臨床藥師參與冠心病合并CKD患者在PCI圍術(shù)期對比劑使用的藥學(xué)監(jiān)護實踐

胡 敏，李 靜，張 喆△

(1.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥學(xué)部，重慶 400037；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院藥劑科，上海 200032)

近30年來我國冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)發(fā)病率和病死率正迅速增高，當患者合并慢性腎病(chronic kidney disease,CKD)，尤其是5期CKD接受腎臟替代治療時，心血管并發(fā)癥仍是死亡的主要原因，占40%～50%，是腎功能正常者的5～10倍[1-2]。而目前的治療主要依靠藥物，在藥物治療不理想的情況下會考慮選擇冠狀動脈旁路移植術(shù)或經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)。冠狀動脈造影是冠心病診斷的金標準，對比劑的使用對于這類患者易引發(fā)血容量增加從而誘發(fā)肺水腫和出血風險，因此，關(guān)注患者進行冠狀動脈造影檢查和(或)PCI治療顯得尤為重要。本文以1例冠心病合并CKD患者在PCI圍術(shù)期對比劑使用的病例為例，探討此類患者如何合理使用對比劑及臨床藥師在藥學(xué)監(jiān)護中的作用。

1 臨床資料

患者，男，49歲，因“胸痛1個月”于2017年10月6日入院。1個月前患者無明顯誘因開始出現(xiàn)心前區(qū)緊縮感、絞痛，伴背部放射痛及全身出汗，與活動無關(guān)，每次發(fā)作約0.5～1.0 h方能緩解，無其他不適，當?shù)蒯t(yī)院考慮冠心病，給予抗血小板、降脂治療半個月后上述癥狀仍有發(fā)生，今為進一步診治收入陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院。病史：10年前發(fā)現(xiàn)肌酐升高，9年前診斷“終末期腎病”后規(guī)律血液透析治療；7年前因“尿毒癥”行“腎臟移植術(shù)”，術(shù)后1年因排異反應(yīng)導(dǎo)致移植腎功能衰竭，并行手術(shù)摘除腎臟，目前每周規(guī)律血液透析3次。發(fā)現(xiàn)血壓升高5年余，長期服用“厄貝沙坦、美托洛爾、硝苯地平緩釋片、左旋氨氯地平”控制血壓，目前每2天服用降壓藥物1次，血壓控制在110～130/60～70 mm Hg。患者精神、食欲睡眠欠佳，大便正常，無尿，否認糖尿病等其他病史。吸煙史20余年，每3天1包，現(xiàn)未戒煙。

入院查體：身高159 cm，體質(zhì)量75 kg，體溫36.6 ℃，脈搏83次/分鐘，呼吸20次/分鐘，血壓96/73 mm Hg。神志清楚，精神欠佳，慢性腎病病容。全身色素沉著。雙肺叩診清音對稱，雙肺呼吸清晰對稱，聽診未見明顯異常。心前區(qū)無隆起，心尖沖動正常，心率83次/分鐘，心律規(guī)則，心音正常，心臟各瓣膜未聞及病理性雜音。腹部平軟，右下腹可見手術(shù)瘢痕。腎區(qū)無叩擊痛。

輔助檢查：三酰甘油4.29 mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇 2.99 mmol/L；B型促尿鈉排泄縮氨酸221.00 pg/mL、肌鈣蛋白Ⅰ 0.50 ng/mL、肌紅蛋白500.00 ng/mL；尿素18.14 mmol/L、肌酐1 165.1 μmol/L、尿酸471 μmol/L；血常規(guī)、肝功能、血糖、電解質(zhì)、凝血功能、甲狀腺功能未見明顯異常。心電圖：竇性心律，肢導(dǎo)聯(lián)低電壓，PⅠ、Ⅱ、PaVR倒置、T波低平。心臟超聲：(1)左心房增大，主動脈竇部及升部增寬；(2)左心室壁增厚；(3)左心室舒張功能減退，左心室射血分數(shù)(RVEF)63%。腹部彩超：雙腎超聲所見符合CKD改變。胸部X線片：主動脈弓增寬，心影增大；雙肺未見實質(zhì)性病變。

診斷：(1)冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛；(2)心功能不全，紐約心臟病協(xié)會(NYHA)Ⅱ級；(3)CKD 5期；(4)高血壓2級，很高危。

入院后醫(yī)師考慮患者冠狀動脈可能存在嚴重的狹窄和多支病變，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)擇期行冠狀動脈造影進一步明確，必要時行支架植入術(shù)，患者及家屬愿意承擔相關(guān)風險。10月7日患者行血液透析治療。10月8日患者未訴不適。血壓：102/64 mm Hg，心率78次/分鐘。醫(yī)生決定10月10日行冠狀動脈造影術(shù)，圍術(shù)期不予以水化，術(shù)后立即行床旁血液透析治療，邀請臨床藥師在PCI圍術(shù)期密切監(jiān)護患者，關(guān)注對比劑不良反應(yīng)的發(fā)生。臨床藥師結(jié)合患者情況和本院藥物品種，建議給予等滲對比劑碘克沙醇，最大劑量不超過400 mL。10月10日：患者無不適。查體：心率82次/分鐘，血壓121/77 mm Hg，當天行冠狀動脈造影術(shù)，術(shù)中見左、右冠狀動脈全程鈣化極其嚴重，前降支段和中段、右冠狀動脈近段和中段彌漫性中重度狹窄，術(shù)畢于前降支中段和近段狹窄處植入2枚藥物涂層支架，右冠狀動脈介入術(shù)未成功。術(shù)中使用碘克沙醇注射液310 mL，手術(shù)歷時170 min。術(shù)后立即行床旁血液透析治療。透析過程中，患者自覺皮膚瘙癢，臨床藥師查看患者，發(fā)現(xiàn)胸前皮膚有散在小紅點，排除其他藥物因素后考慮為對比劑引起的不良反應(yīng)，建議給予氯雷他定10 mg口服，醫(yī)生采納建議。透析結(jié)束時心率78次/分鐘，血壓108/81 mm Hg，患者瘙癢癥狀已明顯緩解，小紅點基本消失，無胸悶、氣促、心悸、呼吸困難等不適。10月11日：患者無心慌、胸悶等不適；血壓134/84 mm Hg，心率84次/分鐘。當天行連續(xù)性血液凈化(continuous blood purification,CBP)，治療模式為連續(xù)性靜脈血液透析濾過，治療歷時6 h。10月12日：患者無明顯不適，血壓109/75 mm Hg，繼續(xù)行血液透析治療。復(fù)查血鉀4.9 mmol/L，尿素17.65 mmol/L、肌酐804.6 μmol/L?；颊卟∏榉€(wěn)定予以出院。臨床藥師囑咐患者戒煙，清淡飲食，規(guī)律服藥，定期監(jiān)測血壓和進行血液透析，1個月后復(fù)查電解質(zhì)和血生化等指標，如有任何不適立即就診?；颊叱鲈?周后臨床藥師進行電話隨訪，患者自訴已戒煙，無特殊不良反應(yīng)發(fā)生，血壓維持110～125/72～81 mm Hg，復(fù)查肌酐987.6 μmol/L。

2 討 論

冠心病合并CKD 5期患者院內(nèi)死亡風險是無CKD的2倍以上，腎功能越差，術(shù)后院內(nèi)病死率和出血事件的風險越高[3-4]。在臨床治療中，對比劑誘發(fā)的對比劑腎病(contrast induced nephropathy，CIN)還會增加呼吸衰竭、敗血癥等并發(fā)癥的危險。本案例中，患者為上述術(shù)后并發(fā)癥的高風險人群，在PCI圍術(shù)期應(yīng)給予重點監(jiān)護。為預(yù)防和降低CIN的發(fā)生，降低變態(tài)反應(yīng)發(fā)生風險，在使用對比劑前可采取相應(yīng)的措施，如先行基礎(chǔ)腎功能評估、嚴格控制對比劑劑量、術(shù)前術(shù)后水化或給予保護腎臟的藥物等。

2.1基礎(chǔ)腎功能評估 據(jù)文獻報道，在無危險因素的患者中，CIN的風險微乎其微(≤1%)[5-6]，但對于有原發(fā)性CKD并行經(jīng)皮血管造影術(shù)(伴或不伴介入)的高?；颊?，其風險為10%～20%[7]。CKD患者風險大小與腎功能障礙嚴重程度直接相關(guān)。依據(jù)我國CKD人群特征和采用適合中國人的改良公式[8]，計算患者腎小球濾過率(eGFR)為3.6 mL·min-1·1.73 m-2。病例中患者為CDK 5期，以血液透析為替代治療，通過CIN風險評分量表來評估和預(yù)測CIN風險值[9]，已無臨床意義，但可初步估算對比劑用量。結(jié)合患者病情和冠狀動脈的特殊病理生理變化，為保證造影質(zhì)量和手術(shù)操作，術(shù)中對比劑用量可能遠超估算值，即CIN發(fā)生風險可能遠遠高于預(yù)測值。故患者住院期間，盡早采取預(yù)防方案，同時臨床藥師在圍術(shù)期對于患者應(yīng)給予重點監(jiān)護。

2.2嚴格控制對比劑劑量 對腎功能不全患者，冠狀動脈造影和PCI時對比劑用量應(yīng)更為嚴格。根據(jù)2012版冠狀動脈介入中對比劑應(yīng)用中國專家共識[9]和碘對比劑使用指南推薦[10]，考慮腎臟和心臟對藥物的耐受性，建議選用等滲非離子型對比劑。按指南建議CKD患者根據(jù)肌酐清除率計算對比劑使用劑量：推薦最大對比劑用量=5 mL×體質(zhì)量(kg)/基礎(chǔ)血清肌酐(g/L)[11]。結(jié)合患者情況，計算對比劑最大用量為18 mL。對于慢性閉塞或復(fù)雜多支血管病變，還應(yīng)控制對比劑推注次數(shù)，減少對比劑用量，在保證造影質(zhì)量和手術(shù)操作的前提下，對比劑總量最好控制在300～400 mL[9]。冠心病合并CKD時動脈壁中層以鈣鹽和磷酸鹽的非結(jié)晶形式沉積，冠狀動脈呈嚴重和彌漫性病變。本病例中，PCI術(shù)前結(jié)合患者病情、可能的冠狀動脈病變情況和院內(nèi)對比劑品種，選用碘克沙醇注射液(320 mg/mL)。患者實際行PCI手術(shù)過程中，見左、右冠狀動脈全程鈣化極其嚴重，多支動脈中重度狹窄，斑塊負荷重，手術(shù)難度大，操作時間長，部分動脈介入尚未成功，術(shù)中使用碘克沙醇310 mL。鑒于以上情況，為保證手術(shù)質(zhì)量，碘克沙醇實際用量符合中國專家共識推薦。

2.3水化預(yù)防 水化是目前唯一被循證醫(yī)學(xué)證實能有效預(yù)防CIN的治療措施[11]，水化方法是從造影前6～12 h至造影后12 h，應(yīng)用生理鹽水持續(xù)靜脈點滴。碳酸氫鈉和水合作用并不常規(guī)推薦，因血管容量擴張增加心臟充盈壓，會誘發(fā)肺水腫和出血。對于接受水化困難，尤其是合并嚴重腎功能不全的患者，可考慮在造影后盡快實施CBP來清除對比劑[9]。數(shù)據(jù)顯示腎功能正常患者清除50%的含碘對比劑需要2 h，而腎功能嚴重受損時通過血液透析或血液濾過則需16～84 h[12]。血液透析或血液濾過可有效清除血液中60%～90%的含碘對比劑[13]，但與水化相比，并不能減少CIN的發(fā)生，可能術(shù)后CIN的發(fā)生風險更高，目前對于CBP預(yù)防CIN的效果存在爭議，但近年的循證醫(yī)學(xué)試驗已逐漸肯定其預(yù)防效果[14-15]。在本案例中，考慮患者為CKD 5期，無尿，目前以血液透析為替代治療，PCI圍術(shù)期未進行水化，因手術(shù)難度大，操作時間長，術(shù)中碘克沙醇用量大，術(shù)后立即行床旁CBP清除對比劑是可行的。

2.4藥學(xué)監(jiān)護要點 對比劑在嚴重肝腎功能不全的患者中清除時間明顯延長，不良反應(yīng)發(fā)生率增加。碘克沙醇可能發(fā)生的不良反應(yīng)包括輕度不良反應(yīng)，如咳嗽、噴嚏、惡心、全身發(fā)熱、蕁麻疹、瘙癢等；重度不良反應(yīng)，如喉頭水腫、反射性心動過速、震顫、意識喪失、休克，甚至死亡等；遲發(fā)性不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、頭痛、骨骼肌肉疼痛等。這些不良反應(yīng)可能在注射1 h至1周內(nèi)出現(xiàn)。病例中患者為不良反應(yīng)高發(fā)人群，臨床藥師在PCI術(shù)后嚴密監(jiān)測上述反應(yīng)。在PCI結(jié)束后行血液透析時，患者出現(xiàn)皮膚瘙癢，查看患者發(fā)現(xiàn)胸前皮膚有散在小紅點，排除其他藥物因素后，考慮為碘克沙醇引起的不良反應(yīng)，建議給予氯雷他定10 mg口服，醫(yī)生采納建議，透析結(jié)束時瘙癢癥狀已明顯緩解，小紅點基本消失。住院期間患者無惡心、嘔吐、喉頭水腫等表現(xiàn)，密切監(jiān)測患者血壓，復(fù)查電解質(zhì)和肌酐水平均無明顯變化，無其他不良反應(yīng)發(fā)生?；颊叱鲈?周后進行電話隨訪，患者自訴已戒煙，合理飲食，血壓控制尚可，肌酐值較入院時稍低，無特殊不良反應(yīng)發(fā)生。

患者為冠心病合并心功能不全、CKD腎衰竭期，目前以血液透析為替代治療，本次因冠心病入院，入院后行冠狀動脈造影和支架植入術(shù)?？紤]患者為CKD 5期，PCI術(shù)前和術(shù)后未行水化，術(shù)后立即行血液透析治療，術(shù)中使用碘克沙醇310 mL。臨床藥師評估了患者CIN風險和對比劑用量的合理性，并在PCI術(shù)后實施藥學(xué)監(jiān)護。監(jiān)護過程中對患者出現(xiàn)的皮膚瘙癢不良事件進行了鑒別并提出了處理建議，患者術(shù)后及出院1周后電話隨訪無碘克沙醇相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生。

本案例中，臨床藥師根據(jù)患者病情評估了對比劑使用風險，并對其安全性進行監(jiān)護，協(xié)助醫(yī)生進行臨床治療，確?；颊哂盟幍陌踩院秃侠硇?，充分體現(xiàn)了臨床藥師在實際工作中的價值，也充分發(fā)揮了臨床藥師服務(wù)患者的作用。