高強度聚焦超聲治療子宮肌瘤患者對腎功能的臨床觀察

岳 燕,張 煉,陳 樑

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)超聲醫(yī)療國家工程研究中心 401121;2.四川省德陽市人民醫(yī)院婦科 618000)

高強度聚焦超聲(HIFU)消融是一種新的非侵入性治療子宮肌瘤的方法。其原理是利用超聲波在人體組織中的良好穿透性，將體外發(fā)射的超聲波聚焦于體內(nèi)靶點，通過熱效應(yīng)、空化效應(yīng)、機械效應(yīng)作用，使子宮肌瘤壞死，壞死的子宮肌瘤經(jīng)周圍組織吸收，逐漸縮小，甚至消失[1]。由于HIFU治療具有創(chuàng)傷小、無放射性、治療后患者恢復(fù)快及可重復(fù)性治療等優(yōu)勢，已經(jīng)越來越廣泛地用于子宮肌瘤的治療[2-3]。盡管HIFU治療后，壞死的子宮肌瘤組織被周圍組織緩慢吸收，不會加重腎臟的負(fù)擔(dān)，但由于HIFU治療前患者需要進(jìn)行飲食及腸道準(zhǔn)備，患者攝入量減少，可能導(dǎo)致腎血流量不足；HIFU治療前、后使用的藥物，尤其非甾體抗炎藥的使用，以及HIFU治療前、后超聲造影劑的使用均可能引起腎功能的改變，但目前有關(guān)HIFU治療后患者腎功能變化的研究尚不多。本研究擬通過監(jiān)測子宮肌瘤患者HIFU治療前、后血尿素、血肌酐的變化，觀察HIFU治療對子宮肌瘤患者腎功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究回顧性分析了2017年1月至2018年10月經(jīng)病史、實驗室及影像學(xué)檢查確診為子宮肌瘤并在四川省德陽市人民醫(yī)院婦科接受了HIFU治療的400例患者。HIFU治療納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷明確的子宮肌瘤患者；(2)均有子宮肌瘤相關(guān)癥狀；(3)自愿接受HIFU治療并同意接受核磁共振(MRI)檢查；(4)術(shù)中能和醫(yī)護(hù)人員流暢地交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：有長期高血壓、糖尿病、嚴(yán)重貧血、結(jié)締組織疾病、腎小球腎炎、腎病綜合征等病史的患者及治療前腎功能明顯異常的患者、對超聲造影劑過敏的患者?；颊咂骄挲g(42.7±5.8)歲。400例子宮肌瘤患者中單發(fā)性子宮肌瘤患者277例，多發(fā)性子宮肌瘤患者123例。肌瘤總數(shù)591個，其中黏膜下肌瘤82個，肌壁間肌瘤218個，漿膜下肌瘤291個；前壁肌瘤231個，后壁肌瘤170個，側(cè)壁肌瘤143個，宮底肌瘤47個。肌瘤直徑中位數(shù)為4.7 cm。所有患者在HIFU治療前均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1治療前準(zhǔn)備 HIFU治療前常規(guī)行盆腔MRI檢查以明確肌瘤個數(shù)、位置及大小。治療前3天行腸道準(zhǔn)備，包括飲食、導(dǎo)瀉及灌腸。具體如下：治療前3 d進(jìn)清淡少渣飲食，治療前2 d進(jìn)流食，治療前1 d進(jìn)食湯水。治療前1 d下午17:00將150 g復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散兌于2 000 mL溫水中導(dǎo)瀉。治療前1 d晚上及治療當(dāng)天清晨行清潔灌腸各2次。治療前常規(guī)腹部皮膚備皮、乙醇脫脂、脫氣，導(dǎo)尿并留置尿管。

1.2.2HIFU治療 采用重慶海扶醫(yī)療科技股份有限公司生產(chǎn)的JC200D型HIFU腫瘤治療系統(tǒng)。超聲換能器頻率1.035 MHz，直徑220 mm，焦距150 mm，焦域形態(tài)呈橢球體，長軸8 mm，短軸3 mm。機載定位及監(jiān)控超聲設(shè)備采用Esaote Mylab70 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭型號CA430，頻率3.5 MHz?；颊呷「┡P位，治療區(qū)皮膚浸泡在脫氣水中，根據(jù)聲通道需要適度充盈膀胱，在治療頭與皮膚之間置脫氣水囊將腸管推出聲通道。治療在鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛條件下進(jìn)行，根據(jù)患者體質(zhì)量計算藥物推注劑量，芬太尼1 μg/kg緩慢靜脈推注，5 min后給予咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg緩慢靜脈推注。30～40 min追加1次芬太尼和咪達(dá)唑侖，其中咪達(dá)唑侖1次治療的最大用量不超過0.15 mg/kg。治療中患者理想的鎮(zhèn)靜深度為 3～4 級，即保持安靜入睡狀態(tài)，但對口頭指令和輕微觸摸反應(yīng)靈敏，能及時準(zhǔn)確地表達(dá)治療中的不適。術(shù)中需要密切觀察患者的呼吸頻率、心率、血壓及血氧飽和度，避免呼吸抑制的發(fā)生。術(shù)中輔助80 U縮宮素加入500 mL的0.9%生理鹽水中，滴速為30～40滴/min。

1.2.3血尿素、血肌酐的測定 HIFU治療前1 d及治療后第1天清晨采集空腹靜脈血清(0.1 mg肝素抗凝1 mL血液)測定血尿素、血肌酐值。血尿素采用邁克生物股份有限公司的尿素測定試劑盒(尿素酶-谷氨酸脫氫酶法)測定；血肌酐采用日本和光純藥工業(yè)株式會社的肌酐(酶法)測定試劑盒測定。

1.2.4超聲造影 HIFU治療前、后均行超聲造影檢查。將25 mg瓶裝的造影劑凍干粉(SonoVue,Bracco Suisse SA)加入5 mL的0.9%生理鹽水，用力振搖20 s后形成乳白色微泡混懸液。靜脈推注超聲造影劑前，先靜脈推注5 mg地塞米松，以預(yù)防超聲造影劑可能引起的過敏反應(yīng)[4]。超聲造影劑每次用量1.5～2.0 mL，快速推注造影劑后，立即給予5 mL 0.9%生理鹽水沖管。連續(xù)、動態(tài)觀察肌瘤病灶內(nèi)造影劑的灌注及變化情況。通過術(shù)后超聲造影明確子宮肌瘤的消融效果以結(jié)束治療[5]。術(shù)后第1天常規(guī)復(fù)查增強MRI測量子宮肌瘤的消融率(消融率=術(shù)后肌瘤無強化體積/術(shù)后肌瘤體積)。

2 結(jié) 果

2.1HIFU治療結(jié)果 HIFU輻照功率400.0 W，治療時間中位數(shù)為71.5(48.0,98.0)min，輻照時間中位數(shù)為536.5(350.0,850.8)s，治療強度中位數(shù)為479.5(410.0,573.8)s/h，輻照總劑量中位數(shù)為213 000.0(140 000.0,340 187.5) J。術(shù)后MRI肌瘤體積中位數(shù)為37.4(13.2,74.1)cm3，術(shù)后MRI顯示肌瘤無強化體積中位數(shù)為31.9(11.2,66.1) cm3，子宮肌瘤消融率中位數(shù)為93.2%(86.2%,96.7%)。

2.2HIFU治療前、后血尿素、血肌酐的比較 HIFU治療前、后血尿素均值分別為(4.31±1.13)、(3.33±1.14)mmol/L，血尿素術(shù)后較術(shù)前顯著降低(P=0.000)。HIFU治療前、后血肌酐分別為(53.32±8.03)、(54.37±8.15)μmol/L，血肌酐術(shù)前術(shù)后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3不良反應(yīng) HIFU治療過程中有51例(12.8%)患者出現(xiàn)下肢放射痛，255例(63.8%)患者出現(xiàn)骶尾部脹痛，236例(59.0%)患者出現(xiàn)下腹部皮膚燙，252例(63.0%)患者出現(xiàn)治療區(qū)疼痛，術(shù)中通過調(diào)整治療焦點的位置，控制治療節(jié)奏，定時休息皮膚，上述各種不良反應(yīng)均可得到緩解。HIFU治療后2例患者出現(xiàn)腹壁水泡，18例患者出現(xiàn)下肢放射痛，1例患者出現(xiàn)尿潴留，1例患者出現(xiàn)發(fā)熱。按美國介入放射學(xué)會(SIR)不良反應(yīng)分級[6]，均為A、B級。所有患者經(jīng)過積極對癥處理后，無嚴(yán)重不良后果發(fā)生。無1例患者出現(xiàn)少尿、排尿困難等癥狀。

3 討 論

許多研究證實HIFU能安全有效地用于子宮肌瘤的治療，在肌瘤體積消融率大于70%時，肌瘤2年平均縮小率達(dá)78%[7-9]。本研究比較了400例子宮肌瘤患者HIFU治療前、后的血尿素、血肌酐值，400例子宮肌瘤患者HIFU治療后血肌酐值均未超過正常范圍，患者無少尿、排尿困難等不適。根據(jù)2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)提出的成人急性腎損傷(AKI)診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]：48 h內(nèi)血肌酐水平增加大于或等于26 μmol/L或7 d內(nèi)血肌酐水平增加超過基線值1.5倍；或超過6 h以上尿量<0.5 mL·kg-1·h-1。本研究中所有患者HIFU治療后均未出現(xiàn)血肌酐值的明顯升高，表明子宮肌瘤經(jīng)HIFU治療后出現(xiàn)凝固性壞死，壞死的肌瘤組織吸收緩慢，不會加重腎臟負(fù)擔(dān)，腎功能未出現(xiàn)明顯損害。

HIFU治療前患者血尿素盡管在正常范圍，但顯著高于治療后，可能因HIFU治療前的腸道準(zhǔn)備導(dǎo)致患者攝入量減少，血容量不足，影響腎臟血流灌注。HIFU治療后患者很快恢復(fù)正常飲食，補足血容量，因此出現(xiàn)血尿素下降。

HIFU治療后，壞死的肌瘤組織逐漸被周圍組織吸收，不會出現(xiàn)因大量壞死組織入血，導(dǎo)致腎功能衰竭。CHENG等[11]報道了2例子宮肌瘤患者分別于HIFU治療后的第2天和第5天出現(xiàn)AKI，表現(xiàn)為腹脹、少尿及全身水腫，血肌酐明顯升高。其中1例患者有長達(dá)10年以上的高血壓病史；另1例患者有長達(dá)6年的頭痛病史，長期口服非甾體抗炎藥。2例患者術(shù)后血肌酐分別升高至525.4 μmol/L、520 μmol/L。該2例患者經(jīng)過2周的腎臟替代治療(CRRT)后，腎功能及尿量恢復(fù)正常出院。筆者認(rèn)為過去的10年時間里，HIFU治療在未使用超聲造影劑的情況下，從未發(fā)生過急性腎損傷的病例。該2例子宮肌瘤患者術(shù)中均使用了超聲造影劑，故考慮急性腎損傷的發(fā)生可能與超聲造影劑有關(guān)。結(jié)合病史分析，該2例子宮肌瘤患者均有發(fā)生急性腎損傷性的潛在危險因素，其中高血壓可因腎小動脈血管收縮、腎內(nèi)炎性反應(yīng)、局部氧化應(yīng)激和腎素-血管緊張素系統(tǒng)腎內(nèi)激活[12]進(jìn)而引起腎臟損害。非甾體抗炎藥對環(huán)氧合酶的抑制使腎臟前列腺素合成減少，削弱了其擴張腎血管、調(diào)節(jié)腎血流量及腎小球濾過率的作用，是其發(fā)生AKI性的主要機制[13]。LIPWORTH等[14]報道了在AKI的幸存者中非甾體抗炎藥的使用率較高。1項針對亞洲人群的研究表明非甾體抗炎藥的近期服用者較既往服用者發(fā)生AKI的風(fēng)險增加，而且非甾體抗炎藥服用時間越長，服用劑量越大，發(fā)生AKI的風(fēng)險越高[15]。

本研究中400例子宮肌瘤患者HIFU治療后均無AKI的發(fā)生。所有患者HIFU治療前腸道準(zhǔn)備時均注意靜脈補液，保證血容量充足及腎臟的有效血流灌注；術(shù)前積極糾正貧血，減少腎臟損害的危險因素；HIFU治療后不再給予非甾體抗炎藥常規(guī)止痛，盡量避免使用腎毒性藥物。但本研究的樣本量較小，且將長期高血壓、糖尿病、嚴(yán)重貧血及術(shù)中未使用超聲造影劑的患者排除在外；同時只比較了HIFU治療后第1天清晨的血尿素及血肌酐值，無術(shù)后更長時間的腎功能數(shù)據(jù)。

AKI是可逆的，及時發(fā)現(xiàn)，去除病因，積極治療，患者可以痊愈。綜上所述HIFU治療子宮肌瘤對患者的腎功能無明顯損害，治療前、后應(yīng)避免腎損傷的危險因素，積極預(yù)防AKI的發(fā)生，HIFU是一種安全的子宮肌瘤治療方法。