超聲在創(chuàng)傷救治中的應(yīng)用進(jìn)展

吳春雙，張 茂

創(chuàng)傷仍然是影響人類(lèi)生命健康的重大疾病。全球數(shù)據(jù)顯示，2013年大約有97 300萬(wàn)人因創(chuàng)傷而接受治療，其中480萬(wàn)人死亡[1]。救治時(shí)間是影響嚴(yán)重創(chuàng)傷預(yù)后的關(guān)鍵因素，如何早期快速地完成創(chuàng)傷評(píng)估、盡快采取有效的救治措施，是提高創(chuàng)傷救治水平的重要途徑。床旁超聲具有操作簡(jiǎn)單、快速有效、安全無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)，在急危重癥患者的快速評(píng)估和處理中顯示出巨大的價(jià)值[2]。超聲在創(chuàng)傷早期評(píng)估中的價(jià)值很早就有報(bào)道并已被廣泛應(yīng)用[3]，尤其是由直接處理傷員的一線(xiàn)醫(yī)師使用時(shí)意義更大。近年隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲在創(chuàng)傷救治中的應(yīng)用內(nèi)容更加豐富，本文主要介紹了由急診、創(chuàng)傷和外科等臨床醫(yī)師完成的超聲應(yīng)用。

1 超聲應(yīng)用于創(chuàng)傷的評(píng)估

超聲在創(chuàng)傷評(píng)估中的應(yīng)用很廣泛，幾乎能進(jìn)行從頭到腳的評(píng)估。除了腹部超聲之外，還擴(kuò)展到肺、心臟、顱腦、眼、肌肉骨骼、胃腸、血管超聲及超聲造影技術(shù)等。超聲不僅可以快速準(zhǔn)確完成創(chuàng)傷評(píng)估，還能反復(fù)進(jìn)行。尤其在資源有限的極端環(huán)境下，可以獲得重要信息而引導(dǎo)做出關(guān)鍵的臨床決策。

1.1快速的初步評(píng)估 超聲檢查是創(chuàng)傷快速評(píng)估的首選方法，其最初是針對(duì)腹部鈍性傷進(jìn)行檢查(focused abdominal sonography in trauma，F(xiàn)AST)，通過(guò)檢測(cè)腹部有無(wú)游離液體存在，從而快速判斷有無(wú)臟器損傷出血、決定是否需要急診手術(shù)。此后，F(xiàn)AST評(píng)估的內(nèi)容進(jìn)一步擴(kuò)展，增加到4P：心包(pericardial)、肝周(perihepatic)、脾周(perisplenic)和盆腔(pelvic)，含義上也轉(zhuǎn)變?yōu)椤皠?chuàng)傷的超聲重點(diǎn)評(píng)估( focused assessment with sonography for trauma，F(xiàn)AST)”[3]。大量研究表明，F(xiàn)AST檢查的診斷靈敏度和特異度很高。尤其對(duì)于低血壓的創(chuàng)傷患者，診斷靈敏度達(dá)100%。目前已有96%以上的一級(jí)創(chuàng)傷中心將FAST檢查整合到高級(jí)創(chuàng)傷生命支持(advanced trauma life support,ATLS)[4]。氣胸和血胸也是創(chuàng)傷常見(jiàn)的危急狀況，床旁超聲可快速診斷有無(wú)血?dú)庑?。因此，在FAST檢查的基礎(chǔ)上又增加對(duì)氣胸、胸腔積液的評(píng)估，即eFAST檢查[5]，可以獲得更全面的信息。

需要注意FAST評(píng)估的局限性，尤其在創(chuàng)傷后的早期階段，腹腔出血尚未達(dá)到足夠量時(shí)容易產(chǎn)生假陰性，且對(duì)腹膜后出血的診斷價(jià)值有限。因此，重復(fù)FAST檢查并結(jié)合臨床進(jìn)行綜合評(píng)估至關(guān)重要。對(duì)于FAST檢查陰性的患者，在情況允許時(shí)，應(yīng)盡快安排CT檢查。

1.2肺部超聲 創(chuàng)傷后容易發(fā)生氣胸，床旁超聲對(duì)氣胸的診斷價(jià)值很高。發(fā)生氣胸時(shí)，超聲波被氣體反射而不能到達(dá)肺，正常情況下的肺“滑移征”和“彗尾征”均消失，M型超聲下表現(xiàn)為“平流層征”，可以診斷氣胸。此外，肺點(diǎn)是超聲檢查時(shí)正常肺與游離氣體交界處的征象，也是診斷氣胸的特異性征象[6]。胸腔積液/血在創(chuàng)傷患者中比較常見(jiàn)，超聲是最快速有效的檢查手段。采用超聲探頭探查橫隔，顯示為明亮的強(qiáng)回聲結(jié)構(gòu)，胸腔的游離液體表現(xiàn)為膈肌上方的無(wú)回聲帶。超聲不僅可以評(píng)估積液的多少，還可以鑒別積液的性質(zhì)，血胸在超聲下常表現(xiàn)為均勻的細(xì)微粒狀[7]。

除了可以快速診斷血?dú)庑赝?，超聲還可以診斷不同病因?qū)е碌姆螕p傷。創(chuàng)傷患者的肺損傷多由肺挫傷引起，由于肺泡內(nèi)填有液體或細(xì)胞碎片甚至肺泡塌陷，導(dǎo)致組織的聲阻抗降低，從而獲得肺成像。超聲下的肺挫傷表現(xiàn)為不均質(zhì)的B線(xiàn)、碎片征、支氣管充氣征及肺實(shí)變的肝樣變。肺超聲評(píng)分(lung ultrasound score,LUS)是一種定量的肺損傷評(píng)估方法，可以動(dòng)態(tài)評(píng)估肺損傷的變化，評(píng)估血管外肺水的含量，指導(dǎo)肺損傷的進(jìn)一步治療[8]。但創(chuàng)傷患者常合并存在皮下氣腫，此時(shí)由于皮下空氣阻止超聲進(jìn)入深部組織，無(wú)法進(jìn)行評(píng)估。

1.3重點(diǎn)心臟超聲評(píng)估 重點(diǎn)心臟超聲(focus cardiac ultrasound examination,FoCUS)是由臨床醫(yī)生在急診、ICU等條件下完成的問(wèn)題導(dǎo)向性的有限制的心臟超聲[9]。內(nèi)容主要包括劍突下評(píng)估心包積液，經(jīng)胸骨旁長(zhǎng)軸、劍突下、心尖四腔心切面評(píng)估左右心室大小及收縮功能，下腔靜脈直徑及呼吸變異度評(píng)估患者容量狀態(tài)。FoCUS方案也是創(chuàng)傷快速評(píng)估的重要組成部分，可以快速評(píng)估創(chuàng)傷患者的循環(huán)功能，有學(xué)者提出將其整合到ATLS評(píng)估流程中[10]。

FoCUS檢查是對(duì)創(chuàng)傷患者血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行的有重點(diǎn)的針對(duì)性評(píng)估，不能完全替代由超聲科醫(yī)師實(shí)施的完整心臟超聲檢查，兩者是有益的相互補(bǔ)充。在情況必須和條件允許時(shí)，應(yīng)考慮進(jìn)行系統(tǒng)的心臟超聲檢查，以免誤診或漏診[10]。

1.4顱腦超聲 顱腦創(chuàng)傷是嚴(yán)重創(chuàng)傷患者死亡的首位原因，及時(shí)有效地評(píng)估顱腦創(chuàng)傷情況是提高創(chuàng)傷救治效果的重要內(nèi)容。可以使用普通超聲機(jī)的相控陣探頭經(jīng)顳窗探測(cè)大腦中動(dòng)脈的多普勒血流參數(shù)，包括收縮峰流速(FVs)、舒張末期流速(FVd)、時(shí)間平均流速(FVm)以及衍生的參數(shù)包括血管阻力指數(shù)(RI)、血管搏動(dòng)指數(shù)(PI)，可以鑒別顱腦創(chuàng)傷引起的腦血管痙攣、腦血管自身調(diào)節(jié)受損、顱內(nèi)高壓、腦組織灌注不足或過(guò)度、腦水腫情況[11]。對(duì)于去骨瓣開(kāi)顱術(shù)后的患者，還可很方便地經(jīng)去骨瓣的聲窗進(jìn)行顱腦二維彩色超聲檢查，探測(cè)顱內(nèi)血腫、繼發(fā)性出血、中線(xiàn)移位和腦室擴(kuò)張等征象[12]。顱腦超聲除了通過(guò)顳窗進(jìn)行之外，還可以通過(guò)顱外椎間孔的椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈、頸部頸動(dòng)脈、眼部眼動(dòng)脈間接評(píng)估顱內(nèi)血流情況[13]。

1.5眼部超聲 眼部超聲測(cè)定視神經(jīng)鞘直徑可無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓[14]。將探頭置于眼部，測(cè)量球后3mm處視神經(jīng)鞘寬度(optic nerve sheath diameter,ONSD)，評(píng)估患者是否存在顱內(nèi)壓增高，成人正常上限值一般為5mm。Blaivas等[15]研究表明，以CT結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，ONSD>5mm診斷顱內(nèi)高壓的敏感度和特異度分別為100%和95%。

超聲也適用于眼部損傷的快速評(píng)估。尤其是在院前或資源有限的環(huán)境下，醫(yī)生可用便攜式超聲對(duì)眼球穿通傷、異物滯留、視網(wǎng)膜和玻璃體脫落或出血、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞、晶狀體脫位、眼球后血腫做出診斷，指導(dǎo)相應(yīng)的處理[16-17]。

1.6肌骨超聲 肌骨損傷是創(chuàng)傷最常見(jiàn)的部位，盡管X線(xiàn)是診斷骨折的標(biāo)準(zhǔn)手段，但在急救環(huán)境中無(wú)法進(jìn)行X線(xiàn)攝片的情況下，或者對(duì)于孕婦、兒童等特殊人群，便攜式超聲可替代X線(xiàn)評(píng)估多種肌骨損傷[18]。骨折在超聲下表現(xiàn)為高回聲骨皮質(zhì)線(xiàn)的中斷。超聲診斷胸骨、肋骨、肱骨、前臂、股骨及小腿骨折的可靠性強(qiáng)于手足、關(guān)節(jié)及肌腱損傷[19]。

1.7腹腔實(shí)質(zhì)臟器超聲 腹腔實(shí)質(zhì)臟器的典型創(chuàng)傷表現(xiàn)為包膜下血腫以及實(shí)質(zhì)挫傷，可在超聲下表現(xiàn)為臟器周?chē)鸁o(wú)回聲帶及實(shí)質(zhì)的回聲變化。受創(chuàng)傷早期條件所限及操作醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的差別，評(píng)估實(shí)質(zhì)臟器損傷的敏感性差別較大，臨床醫(yī)生較難對(duì)相應(yīng)臟器做出快速準(zhǔn)確評(píng)估[20]。

超聲造影技術(shù)的發(fā)展為實(shí)質(zhì)臟器的創(chuàng)傷評(píng)估帶來(lái)希望。造影微泡被注入血流后，與紅細(xì)胞相似，其到達(dá)臟器組織的數(shù)據(jù)及進(jìn)出速率可以反映該組織的微循環(huán)血流灌注狀態(tài)。超聲造影能夠準(zhǔn)確識(shí)別或排除臟器損傷，并清楚顯示創(chuàng)傷灶位置、大小、創(chuàng)傷程度及有無(wú)活動(dòng)性出血，必要時(shí)對(duì)可疑創(chuàng)傷臟器進(jìn)行重復(fù)檢查[21]。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外很多研究表明，超聲造影較常規(guī)超聲在臟器創(chuàng)傷的診斷及評(píng)估方面，敏感性及特異性有較大提高[21]。因此，超聲造影可視作常規(guī)超聲在創(chuàng)傷早期評(píng)估后的必要補(bǔ)充手段，提高檢查的準(zhǔn)確率。

1.8胃腸超聲 胃腸損傷和穿孔傷情復(fù)雜，早期診斷存在較大的困難，結(jié)合腹部癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室檢查和CT的動(dòng)態(tài)觀(guān)察是及時(shí)診斷的保證。超聲對(duì)腹腔積氣和積液具有較高敏感性，幫助臨床醫(yī)生檢出創(chuàng)傷性胃腸穿孔[22]。此外，胃腸超聲還可對(duì)需要緊急手術(shù)的患者進(jìn)行胃內(nèi)容物的定量定性評(píng)估，判斷誤吸風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)麻醉管理[23]。

1.9血管超聲 雖然血管損傷占所有創(chuàng)傷的比例不足3%，若不能及時(shí)識(shí)別和治療大動(dòng)靜脈的損傷，可能導(dǎo)致截肢和死亡等嚴(yán)重后果。血管損傷常表現(xiàn)為局部或完全性血管閉塞、動(dòng)脈分離、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、靜脈血栓等，單純通過(guò)臨床表現(xiàn)和體征進(jìn)行診斷較困難。血管造影術(shù)是評(píng)估血管損傷的金標(biāo)準(zhǔn)，但緊急情況下難以獲得。彩色多普勒超聲對(duì)外周血管損傷的診斷靈敏度達(dá)95%～97%，特異度為95%～98%，準(zhǔn)確度達(dá)98%[24]。

2 超聲引導(dǎo)創(chuàng)傷的處理操作

2.1氣道管理 創(chuàng)傷患者的氣管插管要求迅速完成并保證導(dǎo)管位于氣道內(nèi)，傳統(tǒng)的聽(tīng)診法可靠性差，床旁超聲作為一項(xiàng)可視化技術(shù)，可以直接確認(rèn)導(dǎo)管位置，及時(shí)發(fā)現(xiàn)食管插管及單側(cè)插管[25]。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者需要緊急經(jīng)皮環(huán)甲膜穿刺，床旁超聲不僅可以確認(rèn)穿刺位置及周?chē)M織，還可以實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺過(guò)程，提高穿刺安全性，降低喉部或氣管損傷等并發(fā)癥發(fā)生率[26]。

2.2血管通路的建立 嚴(yán)重創(chuàng)傷患者容易發(fā)生失血性休克，救治中常常需要迅速建立動(dòng)靜脈通路進(jìn)行液體復(fù)蘇、藥物治療及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)等。在緊急救治及血管充盈度低等情況下，常導(dǎo)致反復(fù)穿刺或穿刺失敗。超聲引導(dǎo)下動(dòng)靜脈置管可以明顯提高穿刺成功率，縮短置管的時(shí)間和降低并發(fā)癥發(fā)生率[27-28]。

2.3穿刺引流 FAST檢查陽(yáng)性時(shí)需行穿刺引流術(shù)，超聲不僅可以快速定位最佳穿刺點(diǎn)，還可以決定進(jìn)針深度并引導(dǎo)實(shí)時(shí)操作，提高穿刺效率，縮短操作時(shí)間[29]。穿刺術(shù)后進(jìn)行重復(fù)超聲檢查，可以輔助醫(yī)生觀(guān)察引流情況，決定何時(shí)拔除引流管。胃脹氣、胃潴留或不能自主進(jìn)食者，常常需要置入鼻胃管，超聲可以快速定位并實(shí)時(shí)引導(dǎo)置管過(guò)程，提高置管效果[30]。

2.4軟組織異物取出 軟組織損傷常伴有異物滯留，且嵌入式異物在初步創(chuàng)傷評(píng)估中常常被忽視，可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果[31]。超聲下異物的回聲致密，而軟組織的回聲相對(duì)疏松，這種明顯的回聲差別可以幫助醫(yī)生準(zhǔn)確定位，協(xié)助醫(yī)生確定切口的位置和大小，實(shí)時(shí)引導(dǎo)異物取出的手術(shù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。

2.5神經(jīng)阻滯 局部神經(jīng)阻滯可緩解疼痛、減少全身性藥物的使用、減少并發(fā)癥與降低住院時(shí)長(zhǎng)，對(duì)創(chuàng)傷患者有很大優(yōu)勢(shì)[32]。傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯常借助人體體表標(biāo)志以確定神經(jīng)，操作費(fèi)時(shí)，阻滯成功率低，容易發(fā)生各種并發(fā)癥。床旁超聲允許臨床醫(yī)生通過(guò)超聲顯像觀(guān)察神經(jīng)和周?chē)Y(jié)構(gòu)，在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下穿刺到目標(biāo)神經(jīng)周?chē)?，?shí)施精準(zhǔn)的神經(jīng)阻滯，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高阻滯效果[33]。

3 超聲在創(chuàng)傷救治不同階段的應(yīng)用

目前超聲不斷朝著小型化、智能化、專(zhuān)業(yè)化的方向發(fā)展。尤其是近年來(lái)伴隨著人工智能和移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的迅猛發(fā)展，掌上超聲集成人工智能系統(tǒng)，可以實(shí)現(xiàn)超聲圖像的自動(dòng)識(shí)別與診斷，大大降低了操作者的使用門(mén)檻。超聲可用于創(chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng)的快速分檢，院前轉(zhuǎn)運(yùn)(救護(hù)車(chē)、直升機(jī))過(guò)程的動(dòng)態(tài)評(píng)估，急診室再次評(píng)估和處理，手術(shù)室協(xié)助術(shù)前和術(shù)中的操作，在ICU和康復(fù)中心進(jìn)行床旁動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)等[34]。便攜式超聲甚至可在戰(zhàn)場(chǎng)、災(zāi)難現(xiàn)場(chǎng)、太空站等極端環(huán)境下發(fā)揮重要作用[35]。在未來(lái)，將出現(xiàn)適用于院前現(xiàn)場(chǎng)的小型掌式智能超聲機(jī)、院內(nèi)(ICU、手術(shù)室及病房等)的超聲監(jiān)護(hù)儀、以及遠(yuǎn)程超聲和超聲機(jī)器人。

總之，超聲在創(chuàng)傷救治領(lǐng)域得到越來(lái)越廣泛應(yīng)用，在創(chuàng)傷救治的不同階段、不同場(chǎng)景下都有重要的價(jià)值。從事創(chuàng)傷救治的醫(yī)師應(yīng)用超聲對(duì)傷員進(jìn)行快速全面的評(píng)估，引導(dǎo)有創(chuàng)操作，將大大提高創(chuàng)傷的救治效果，值得進(jìn)一步研究與應(yīng)用。