便攜式超聲在創(chuàng)傷急救中的應(yīng)用

肖李鋒,謝 揚(yáng)

便攜式超聲是臨床醫(yī)師在患者床旁實(shí)施的,可幫助快速診斷評(píng)估及引導(dǎo)操作，目前臨床上的急診超聲、重癥超聲均屬于便攜式超聲的范疇。大量臨床研究表明便攜式超聲可保障醫(yī)療安全、改善患者預(yù)后。隨著便攜式超聲的出現(xiàn)，床旁快速評(píng)估院前急救及急危重癥成為可能。20世紀(jì)70年代，一線醫(yī)生特別是外科和急診醫(yī)生開始使用超聲評(píng)估創(chuàng)傷患者，20世紀(jì)90年代提出了創(chuàng)傷重點(diǎn)超聲評(píng)估(focused assessment sonography for trauma，F(xiàn)AST)[1]檢查，隨后FAST檢查被納入ATLS指南?？梢哉f(shuō)FAST檢查是便攜式超聲先驅(qū)，推動(dòng)了便攜式超聲在臨床的常規(guī)應(yīng)用。便攜式超聲和常規(guī)超聲檢查有本質(zhì)區(qū)別，其通過(guò)有重點(diǎn)、目標(biāo)導(dǎo)向性的快速篩查回答特定問(wèn)題，可以用于全身大部分系統(tǒng)，可以引導(dǎo)床旁操作、協(xié)助診斷評(píng)估、危重癥監(jiān)測(cè)等。隨著便攜式超聲逐漸小型化及可移動(dòng)化，甚至允許無(wú)線連接，使得其非常適合在創(chuàng)傷救治[2]及大規(guī)模傷亡事故或?yàn)?zāi)難分類等苛刻情況下使用[3-4]，而且隨著超聲圖像更加清晰準(zhǔn)確，功能漸趨多樣化，便攜式超聲在各臟器的創(chuàng)傷檢查評(píng)估及創(chuàng)傷后監(jiān)護(hù)等方面的應(yīng)用也將越來(lái)越廣泛。本文介紹了目前便攜式超聲在創(chuàng)傷領(lǐng)域的應(yīng)用現(xiàn)狀及其前景。

1 便攜式超聲在院前急救中的應(yīng)用

目前可用的便攜式超聲設(shè)備便捷、無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射，在院前急救的應(yīng)用在歐美國(guó)家已經(jīng)得到實(shí)現(xiàn)[5-6]。近期有一項(xiàng)前瞻性研究表明對(duì)各種危重患者行院前超聲檢查，其結(jié)果與院內(nèi)診斷結(jié)果有較好的相關(guān)性[7]。隨著便攜式超聲機(jī)的出現(xiàn)，便攜式超聲的應(yīng)用范圍得以延伸至院前，主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：(1)預(yù)檢分診：在群體創(chuàng)傷事件，由第一個(gè)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的醫(yī)師利用便攜式超聲機(jī)劍突下視窗能更快速準(zhǔn)確的判斷心肌是否活動(dòng)，雖然目前國(guó)際上對(duì)超聲下心肌運(yùn)動(dòng)停止的定義尚未統(tǒng)一，對(duì)判斷的準(zhǔn)確性有一定影響[8]，但該方法相比于傳統(tǒng)的觸摸頸動(dòng)脈更直觀準(zhǔn)確。心肌活動(dòng)完全停止者的心肺復(fù)蘇術(shù)后自主呼吸循環(huán)恢復(fù)率極低[9]，如何應(yīng)用超聲幫助醫(yī)師利用有限的資源救治高?；颊叩耐瑫r(shí)避免對(duì)預(yù)檢分診時(shí)已心跳停止的患者進(jìn)行低效搶救，為醫(yī)師對(duì)院前群體創(chuàng)傷事件的預(yù)檢分診提供新思路。(2)院前轉(zhuǎn)運(yùn)：便攜式超聲不僅縮短院前救治及轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，而且可以幫助院前醫(yī)師更早更準(zhǔn)確的評(píng)估傷情，使用的超聲方案包括有針對(duì)創(chuàng)傷的FAST/EFAST方案、針對(duì)肺部的BLUE方案以及心肺復(fù)蘇FEEL流程等，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)如張力性氣胸、心包填塞、嚴(yán)重低容量性休克等心跳驟停的可逆性因素，從而進(jìn)行針對(duì)性的處理，大大提高創(chuàng)傷救治成功率。

2 便攜式超聲動(dòng)態(tài)評(píng)估創(chuàng)傷救治效果和病情變化

2.1便攜式超聲在心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用 嚴(yán)重的創(chuàng)傷患者經(jīng)常在院前或院內(nèi)發(fā)生呼吸心跳停止，需要心肺復(fù)蘇。2007年 Breitkreutz 等[10]最早提出心肺復(fù)蘇中重點(diǎn)超聲評(píng)估(focus echocardiographic evaluation in resuscitation，F(xiàn)EER)概念，利用復(fù)蘇過(guò)程每按壓 2min暫停10s的間隙在劍突下進(jìn)行便攜式超聲檢查。這一過(guò)程先錄像后回放，由決策者根據(jù)超聲圖像判斷是否需要進(jìn)行相應(yīng)的處理，強(qiáng)調(diào)不影響心肺復(fù)蘇的進(jìn)程。便攜式超聲在創(chuàng)傷患者心肺復(fù)蘇中的作用包括4方面：(1)快速識(shí)別可逆性因素：如失血性休克、張力性氣胸、心包填塞等，這一操作體現(xiàn)在對(duì)創(chuàng)傷患者的FAST或EFAST流程中，通過(guò)便攜式超聲快速評(píng)估的主要內(nèi)容包括雙肺、心臟及下腔靜脈；(2)辨別心臟的機(jī)械活動(dòng)和判斷預(yù)后，鑒別假性和真性無(wú)脈性電活動(dòng)，準(zhǔn)確識(shí)別室顫及確認(rèn)心肌運(yùn)動(dòng)完全停止；(3)協(xié)助復(fù)蘇過(guò)程中的各種操作，如協(xié)助氣管插管的定位及血管通路的建立等；(4)復(fù)蘇后臟器功能的監(jiān)測(cè)。

2.2便攜式超聲間接監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓 顱腦創(chuàng)傷占全身創(chuàng)傷發(fā)生率第2位，但其致死率和致殘率卻位居第1。目前對(duì)顱腦創(chuàng)傷仍然只能依靠CT等影像學(xué)檢查，而便攜式超聲測(cè)量視神經(jīng)鞘直徑(ONSD)是評(píng)估和預(yù)測(cè)顱內(nèi)壓(ICP)增高的一種無(wú)創(chuàng)的新技術(shù)。相關(guān)研究已經(jīng)證明ONSD值與增高的ICP有很好的相關(guān)性。當(dāng)懷疑或已知顱內(nèi)壓升高時(shí)，視神經(jīng)鞘直徑的測(cè)量可以作為獨(dú)立進(jìn)行的超聲檢查[11]，尤其對(duì)于快速上升的顱內(nèi)壓等急性病程可以進(jìn)行快速的床旁評(píng)估，這一點(diǎn)尤其適合極重度或生命體征不穩(wěn)定、不能第一時(shí)間進(jìn)行CT檢查的顱腦創(chuàng)傷患者。視神經(jīng)鞘直徑>5mm，提示顱內(nèi)壓增高，以此作為診斷ICP增高的臨界值有較高的敏感度和特異度[12]。目前在綜合重癥監(jiān)護(hù)病房或神經(jīng)科監(jiān)護(hù)室，對(duì)顱腦創(chuàng)傷患者更趨向于包括有創(chuàng)ICP、便攜式超聲經(jīng)顱多普勒(TCD)[13]及腦電圖等在內(nèi)的多模態(tài)的監(jiān)測(cè)[14]，但是ONSD更適合院前或急診室，采用這一方法簡(jiǎn)單快速，有可重復(fù)性好、無(wú)創(chuàng)、便捷等優(yōu)勢(shì)，超聲對(duì)視神經(jīng)鞘直徑監(jiān)測(cè)間接反映顱內(nèi)壓，為醫(yī)師提供了ICP監(jiān)測(cè)的新視角。

3 便攜式超聲指導(dǎo)流程操作

嚴(yán)重創(chuàng)傷患者需要?dú)獾拦芾?，但相?dāng)一部分創(chuàng)傷患者由于口腔頜面部創(chuàng)傷，或其他因素不能經(jīng)口氣管插管，需要緊急開放頸前氣道[15]。環(huán)甲膜穿刺術(shù)是緊急情況下開放氣道的常用手段，但是該技術(shù)在院前條件下對(duì)操作者具有相當(dāng)高的難度及風(fēng)險(xiǎn)，便攜式超聲引導(dǎo)下的環(huán)甲膜穿刺術(shù)能夠幫助醫(yī)生明確血管、甲狀腺和氣道位置，評(píng)估頸部皮膚厚度，觀察穿刺針頭及導(dǎo)絲的走行[16]。使氣胸、縱隔氣腫、損傷氣管后壁、氣管食管瘺等并發(fā)癥明顯減少，而且有報(bào)道其平均耗時(shí)僅為3.6min[17]。更有回顧性研究對(duì)比超聲引導(dǎo)與纖支鏡引導(dǎo)下的經(jīng)皮氣管切開，兩者在安全性、有效性及并發(fā)癥發(fā)生率均十分接近[18]。目前越來(lái)越多的證據(jù)表明便攜式超聲在氣道管理中的作用越來(lái)越大，已成為緊急氣道管理的一線非侵入性輔助評(píng)估工具[19]。

便攜式超聲在創(chuàng)傷患者中后期降低并發(fā)癥和改善預(yù)后等方面同樣發(fā)揮著舉足輕重的作用[20]。超聲還可評(píng)估胃腸功能，指導(dǎo)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[21-22]。便攜式超聲技術(shù)在急診科及重癥監(jiān)護(hù)病房中的應(yīng)用不斷擴(kuò)展，尤其是2018年最新的膿毒血癥指南[23]要求，便攜式超聲可以高效的幫助醫(yī)師在1h內(nèi)進(jìn)行有效搶救，包括利用便攜式超聲篩查病灶[24]、超聲引導(dǎo)下快速建立靜脈通道、指導(dǎo)液體復(fù)蘇等。另外，利用便攜式超聲對(duì)心肺功能及胃腸功能的整體評(píng)估及血流動(dòng)力學(xué)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)[25-26]，使得便攜式超聲對(duì)胸腹部創(chuàng)傷患者的作用是全方位的，并隨著技術(shù)的進(jìn)步不斷發(fā)展。

4 便攜式超聲評(píng)估創(chuàng)傷

無(wú)論是院前還是在急診科，均需要運(yùn)用便攜式超聲的FAST或EFAST[27]評(píng)估軀干創(chuàng)傷，甚至可專門針對(duì)腹膜后檢查的r-EFAST[28]，可明確有無(wú)血?dú)庑?、心臟壓塞、腹腔內(nèi)臟出血等危急情況。最新的研究表明在胸部的檢查中，便攜式超聲已經(jīng)優(yōu)于胸部X線片檢查[29]，而與CT相當(dāng)。長(zhǎng)骨骨折及外周組織損傷是創(chuàng)傷的常見癥狀，有研究顯示與X線片比較，超聲在上下肢長(zhǎng)骨骨折診斷中有很高的準(zhǔn)確性，其中超聲檢查左臂骨折的準(zhǔn)確性高達(dá)100%，在院前條件下或一些極端條件下，超聲檢查也能幫助醫(yī)師更早的發(fā)現(xiàn)骨折，及早處理并減少二次傷害[30-31]。便攜式超聲在外周血管[32]及軟組織[33]中的評(píng)估也非常重要，可早期識(shí)別軟組織感染、關(guān)節(jié)積液、異物入體、肌肉和肌腱損傷及血栓性疾病，實(shí)現(xiàn)皮膚下的結(jié)構(gòu)可視化，尤其是在常規(guī)X線或CT檢查時(shí)不能顯示的物體，超聲具有不可替代的優(yōu)勢(shì)。另外隨著運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)中診斷和介入超聲的使用不斷發(fā)展[34]，肌肉骨骼超聲與神經(jīng)阻滯劑、疼痛治療[35]也越來(lái)越得到重視，并成為新的熱點(diǎn)。

便攜式超聲在創(chuàng)傷救治中應(yīng)用進(jìn)展隨著超聲技術(shù)的進(jìn)步，床旁在創(chuàng)傷中應(yīng)用已不再是便攜式超聲技術(shù)的主要應(yīng)用領(lǐng)域，2004年之后有關(guān)便攜式超聲的文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)量明顯升高，越來(lái)越多的論文主要發(fā)表在重癥醫(yī)學(xué)和急診醫(yī)學(xué)相關(guān)雜志[36]。針對(duì)創(chuàng)傷患者救治，超聲應(yīng)該是輔助診斷或引導(dǎo)有創(chuàng)操作的首選并且唯一的必要工具。鑒于便攜式超聲的重要性，美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育鑒定委員會(huì)(ACGME)開始針對(duì)住院醫(yī)師、低年資醫(yī)師制定超聲教程。有專家預(yù)言未來(lái)二十年，所有的臨床醫(yī)務(wù)人員(醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)學(xué)生等)將把便攜式超聲技術(shù)作為一個(gè)有力工具用于臨床實(shí)踐。2018年國(guó)際知名雜志JAMA及其子刊也發(fā)文[37-38]，建議超聲作為視觸叩聽之外的臨床第五大技能，并呼吁外科醫(yī)師學(xué)習(xí)便攜式超聲。

盡管便攜式超聲已經(jīng)得到廣泛的認(rèn)可，但是便攜式超聲設(shè)備相對(duì)昂貴，限制了其在我國(guó)的推廣。2018年一份共有422名醫(yī)生(80.4%是急診科醫(yī)生)參加的調(diào)查[39]顯示，雖然98%的受訪者認(rèn)可便攜式超聲的臨床重要性和價(jià)值，但是只有不到一半的參與者所在急診科有超聲設(shè)備，不到一半的受訪者表示他們知道如何進(jìn)行床邊超聲檢查。不到20%的受訪者表示曾接受過(guò)床邊超聲的正規(guī)培訓(xùn)。隨著2018年6月25日國(guó)家衛(wèi)計(jì)委關(guān)于進(jìn)一步提升創(chuàng)傷救治能力的通知的發(fā)出，創(chuàng)傷中心的建設(shè)及創(chuàng)傷救治越來(lái)越得到重視，便攜式超聲在創(chuàng)傷中的應(yīng)用價(jià)值將進(jìn)一步的被體現(xiàn)及挖掘。