不穩(wěn)定骨盆骨折急救的新進(jìn)展

黃明偉，丁穎威，孔來法

隨著工業(yè)、建筑業(yè)、交通業(yè)的不斷發(fā)展，高能量損傷患者逐年增多，骨盆骨折屬于高能量損傷的重要類型，發(fā)病率在每年20.0～35.2/10萬，占骨關(guān)節(jié)損傷的1%～3%，其中30%～50%為不穩(wěn)定骨折。骨盆骨折病死率高達(dá)5%～20%，致殘率為1.9%～36.6%[1]。因此，骨盆骨折的早期急救意義重大?，F(xiàn)將近年來骨盆骨折急救的新進(jìn)展作如下綜述。

1 骨盆骨折分類

通常將骨盆骨折分為兩類：Tile分型和Young-Burges分型。根據(jù)骨折的穩(wěn)定程度及其移位方向，Tile所提出的分類標(biāo)準(zhǔn)得到了學(xué)術(shù)界較廣泛的認(rèn)可。主要分為三類：A型或穩(wěn)定型骨盆環(huán)損傷；B型或旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定型骨盆環(huán)損傷；C型或垂直及旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定型骨盆環(huán)損傷[2]。Young等[3]在總結(jié)Tile分類的基礎(chǔ)上，以損傷機(jī)制為重點，將骨盆骨折分為側(cè)方壓縮型、前后擠壓型、垂直剪力型、復(fù)合應(yīng)力型。Tile分型能夠較好的判斷預(yù)后，其中C型病死率最高，達(dá)20%～30%，而Young-Burges分型更傾向于指導(dǎo)制定治療方案。壓縮型(LC)III型或分離型(APC)III型傾向于提示有輸血的必要，同時APC型提示血管介入治療的可能性[4]。此兩種分類方法各有所長，臨床上可本著適用性互補(bǔ)的原則，綜合評估病情，這樣才能更準(zhǔn)確地判斷損傷情況及預(yù)后。

2 早期評估

創(chuàng)傷評估應(yīng)該以系統(tǒng)的方式進(jìn)行，是一個多學(xué)科的方法。尤其針對不穩(wěn)定骨盆骨折患者應(yīng)盡早完善傷情評估[5]。評估骨盆損傷的第一步是詢問病史，包括損傷機(jī)制。結(jié)合損傷機(jī)制能夠提示患者可能出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥。移位的骨盆骨折塊可能直接損傷尿道、直腸等鄰近器官，需特別注意患者能否排尿及是否有血尿，必要時進(jìn)行診斷性導(dǎo)尿；肛診同樣必不可少，檢查時要注意指套是否染血。除對四肢、脊柱及骨盆重點檢查外，一定不要忽視可能伴有的臟器損傷(包括腹部、 胸部、顱腦創(chuàng)傷)[6]。首次評估按照高級創(chuàng)傷生命支持(advanced trauma life support，ATLS)的原則，依照ABCDE等順序進(jìn)行，即呼吸道、呼吸、循環(huán)、功能殘疾、暴露及保溫。首次評估時即可伴隨清理呼吸道、氣管插管、給氧、檢測血氧飽和度、建立靜脈通路、保溫等治療措施。維持氣道通暢、呼吸支持和循環(huán)穩(wěn)定是首要任務(wù)。血壓偏低者，應(yīng)積極尋找低血壓的病因，根據(jù)生理參數(shù)估計急性失血量，并指導(dǎo)復(fù)蘇需求。在評估的暴露部分中，仔細(xì)評估可以發(fā)現(xiàn)瘀斑、軟組織充盈、開放性傷口、肢體長度存在差異和肌肉骨骼不穩(wěn)定性。泌尿生殖道檢查和直腸檢查也非常重要。

X線和CT是骨盆骨折常用的影像學(xué)檢測手段。對于前后方擠壓型骨盆骨折，X線片可快速顯示骨盆環(huán)的嚴(yán)重畸形或不穩(wěn)定，其敏感性為78.9%；而CT能夠把后環(huán)的損傷情況更好顯示出來，其敏感性為93%；甚至高分辨率CT可100%確診骨盆骨折[7]。早期影像檢查有助于識別出血的潛在來源。創(chuàng)傷重點超聲評估法(FAST)可在進(jìn)行其他復(fù)蘇時快速識別出血部位，且不延后CT檢查的時間[8]。聯(lián)合胸部X線和B超檢查，可以快速識別和排除血氣胸。臨床上，神志欠清的患者腹部體檢可能是陰性的，但使用腹部超聲可以準(zhǔn)確地識別腹腔內(nèi)出血。

不穩(wěn)定骨盆骨折的游離骨折端容易損傷盆腔臟器，甚至是腹腔血管，造成難以控制的大出血，是導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定的重要損傷因素。根據(jù)血流動力學(xué)狀態(tài)，可分為穩(wěn)定型、臨界型、不穩(wěn)定型和極端不穩(wěn)定型。目前臨床上結(jié)合低血壓(收縮壓<90 mmHg)、酸中毒(剩余堿<-6mmol/L)、需大量輸血(傷后6h內(nèi)需輸4～6U或以上的濃縮紅細(xì)胞)可提示血流動力學(xué)不穩(wěn)定[9]。骨盆骨折的早期評估還需關(guān)注血清乳酸水平、低體溫、創(chuàng)傷性凝血病等方面。乳酸水平的變化可較血紅蛋白對出血更加敏感，以及影響其檢測的因素較少。同時高乳酸水平提示高病死率[10]。低體溫及創(chuàng)傷性凝血病可認(rèn)為是繼發(fā)于難以控制的大出血的嚴(yán)重并發(fā)癥[11]。人體體溫低于36℃就可導(dǎo)致一系列的病理生理變化，其中凝血功能紊亂首當(dāng)其沖。并且大量出血、創(chuàng)傷應(yīng)激導(dǎo)致凝血因子丟失及耗竭均可引起凝血功能紊亂[12]。

3 骨盆骨折的急救措施

3.1液體復(fù)蘇 液體復(fù)蘇一直是骨盆骨折伴失血性休克急診急救治療重要手段。其目的是為了使血容量盡快恢復(fù)，促使組織的血液灌注穩(wěn)定，以避免缺血、缺氧的癥狀出現(xiàn)。目前關(guān)于液體復(fù)蘇的“理想”公式尚存在爭議。創(chuàng)傷后的大量晶體輸注與腹腔間隙綜合征、急性呼吸窘迫綜合征、多器官衰竭和凝血功能障礙有關(guān)[13]。因此,更保守地輸注晶體液成為損害控制復(fù)蘇的研究焦點。但是對于此類液體復(fù)蘇方式對患者機(jī)體綜合狀態(tài)影響的研究仍不足夠，有待進(jìn)一步探討。

血制品管理是液體復(fù)蘇中重要手段。創(chuàng)傷誘發(fā)凝血病可增加輸血需求和病死率風(fēng)險，在糾正酸中毒、低體溫前，血液稀釋對凝血功能影響較大[14]。傳統(tǒng)上，創(chuàng)傷后凝血病被認(rèn)為是凝血因子功能失調(diào)和被稀釋的結(jié)果；目前研究認(rèn)為這種現(xiàn)象更復(fù)雜地破壞了促凝、抗凝、血小板、內(nèi)皮和纖溶之間的平衡。在復(fù)蘇期間，最佳的輸血成分比例仍不確切。需要大量輸血時，目前專家共識推薦兩個方案，方案一：紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿、血小板6∶4∶1輸注；方案二：紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿、血小板1∶1∶1輸注。暫無足夠證據(jù)證明哪個方案更有效[15]。近年來的研究中，需要大量輸血進(jìn)行復(fù)蘇的患者，按以下比例輸血病死率有所下降：血漿∶紅細(xì)胞 >1∶2，血小板：紅細(xì)胞為1∶1，干冷沉淀: 紅細(xì)胞為1∶1[16]。在一項前瞻性研究中表明，在出血死亡患者中，增加血漿、血小板比例可作為降低6h死亡風(fēng)險的獨立預(yù)測因子[17]。

3.2損害控制外科 不穩(wěn)定骨盆骨折等是嚴(yán)重創(chuàng)傷應(yīng)用損害控制外科的主要領(lǐng)域[18]。其策略是提倡早期進(jìn)行“最佳手術(shù)”，而不是“最大化手術(shù)”。按照其理論，嚴(yán)格按照三個步驟進(jìn)行治療。第一，早期采取簡單清創(chuàng)，不穩(wěn)定骨盆骨折臨時固定，快速有效的措施控制出血；第二，轉(zhuǎn)入EICU治療，重點糾正“死亡三聯(lián)征”；第三，病情穩(wěn)定后二期行確定性骨折內(nèi)固定術(shù)[19]。在控制出血環(huán)節(jié)中，氨甲環(huán)酸(TXA)往往是臨床醫(yī)師院前急救常用的止血藥物，能夠減少后續(xù)復(fù)蘇過程中的輸血需求[20]。一項創(chuàng)傷患者大型隨機(jī)安慰劑對照試驗顯示，TXA組在28d內(nèi)病死率降低了1.5%，大出血率降低了0.8%。在收縮壓<75mmHg的患者中，TXA組的28d病死率降低了4.5%[21]。該研究組次年研究發(fā)現(xiàn)，對嚴(yán)重創(chuàng)傷出血患者TXA使用越早效果越好，傷后1h內(nèi)是使用TXA的最佳時間，TXA治療可以明顯降低創(chuàng)傷患者出血導(dǎo)致的病死率[22]。但是目前3h內(nèi)死亡的創(chuàng)傷患者人數(shù)仍居高不下。在損害控制復(fù)蘇的大規(guī)模輸血方案中，這些藥物作為輔助治療的確切作用尚待進(jìn)一步研究。

在沒有其他主要出血源的情況下，骨盆內(nèi)出血應(yīng)迅速得到解決，這是損害控制原則中重要的一環(huán)。骨盆環(huán)的固定最終目的是提高骨盆的穩(wěn)定性，控制骨盆容積，減少骨盆出血，是急診階段的重要治療手段，適用于前后擠壓型損傷，一般側(cè)方擠壓型損傷模式將不會受益，有進(jìn)一步加重骨折端對位不良的風(fēng)險。幾種方法比如抗休克褲、骨盆帶固定、骨盆C形鉗固定、骨盆外固定器固定等，可用于骨盆環(huán)的固定，進(jìn)而控制出血。

抗休克褲是歷史上用來治療急性失血的一種初步手段，但未發(fā)現(xiàn)降低病死率、住院時間或重癥監(jiān)護(hù)時間，已被淘汰。骨盆帶是一個簡單、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)高效的方法，對不穩(wěn)定的骨盆環(huán)提供壓縮固定，進(jìn)而達(dá)到穩(wěn)定骨盆環(huán)及控制出血的目的。從院前到院內(nèi)急救階段都可以應(yīng)用，對懷疑骨盆骨折的患者應(yīng)該盡早應(yīng)用。針對不同類型骨盆骨折，骨盆帶理想的受力點都在大轉(zhuǎn)子處，因為這個位置縮小骨盆所需的張力最小[23]。骨盆內(nèi)靜脈出血在沒有骨盆帶的基層醫(yī)院，可使用床單等簡單物品對骨盆進(jìn)行臨時固定，同樣可以起到控制出血的效果。

骨盆外固定支架和C形鉗固定均是對骨盆骨折的直接固定，外固定支架固定適用于多數(shù)骨盆骨折；前路骨盆外固定術(shù)可有效減少不穩(wěn)定的損傷，并可增加腹膜后壓力，有助于填塞。但對于垂直不穩(wěn)定型骨盆骨折，前環(huán)的內(nèi)旋閉合可能會加重后環(huán)的移位和出血，此時要考慮選擇骨盆C形鉗固定[5]。但是臨床上骨盆C形鉗固定技術(shù)上更困難及更費(fèi)時間。這些裝置通常最好在手術(shù)室使用，可避免減少最初的評估和復(fù)蘇階段的寶貴時間。因此，對于不穩(wěn)定骨盆骨折患者，應(yīng)當(dāng)迅速應(yīng)用簡單及快速地骨盆固定方法。

3.3血管造影栓塞止血 血管栓塞是最有效的處理骨盆骨折動脈出血的方法，具有快速、微創(chuàng)、止血準(zhǔn)確等優(yōu)點。骨盆骨折在早期機(jī)械穩(wěn)定和適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇治療后，仍有或懷疑血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者應(yīng)考慮血管造影。但是，合并腹部損傷且血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折應(yīng)考慮立即剖腹探查。然而，血管造影對靜脈源性或骨折部位出血是無效。靜脈出血約占骨盆出血的85%。血管造影需要額外的資源和專業(yè)人員，來應(yīng)對造影過程中突發(fā)情況。此外，它也可能延遲并發(fā)癥的治療。Hou等[24]報道48例血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆損傷患者中12例患者行血管造影栓塞，平均用時3h 55min，總病死率為41.7%。因此，血管造影的時間對整個復(fù)蘇過程以及患者預(yù)后的影響仍需進(jìn)一步探討。

3.4骨盆填塞止血 骨盆填塞是一種簡單而有效的出血控制方法。作為血管造影的替代方法，這種技術(shù)在歐洲已較廣泛使用[25]。骨盆填塞對靜脈源和較小的動脈出血有效，并為直接結(jié)扎提供了機(jī)會。填塞部位通常是骶前和膀胱旁區(qū)域，主要通過直接壓迫而止血。骨盆環(huán)的穩(wěn)定有利于骨盆填塞止血。根據(jù)不同骨盆損傷模式，骨盆填塞聯(lián)合外固定或骨盆鉗應(yīng)用大大地增加止血率。骨盆填塞并非沒有缺點。相對而言，盆腔填塞比血管造影更具侵襲性，可能發(fā)生感染并發(fā)癥風(fēng)險更高。盆腔感染率高達(dá)15%，盆腔間隙感染更常見于需要重復(fù)填塞的患者。因此，盆腔填塞的應(yīng)用受限。

盡管關(guān)于某些治療方法的最佳作用和時機(jī)，特別是血管造影和盆腔填塞的爭論仍在繼續(xù)，但是治療的目標(biāo)是明確的。對骨盆環(huán)骨折的嚴(yán)重?fù)p傷性低血壓患者的診治是圍繞多學(xué)科治療，以迅速停止?jié)撛诘闹滤佬猿鲅?，穩(wěn)定骨盆，并實施恰當(dāng)?shù)膹?fù)蘇以增加存活率。