肺康復(fù)在慢性阻塞性肺疾病急性加重期的應(yīng)用進(jìn)展*

高 蕊 綜述，陳貴華 審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科，重慶 400010)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary Disease，COPD)是一種常見(jiàn)的，可以預(yù)防和治療的疾病，以持續(xù)呼吸癥狀和氣流受限為特征，通常是由于明顯暴露于有毒顆?；驓怏w引起的氣道和(或)肺泡異常所致[1]。隨著人口老齡化和環(huán)境污染加重，COPD的發(fā)病率、病死率和致殘率呈明顯上升趨勢(shì)，造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會(huì)負(fù)擔(dān),到2020年COPD將成為全球第三大死亡原因[1]。在我國(guó)20歲及以上成人的COPD發(fā)病率為8.6%，40歲以上則達(dá)13.7%，我國(guó)COPD患者總?cè)藬?shù)約1億[2]。急性加重是一種急性事件，其特征是患者的呼吸道癥狀[通常為呼吸困難、咳嗽、痰量增加和(或)痰膿]惡化，超出正常的日常變化，需要更改治療方案[3]；同時(shí)，急性加重也是COPD 患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，是造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重的主要原因[3]。近年來(lái)研究證明，COPD穩(wěn)定期和急性加重期進(jìn)行肺康復(fù)可以改善患者的生活質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)耐量和呼吸困難，可降低急性加重期后的再入院率。本文將對(duì)COPD急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)患者進(jìn)行肺康復(fù)的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，旨在為進(jìn)行早期肺康復(fù)提供一些研究依據(jù)，以促進(jìn)COPD肺康復(fù)的實(shí)施和發(fā)展。

1 肺康復(fù)定義、目的

2013年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(American thoracic society， ATS)和歐洲呼吸學(xué)會(huì)(European respiratory society， ERS)對(duì)肺康復(fù)進(jìn)行修訂，定義為：肺康復(fù)是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，基于對(duì)患者的全面評(píng)估，實(shí)施個(gè)體化治療的一種綜合干預(yù)，包括但不限于運(yùn)動(dòng)、教育和行為改變，旨在提高患者的生理和情感狀態(tài)，促進(jìn)健康、增進(jìn)行為的長(zhǎng)期堅(jiān)持[4]。肺康復(fù)的目的是減輕呼吸困難癥狀，優(yōu)化功能狀態(tài)，提高運(yùn)動(dòng)耐力；改善生活質(zhì)量，增加參與社會(huì)活動(dòng)的能力；改善身心狀態(tài)，并長(zhǎng)期堅(jiān)持健康增進(jìn)行為；減少住院次數(shù)，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，增加生存率。

2 急性加重期肺康復(fù)的可行性和臨床效應(yīng)

GREENING等[5]對(duì)慢性呼吸系統(tǒng)疾病急性加重入院患者進(jìn)行早期肺康復(fù)治療的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究中，實(shí)驗(yàn)組在入院48 h內(nèi)開(kāi)始為期6周的早期肺康復(fù)干預(yù)治療，包括有氧運(yùn)動(dòng)與阻力訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激訓(xùn)練、自我管理和健康教育。有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度通過(guò)85%最大耗氧量的增量和耐力穿梭步行測(cè)試來(lái)設(shè)定每日的步行速度，保持Borg評(píng)分在3～5分之間；每日進(jìn)行3次阻力訓(xùn)練，每次8組重復(fù)阻力的上肢和下肢訓(xùn)練；每天對(duì)兩側(cè)股四頭肌進(jìn)行30 min的神經(jīng)肌肉電刺激訓(xùn)練，刺激方案由對(duì)稱雙相脈沖50 Hx，脈沖持續(xù)時(shí)間300 ms；采用活動(dòng)、應(yīng)對(duì)和教育組成的自我管理項(xiàng)目手冊(cè)(selfmanagement programme of activity,coping and education,SPACE)和動(dòng)機(jī)采訪技術(shù)對(duì)患者進(jìn)行健康教育。結(jié)果顯示，早期肺康復(fù)能明顯改善患者活動(dòng)耐力和健康相關(guān)生活質(zhì)量，但住院時(shí)間、病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

TANG等[6]對(duì)32例AECOPD急性入院患者通過(guò)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，進(jìn)行低強(qiáng)度、中至重強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)的早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，結(jié)果在低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)組有1例患者出現(xiàn)嚴(yán)重的不良事件，但在停止訓(xùn)練后1 h緩解，觀察24 h后患者情況穩(wěn)定且恢復(fù)，沒(méi)有增加住院時(shí)間和費(fèi)用。提示AECOPD患者進(jìn)行早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)鍛煉是安全可行的，且可以提高患者的運(yùn)動(dòng)耐力。一項(xiàng)包括432 例患者、9 個(gè)臨床試驗(yàn)的薈萃分析提出，對(duì)AECOPD 患者入院后行早期肺康復(fù)干預(yù)，能降低再入院風(fēng)險(xiǎn)和病死率，而且能改善健康相關(guān)的生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)能力[7]。KO等[8]的一項(xiàng)RCT試驗(yàn)研究中,將60例AECOPD隨機(jī)分配到康復(fù)組或常規(guī)護(hù)理組，在進(jìn)行基線測(cè)評(píng)時(shí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義，康復(fù)組在出院后2～3周接受了8周的門(mén)診康復(fù)計(jì)劃，該計(jì)劃是每周由專門(mén)的物理治療師監(jiān)督進(jìn)行至少20次運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練(每次運(yùn)動(dòng)2 h)，運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目包括使用跑步機(jī)、手臂騎行、手臂和腿部重量訓(xùn)練。結(jié)果指標(biāo)包括6 min步行測(cè)試和試驗(yàn)后的Borg評(píng)分、1 s用力呼氣容積(FEV1%)、圣喬治呼吸問(wèn)卷(SGRQ)、改良呼吸困難指數(shù)(mMRC)、最大耗氧量(VO2Max)、健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36量表)、再入院率、再加重次數(shù)。通過(guò)測(cè)量基線和3、6、9、12個(gè)月的結(jié)果指標(biāo)來(lái)評(píng)估肺功能，6 min步行測(cè)試、呼吸困難評(píng)分和醫(yī)療資源利用情況，發(fā)現(xiàn)與健康相關(guān)的生活質(zhì)量有所改善。對(duì)AECOPD患者進(jìn)行門(mén)診肺康復(fù)除了能提高運(yùn)動(dòng)能力和股四頭肌肌力，也能降低病情再次加重的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療資源利用率[9]。

一項(xiàng)前瞻性病例對(duì)照研究對(duì)32例AECOPD患者進(jìn)行了肺康復(fù)治療(阻力訓(xùn)練、跑步機(jī)或自行車(chē)測(cè)力計(jì)、多模塊力量訓(xùn)練、吸氣呼吸肌訓(xùn)練、心理護(hù)理)并隨訪1年。通過(guò)FEV1%、SGRQ、mMRC、慢性阻塞性肺疾病評(píng)估量表(CAT)、焦慮和抑郁量表(HADS)、惡化率來(lái)評(píng)估肺功能、癥狀和生活質(zhì)量、焦慮與抑郁和再加重次數(shù)，發(fā)現(xiàn)隨著時(shí)間的推移，康復(fù)組的mMRC、CAT、HADS有顯著改善，隨訪1年肺康復(fù)組的再惡化率比對(duì)照組降低，且急性加重次數(shù)有所下降[10]。

2015 年報(bào)道在對(duì)66 例AECOPD 患者在入院后第2 天即開(kāi)展早期肺康復(fù)干預(yù)直到出院，干預(yù)組進(jìn)行每天2次，每次30 min的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練(包括伸展、耐力的力量訓(xùn)練和呼吸訓(xùn)練(包括呼吸控制和縮唇呼吸)。與基線相比干預(yù)組6 min 步行測(cè)試增加了49 m，靜息狀態(tài)下指脈氧飽和度、Brog呼吸困難評(píng)分有顯著改善。與對(duì)照組比較，CAT評(píng)分、慢性呼吸疾病自我管理標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)卷(chronic respiratory questionnaire-self administered standardized，CRQ-SAS)、日常生活活動(dòng)呼吸困難量表(activity of daily living dyspnea scale，ADL-D scale)、 mMRC和BODE指數(shù)均明顯改善，提示肺康復(fù)可以提高患者運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量，且在干預(yù)過(guò)程中無(wú)不良事件發(fā)生，肯定了早期肺康復(fù)干預(yù)的安全性[11]。

英國(guó)胸科學(xué)會(huì)關(guān)于成人肺康復(fù)指南中提出對(duì)于AECOPD患者要進(jìn)行肺康復(fù)治療[12]?！禔TS/ERS共識(shí):肺康復(fù)要點(diǎn)與進(jìn)展》也提出對(duì)于AECOPD患者應(yīng)進(jìn)行早期肺康復(fù)治療[13]。2016年Cochrane循證分析顯示，對(duì)AECOPD患者進(jìn)行肺康復(fù)可以提高健康相關(guān)的生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)能力；患者再入院率和病死率方面的不同試驗(yàn)差異原因的不確定性，會(huì)導(dǎo)致證據(jù)質(zhì)量降低(降低醫(yī)院再入院率的中等質(zhì)量證據(jù)和病死率的低質(zhì)量證據(jù))[14]。

大量文獻(xiàn)證實(shí)，AECOPD患者進(jìn)行肺康復(fù)治療具有較好的可行性與安全性。肺康復(fù)治療可以使患者減輕呼吸困難癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐力，改善生活質(zhì)量,但對(duì)減少住院次數(shù)、減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，降低病死率仍需進(jìn)一步大樣本研究證實(shí)。

3 肺康復(fù)的主要內(nèi)容

3.1運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是肺康復(fù)的基石，可提高骨骼肌肌肉力量，改善心血管功能，減少情緒障礙，從而提高患者的活動(dòng)能力與生活質(zhì)量。運(yùn)動(dòng)方法包括被動(dòng)推拿、按摩放松訓(xùn)練、踝泵運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、直腿抬高運(yùn)動(dòng)、扶床站立、阻抗訓(xùn)練和步行訓(xùn)練、耐力訓(xùn)練、間歇訓(xùn)練、阻力/力量訓(xùn)練、上肢訓(xùn)練、柔韌性訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激、呼吸肌訓(xùn)練、水中訓(xùn)練等。AECOPD患者由于活動(dòng)性呼吸困難，會(huì)有意識(shí)地減少活動(dòng)量，但長(zhǎng)時(shí)間臥床會(huì)降低肌肉蛋白的合成，再加上系統(tǒng)炎癥、激素藥物的應(yīng)用，患者的骨骼肌功能將進(jìn)一步下降，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)耐力和能力降低，影響患者生存質(zhì)量。ARNARDOTIR等[15]對(duì)60例患者進(jìn)行每周2次共16周的門(mén)診測(cè)力計(jì)騎行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)方式采用間歇或持續(xù)性訓(xùn)練，每次鍛煉時(shí)間90 min，通過(guò)評(píng)估慢性阻塞性疾病問(wèn)卷(CRDQ)、HAD和SF-36、VO2Max、呼出二氧化碳峰值(VCO2peak)、分鐘通氣量峰值(VE peak)等發(fā)現(xiàn)，兩組的運(yùn)動(dòng)能力、呼吸困難癥狀、焦慮抑郁狀況和生活質(zhì)量均顯著改善，且兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。間歇訓(xùn)練與持續(xù)訓(xùn)練相比，在總運(yùn)動(dòng)量相同的條件下產(chǎn)生相同的效果，且產(chǎn)生更少的呼吸困難情況，故間歇訓(xùn)練被推薦為有嚴(yán)重呼吸困難癥狀的患者持續(xù)耐力訓(xùn)練的替代方案[16]。目前AECOPD患者肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的內(nèi)容、時(shí)間、頻率及強(qiáng)度尚未統(tǒng)一，提高運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的安全性、耐受性、依從性都需更多大量研究來(lái)探索早日達(dá)成共識(shí)。

3.2呼吸訓(xùn)練 呼吸訓(xùn)練能緩解患者呼吸困難，促進(jìn)排痰、改善肺組織血液代謝、增加氣體交換效率，提高肺功能[17]。呼吸訓(xùn)練包括呼吸方式訓(xùn)練和呼吸肌肉訓(xùn)練。呼吸方式訓(xùn)練包括縮唇式呼吸、腹式呼吸、主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)等。AECOPD患者由于急性發(fā)作呼吸道分泌物增多、黏稠或膿痰而不易排出，影響通氣功能，使肺部感染經(jīng)久不愈，甚至痰液阻塞氣道而危及生命，通過(guò)主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)干預(yù)，短時(shí)間內(nèi)排痰效果明顯，呼吸困難癥狀減輕，患者無(wú)不良反應(yīng)[18]。呼吸肌肉訓(xùn)練包括吸氣肌鍛煉和呼氣肌鍛煉。HILL等[19]的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中對(duì)35例COPD患者分為高強(qiáng)度吸氣肌鍛煉組(H-IMT)和對(duì)照組(S-IMT)，進(jìn)行了每周3次為期8周的閾值壓力負(fù)荷訓(xùn)練，每次持續(xù)21 min。H-IMT組接受最高可耐受的吸氣閾值負(fù)荷(可增加至基線最大吸氣量的101%)，而S-IMT組接受規(guī)定為10%基線最大吸氣閾值壓力峰值，在過(guò)程中都保持這個(gè)水平。訓(xùn)練前后測(cè)量肺功能、最大吸氣壓力、最大閾值壓力、運(yùn)動(dòng)能力、CRDQ，H-IMT組使最大吸氣壓力增加29%，最大閾值壓力增加56%，6 min步行距離27 m，使CRDQ中呼吸困難癥狀改善1.4分和疲勞癥狀改善0.9分。GEDDES 等[20]在COPD患者吸氣肌訓(xùn)練的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，提出吸氣肌鍛煉能改善患者吸氣肌的強(qiáng)度、耐力、運(yùn)動(dòng)耐量、呼吸困難指數(shù)和生活質(zhì)量。同年的O′BRIEN等[21]在對(duì)16項(xiàng)關(guān)于COPD患者吸氣肌訓(xùn)練的康復(fù)干預(yù)效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)里，發(fā)現(xiàn)吸氣肌訓(xùn)練聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以顯著提高最大吸氣壓力和最大運(yùn)動(dòng)潮氣量，改善患者的吸氣肌耐力、運(yùn)動(dòng)耐力，緩解呼吸困難癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。對(duì)于AECOPD患者只要病情耐受都應(yīng)該進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，常見(jiàn)的呼吸方式是縮唇腹式呼吸，根據(jù)康復(fù)師評(píng)估后可以增加呼吸肌訓(xùn)練或者使用呼吸訓(xùn)練器聯(lián)合鍛煉，更有效提高呼吸耐力，緩解呼吸困難癥狀。

3.3健康教育 健康教育貫穿肺康復(fù)整個(gè)過(guò)程，可以使患者獲得更全面的疾病相關(guān)知識(shí)，從而提高治療依從性，促使患者改變不良生活方式[22]，來(lái)提高自我管理、日常生活活動(dòng)能力等，從而改善生活質(zhì)量。健康教育內(nèi)容包括：COPD及AECOPD相關(guān)疾病知識(shí)，戒煙教育，COPD及AECOPD相關(guān)藥物、治療要點(diǎn)(包括吸入劑的正確使用，藥物的相關(guān)知識(shí)，氧療及機(jī)械通氣知識(shí))和預(yù)防要點(diǎn)(包括預(yù)防呼吸道感染，避免受涼，知曉急性加重需入院治療的指征)；肺康復(fù)相關(guān)知識(shí)(包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、物理治療、營(yíng)養(yǎng)知識(shí))；心理知識(shí)，能正確認(rèn)識(shí)焦慮、抑郁，控制癥狀，包括放松技巧與情緒管理。通過(guò)床旁宣教、宣傳冊(cè)、視頻演示、遠(yuǎn)程教育等多種方式對(duì)患者進(jìn)行健康教育，使患者在整個(gè)過(guò)程都能獲得相關(guān)知識(shí)，提高患者依從性和滿意度。

3.4營(yíng)養(yǎng)干預(yù) COPD 患者，尤其是老年患者多因呼吸肌疲勞、組織缺氧、精神壓抑、長(zhǎng)期攝入能量不足、消化吸收功能下降等導(dǎo)致消耗增多、代謝降低，而存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良[23]。由于感染、缺氧、應(yīng)激等病情加重，對(duì)營(yíng)養(yǎng)的攝入量需求增加。合理的營(yíng)養(yǎng)支持可改善AECOPD 患者的血?dú)夤δ芎头喂δ?，提高臨床療效，有利于緩解疾病進(jìn)展和改善預(yù)后[24]。

4 肺康復(fù)的評(píng)估指標(biāo)

評(píng)估AECOPD 患者肺康復(fù)效果的指標(biāo)包括：(1)肺功能指標(biāo)，F(xiàn)EV1、FEV1/FVC(%)、FEV1%；(2)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)，動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)；(3)呼吸困難，呼吸困難評(píng)分量表、Borg 評(píng)分表、CAT；(4) 運(yùn)動(dòng)能力， 6 min 步行試驗(yàn)、往返步行距離； (5) 生活質(zhì)量，健康相關(guān)生活質(zhì)量問(wèn)卷(HRQL)、圣喬治呼吸問(wèn)卷(SGRQ)、慢性呼吸問(wèn)卷(CRQ)；(6) 綜合評(píng)估指數(shù)，BODE 指數(shù)[體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、氣流阻塞、呼吸困難、運(yùn)動(dòng)能力]；(7) 再入院率、病死率、不良事件發(fā)生率等。

5 肺康復(fù)的介入時(shí)機(jī)和周期

PUHAN 等[25]發(fā)現(xiàn)早期實(shí)施肺康復(fù)(AECOPD 發(fā)作2 周內(nèi)) 較晚期肺康復(fù)(AECOPD 發(fā)作6 個(gè)月后處于穩(wěn)定期時(shí)) 能使患者的呼吸困難程度更快地恢復(fù)到急性發(fā)作前。AECOPD患者肺康復(fù)最早時(shí)間是入院后48 h內(nèi)[26]。而對(duì)于AECOPD患者早期肺康復(fù)時(shí)間還應(yīng)考慮患者的病情情況、耐受性進(jìn)行個(gè)性化制定。早期短時(shí)間3周的肺康復(fù)被證實(shí)是有效的[27]；而對(duì)AECOPD患者進(jìn)行為期12周的肺康復(fù)對(duì)提高患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)能力有顯著效應(yīng)[28]。COPD 及AECOPD 患者經(jīng)過(guò)6～12 周的肺康復(fù)治療帶來(lái)的益處會(huì)在12～18 個(gè)月后逐漸減退[29]。故作者認(rèn)為根據(jù)AECOPD患者具體情況，可在入院48 h后進(jìn)行早期肺康復(fù)，康復(fù)周期最少為6～12周，還需提高患者依從性，堅(jiān)持長(zhǎng)期肺康復(fù)，從而獲得更久的益處。

6 肺康復(fù)的展望

綜上所述，AECOPD患者行肺康復(fù)已被證實(shí)可改善患者的運(yùn)動(dòng)能力、緩解呼吸困難癥狀、提高生活質(zhì)量，是安全可行的。但在以下方面還存在爭(zhēng)議：(1)對(duì)于如何設(shè)計(jì)肺康復(fù)方案并實(shí)施，提高患者的依從性仍需大量研究來(lái)探索達(dá)成共識(shí)。在Eaton的實(shí)驗(yàn)中，288例患者同意參加試驗(yàn);其中47例被隨機(jī)分配到肺康復(fù)組，但這47例患者中只有19例堅(jiān)持進(jìn)行非康復(fù)計(jì)劃[30]。AECOPD患者的肺康復(fù)依從性較低，可能與患者的病情、認(rèn)知、心理因素和不良生活方式有關(guān)，與醫(yī)護(hù)人員的肺康復(fù)認(rèn)識(shí)和宣傳不夠有關(guān)，與交通便利、醫(yī)院地點(diǎn)和設(shè)備、社會(huì)支持等因素有關(guān)。故今后的研究人員在構(gòu)建肺康復(fù)方案時(shí)應(yīng)探索考慮多方面因素，盡量構(gòu)建一種長(zhǎng)期激勵(lì)患者堅(jiān)持肺康復(fù)的方法，可以通過(guò)提高患者對(duì)疾病和肺康復(fù)相關(guān)認(rèn)知，提高自我管理能力，同時(shí)考慮患者病情、需求和偏好的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練類(lèi)型來(lái)提高患者的依從性。(2)肺康復(fù)的介入時(shí)期和周期還沒(méi)有統(tǒng)一的共識(shí)，在入院期間進(jìn)行早期肺康復(fù)的優(yōu)點(diǎn)是可以為患者更早地提供更多的康復(fù)知識(shí)，能讓患者可能更愿意改變自己的行為，且在出院后能自己堅(jiān)持肺康復(fù)鍛煉。但缺點(diǎn)是AECOPD患者在住院期間可能會(huì)有病情再次加重的情況，故肺康復(fù)治療可能會(huì)中斷甚至停止。在之后的研究需要更多大樣本研究來(lái)探討關(guān)于AECOPD患者肺康復(fù)的方案構(gòu)建，AECOPD患者肺康復(fù)的早期介入時(shí)間及周期和AECOPD患者肺康復(fù)對(duì)再入院率、醫(yī)療負(fù)擔(dān)和醫(yī)療成本等的影響。