需要醫(yī)院投入大量資金去購買相關(guān)系統(tǒng)，而多數(shù)醫(yī)院領(lǐng)導者更注重經(jīng)營及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，從而電子病歷管理缺陷增加；(3)電子病歷存儲在計算機系統(tǒng)中，會受信息技術(shù)升級和電子設備更新影響，造成病歷丟失或數(shù)據(jù)被損壞；(4)電子病歷檔案的儲存和運行易受計算機網(wǎng)絡安全性的影響，在利用互聯(lián)網(wǎng)檢索、學習和資源信息共享時易受網(wǎng)絡病毒入侵，或受網(wǎng)絡黑客攻擊，電子病歷檔案運行系統(tǒng)易被破壞，電子病歷丟失。

2.4檔案管理的專業(yè)型人才問題 目前，醫(yī)院檔案管理隊伍人員往往是非檔案類專業(yè)人員，他們在理論水平、專業(yè)素質(zhì)等方面有差異，因此會出現(xiàn)專業(yè)知識陳舊、科學知識匱乏、管理技術(shù)落后等情況，并在電子病歷檔案逐年增加時不斷暴露問題，工作人員無法勝任本職工作[12]。同時醫(yī)院領(lǐng)導人員檔案管理意識不強，常按照醫(yī)療專業(yè)技術(shù)要求引進人才，管理類專業(yè)人才較少引進，導致檔案科學化管理工作較難進行，影響醫(yī)院檔案管理發(fā)展。

3 多措并舉提高醫(yī)院電子病歷檔案質(zhì)量

3.1提高個人素質(zhì)及責任心，加強法律知識學習 (1)加大相關(guān)醫(yī)務人員培訓力度，加強醫(yī)學專業(yè)知識、職業(yè)道德、崗位責任意識等方面培訓，增強敬業(yè)精神；(2)加強質(zhì)控人員在線監(jiān)控電子病歷檢查力度，發(fā)現(xiàn)問題及時經(jīng)網(wǎng)絡系統(tǒng)發(fā)至醫(yī)生工作站，醫(yī)生及時糾正；(3)加強法律知識學習，熟悉法律條文，明確個人權(quán)利和義務，并定期考核醫(yī)護人員相關(guān)知識掌握程度；(4)監(jiān)測醫(yī)務人員的責任心及工作態(tài)度，將電子病歷質(zhì)量納入考核中，依據(jù)工作量完成情況給予獎勵或懲罰。

3.2加強電子病歷檔案管理的法律效力 (1)設置規(guī)定期內(nèi)修改權(quán)限，確保內(nèi)容的真實性。第三方監(jiān)管機構(gòu)認真把關(guān)，防止電子病歷被隨意篡改或刪除；備份電子病歷修改資料，出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時，出具有法律效力的電子病歷。(2)修改病歷應加密保存,避免在數(shù)據(jù)庫中直接修改，并對修改內(nèi)容、修改時間及操作人員進行備案。(3)對需要打印的電子病歷需檢查審核并簽名或蓋章。(4)使用密碼口令加強保密管理，為確保電子病歷的真實性，各科室的密碼口令予以保密管理，并設定管理權(quán)限，未授權(quán)的用戶無法進入瀏覽病歷及篡改病歷。(5)各大醫(yī)院應加強《電子簽名法》的普及，以確保電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等法律效力[13]。

3.3建立完整的電子病歷檔案存儲系統(tǒng)及安全管理體系

3.3.1建立完整的電子病歷檔案存儲系統(tǒng) (1)加大資金投入，為電子病歷檔案科學有效管理提供物質(zhì)保障。因電子病歷檔案自身的特殊性，其管理需占用庫房空間及面積，并對涉及管理的硬軟件設備有一定要求。隨著網(wǎng)絡技術(shù)、醫(yī)療器械及存儲設備的先進化發(fā)展，電子病歷檔案存儲硬軟件需更新?lián)Q代，才能實現(xiàn)有效管理。(2)購買國外先進的電子病歷檔案存儲硬軟件或升級國內(nèi)硬軟件[14]，使電子病歷檔案存儲科學有效；為管理人員學習先進管理技能提供經(jīng)費支持，間接促進病歷管理發(fā)展。

3.3.2建立完善安全管理體系 (1)引進國外先進技術(shù)，如跟蹤技術(shù)、應用加密技術(shù)和權(quán)限監(jiān)控技術(shù)等，確保電子病歷檔案系統(tǒng)安全性；明確各級醫(yī)生權(quán)限，對需修改的病歷詳細記錄并備份，制訂出完善科學的安全管理制度，確保其安全運行。(2)確保電子病歷檔案數(shù)據(jù)安全不被非法篡改，將明文數(shù)據(jù)加密處理，在需要改變病歷數(shù)據(jù)時運用第三方存儲技術(shù)、數(shù)字簽名等方式記錄修改，保證操作安全。(3)建立備份制度，由于電子病歷檔案存儲介質(zhì)密度性高、容量大或易受外界環(huán)境影響而不穩(wěn)定，易發(fā)生讀取失敗等現(xiàn)象，因此需將同等法律效力的電子病歷檔案備份3份以上，存儲于不同地方[15]。(4)實行內(nèi)外網(wǎng)分離，防止網(wǎng)絡黑客竊取和互聯(lián)網(wǎng)病毒破壞；建立嚴密的信息認證系統(tǒng)，日常檔案管理人員應身份識別，防止黑客竊取。(5)加強員工網(wǎng)絡安全教育，直接屏蔽非法網(wǎng)頁。

3.4加強人才隊伍建設，引進檔案管理型專業(yè)人才 醫(yī)院注重檔案人才的培養(yǎng)與發(fā)展，通過招聘、采取優(yōu)惠政策引進高素質(zhì)的檔案管理人才，優(yōu)化原有檔案管理隊伍的專業(yè)知識結(jié)構(gòu)；教育培訓檔案管理人員，加強業(yè)務知識培訓，提供深造學習機會。

3.5建立以HVITAL為中心的智能分析軟件平臺及電子病歷共享的“云數(shù)據(jù)庫” 引進國外最新人工智能技術(shù)，開發(fā)最新軟件，如Ultra Wideband電子監(jiān)控技術(shù)，使計算機不僅能發(fā)揮糾正電子病歷中的錯別字及劑量等簡單錯誤，更能分析讀懂病歷數(shù)據(jù)，在線分析并監(jiān)測患者疾病發(fā)展及恢復狀況，依據(jù)分析所得數(shù)據(jù)進行臨床輔助診斷，使醫(yī)務人員可采取措施救助患者，降低退化性疾病患者的再次發(fā)病率，減少住院費用，通過對電子病歷風險預測建立疾病風險模型，輔助救治患者[16]。通過使用熟悉的編碼系統(tǒng)，智能監(jiān)測和評估同類疾病患者電子病歷，分析疾病的發(fā)病年齡、流行率等，在預防疾病方面發(fā)揮作用。建立電子病歷共享的“云數(shù)據(jù)庫”，目前缺乏全國醫(yī)院數(shù)據(jù)庫，由于各地信息技術(shù)、設備及經(jīng)濟條件的差異，無法實現(xiàn)全國電子病歷數(shù)據(jù)共享，因此國家需鼓勵各地區(qū)投入資金建立“云數(shù)據(jù)庫”，整合各地區(qū)信息，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)病歷共享，促進各地區(qū)醫(yī)生共同參與疑難雜病的探討。

綜上所述，電子病歷檔案是社會信息化發(fā)展的必然產(chǎn)物，是醫(yī)院建設的重點內(nèi)容，是記錄患者就醫(yī)的原始憑證，臨床價值較高，但在其具體實施過程中會遇上諸多問題。本研究通過采取多項措施并借鑒國外先進經(jīng)驗建立智能分析軟件平臺及云數(shù)據(jù)庫均可有效提升電子病歷檔案質(zhì)量，健全電子病歷檔案管理機制，提高醫(yī)務人員的工作效率，在一定程度上促進了醫(yī)院檔案管理事業(yè)的發(fā)展，使電子病歷檔案管理走向新高度。