醫(yī)生集團(tuán)的監(jiān)管探討*

周光濤，劉 伊，蘇巧蓮，王清磊，楊作強(qiáng)，王 偉，袁雋明，馮澤永

(1.國(guó)藥東風(fēng)醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)有限公司，湖北十堰 442000；2.國(guó)藥醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)有限公司，湖北十堰 100029；3.湖北省十堰市衛(wèi)生健康委員會(huì) 442000；4.重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院 400016)

我國(guó)的醫(yī)生集團(tuán)是從美國(guó)引入的舶來(lái)品。美國(guó)對(duì)醫(yī)生集團(tuán)監(jiān)管的法律主要依據(jù)斯達(dá)克法(Stark Law)，由美國(guó)聯(lián)邦政府頒布，主要從醫(yī)生準(zhǔn)入許可、醫(yī)療行為的監(jiān)督及醫(yī)療糾紛中的責(zé)任判定幾個(gè)重要方面進(jìn)行監(jiān)管規(guī)制[1]。在我國(guó)，雖然醫(yī)生集團(tuán)的規(guī)范名稱、組織形式、運(yùn)營(yíng)模式、與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的合作方式、內(nèi)部治理、解散、破產(chǎn)等重大問(wèn)題均無(wú)明確法律規(guī)定[2-3]，但醫(yī)生集團(tuán)所提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)本質(zhì)上仍屬公共服務(wù)，社會(huì)性、公益性較強(qiáng)，事關(guān)百姓民生，因此，有必要對(duì)醫(yī)生集團(tuán)進(jìn)行監(jiān)管。但如何平衡嚴(yán)格監(jiān)管與不阻礙其健康有序發(fā)展二者之間的關(guān)系，是行業(yè)監(jiān)管部門必須要深入思考的問(wèn)題[4]。尤其在我國(guó)正大力推行放、管、服(簡(jiǎn)政放權(quán)、放管結(jié)合、優(yōu)化服務(wù))監(jiān)管體制改革的新形勢(shì)下，如何以政府監(jiān)管為主，匹配行業(yè)自律，以恰當(dāng)?shù)谋O(jiān)管方式和力度促進(jìn)醫(yī)生集團(tuán)持續(xù)健康發(fā)展，是值得探討的一個(gè)重大問(wèn)題[5-6]。

1 監(jiān)管醫(yī)生集團(tuán)的必要性

醫(yī)生集團(tuán)服務(wù)經(jīng)營(yíng)地域廣泛，突破了區(qū)域限制?，F(xiàn)行監(jiān)管手段對(duì)醫(yī)師注冊(cè)實(shí)行一次注冊(cè)、終身有效，未建立類似執(zhí)業(yè)律師年度考核校驗(yàn)的制度。醫(yī)生執(zhí)業(yè)地點(diǎn)注冊(cè)、備案制度呈逐步放開(kāi)政策趨勢(shì)[7]。醫(yī)生集團(tuán)內(nèi)的雇傭醫(yī)生、合作醫(yī)生流動(dòng)性大，尤其在發(fā)生重大醫(yī)療糾紛時(shí)，醫(yī)生逃避責(zé)任的事件頻發(fā)，主管部門對(duì)醫(yī)療糾紛進(jìn)行調(diào)查處置時(shí)，容易陷于事實(shí)不清、證據(jù)不足的窘境，同時(shí)患者方利益維護(hù)難度加大，社會(huì)反響大，極易誘發(fā)社會(huì)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)整體的信任危機(jī)，引發(fā)社會(huì)不穩(wěn)定。

醫(yī)生集團(tuán)多屬于社會(huì)資本設(shè)立的營(yíng)利性組織，追求經(jīng)濟(jì)利益最大化是資本與生俱來(lái)的本質(zhì)屬性，加之我國(guó)地方政府對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政預(yù)算經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助普遍不足，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)客觀上存在盈利動(dòng)機(jī)，當(dāng)醫(yī)生集團(tuán)與非營(yíng)利性公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作時(shí)，雙方的盈利性動(dòng)機(jī)難免與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性產(chǎn)生沖突。

我國(guó)當(dāng)前正改革國(guó)稅、地稅征管體制，合并省級(jí)和省級(jí)以下國(guó)稅、地稅機(jī)構(gòu)，構(gòu)建高效統(tǒng)一的稅收征管體系。金稅三期上線，強(qiáng)化了稅收征管力度。醫(yī)生集團(tuán)提供跨區(qū)域醫(yī)療服務(wù)，其注冊(cè)地與實(shí)際經(jīng)營(yíng)地常不一致，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生集團(tuán)及其醫(yī)生的稅收監(jiān)管勢(shì)在必行。

醫(yī)生集團(tuán)持續(xù)經(jīng)營(yíng)不善，嚴(yán)重資不抵債時(shí)，破產(chǎn)、重組不可避免。當(dāng)醫(yī)生集團(tuán)長(zhǎng)期不能形成有效股東決議、合伙決議，內(nèi)部爭(zhēng)議難以調(diào)和、陷入僵局時(shí)，有必要解散醫(yī)生集團(tuán)，從市場(chǎng)上淘汰出局，有利于凈化市場(chǎng)。

2018年8月3日，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于改革完善醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2018〕63號(hào))，意見(jiàn)指出對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)堅(jiān)持依法監(jiān)管，屬地化全行業(yè)管理。毫無(wú)疑問(wèn)，醫(yī)生集團(tuán)及其醫(yī)生作為醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)組織及從業(yè)人員，也在綜合監(jiān)管對(duì)象之列。

2 醫(yī)生集團(tuán)的名稱、組織形式

醫(yī)生集團(tuán)譯自“medical group”，指醫(yī)生團(tuán)隊(duì)執(zhí)業(yè)[8]。我國(guó)現(xiàn)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《侵權(quán)責(zé)任法》無(wú)醫(yī)生集團(tuán)相應(yīng)規(guī)定[9]。2016年10月25日中共中央、國(guó)務(wù)院《“2030健康中國(guó)”規(guī)劃綱要》首次提出“醫(yī)生集團(tuán)”的官方稱謂，指出“創(chuàng)新醫(yī)務(wù)人員使用、流動(dòng)與服務(wù)提供模式，積極探索醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)、醫(yī)師個(gè)體與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約服務(wù)或組建醫(yī)生集團(tuán)”。2015年9月，原國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)主持召開(kāi)的醫(yī)生集團(tuán)研討會(huì)對(duì)醫(yī)生集團(tuán)的概念達(dá)成共識(shí)，至少包含3個(gè)基本要素：(1)必須以醫(yī)生為主體；(2)至少由2名醫(yī)生組成；(3)一定是一個(gè)實(shí)業(yè)主體。

醫(yī)生集團(tuán)的“集團(tuán)”二字與我國(guó)商事企業(yè)中“集團(tuán)” “集團(tuán)公司”中的“集團(tuán)” 名稱相同，盡管二者并無(wú)實(shí)質(zhì)聯(lián)系，且實(shí)質(zhì)不同，還是給醫(yī)生集團(tuán)的工商注冊(cè)帶來(lái)了極大的障礙。我國(guó)工商登記對(duì)“集團(tuán)”命名的商事企業(yè)主體規(guī)定了嚴(yán)格的限制條件，擁有3～5個(gè)控股子公司的企業(yè)才可能注冊(cè)成立集團(tuán)公司，醫(yī)生集團(tuán)不符合有關(guān)“集團(tuán)”的工商注冊(cè)規(guī)定。我國(guó)目前僅個(gè)別省市許可登記為醫(yī)生集團(tuán)，多數(shù)省市仍未有醫(yī)生集團(tuán)登記實(shí)例。2018年7月28日，國(guó)務(wù)院取消一批行政許可等事項(xiàng)的決定(國(guó)發(fā)[2018]28號(hào))中，取消企業(yè)集團(tuán)核準(zhǔn)登記，同時(shí)規(guī)定，取消審批后，市場(chǎng)監(jiān)管總局通過(guò)以下措施加強(qiáng)事中、事后監(jiān)管：(1)盡快修訂有關(guān)法規(guī)規(guī)定，明確在名稱中使用“集團(tuán)”字樣的標(biāo)準(zhǔn)和要求；(2)強(qiáng)化企業(yè)母公司(集團(tuán)公司)的信息公示，接受社會(huì)監(jiān)督。建議對(duì)醫(yī)生集團(tuán)的工商登記適用特別規(guī)定，準(zhǔn)許使用醫(yī)生集團(tuán)名稱，與社會(huì)約定俗成稱呼保持一致。

醫(yī)生集團(tuán)多為合伙制、公司制企業(yè)，一般屬我國(guó)《民法總則》規(guī)定的營(yíng)利法人。通常認(rèn)為，醫(yī)生集團(tuán)是指由2名醫(yī)生組成的聯(lián)盟或組織，區(qū)別于獨(dú)立執(zhí)業(yè)，實(shí)質(zhì)是團(tuán)體執(zhí)業(yè)模式[10]。

對(duì)于是否允許設(shè)立一人醫(yī)生集團(tuán)，筆者認(rèn)為，參照我國(guó)一人有限責(zé)任公司、個(gè)人獨(dú)資企業(yè)組織形式，可以設(shè)立一人醫(yī)生集團(tuán)，即股東或投資人為1人的醫(yī)生集團(tuán)，可吸收其他醫(yī)生加入，其他醫(yī)生不是股東，只是雇員或者合作者。

對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)能否成為醫(yī)生集團(tuán)的股東或合伙人，或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)能否單獨(dú)或聯(lián)合設(shè)立醫(yī)生集團(tuán)。筆者認(rèn)為，醫(yī)生集團(tuán)是以取得利潤(rùn)并分配給股東等出資人為目的成立的法人，為營(yíng)利法人。與為公益目的或者其他非營(yíng)利目的成立的，不向出資人、設(shè)立人或者會(huì)員分配所取得利潤(rùn)的非營(yíng)利法人截然不同，成立醫(yī)生集團(tuán)的目的是營(yíng)利。從嚴(yán)格規(guī)范制度的角度，非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能設(shè)立醫(yī)生集團(tuán)，營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以設(shè)立醫(yī)生集團(tuán)。在營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，國(guó)有資本獨(dú)資、控股的營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以設(shè)立公司型醫(yī)生集團(tuán)，或者作為合伙型醫(yī)生集團(tuán)中的有限合伙人，不能作為普通合伙人，以防國(guó)有資產(chǎn)流失。而私有資本投資設(shè)立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不在此限，可以設(shè)立合伙型、公司型醫(yī)生集團(tuán)。

3 醫(yī)生集團(tuán)的經(jīng)營(yíng)范圍及經(jīng)營(yíng)資質(zhì)

對(duì)于醫(yī)生集團(tuán)提供的服務(wù)在美國(guó)也有明確的規(guī)定，即與國(guó)家醫(yī)保制度密切相關(guān)的服務(wù)內(nèi)容，包括實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、物理及心理治療、放射科檢測(cè)、放射療法、上門服務(wù)、門診處方及住院服務(wù)等[4]。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)屬于我國(guó)《國(guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè)分類》(GB/T4754-2017)衛(wèi)生和社會(huì)工作類目，包括醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、專業(yè)公共衛(wèi)生服務(wù)、其他衛(wèi)生服務(wù)[健康體檢服務(wù)、臨床檢驗(yàn)服務(wù)、其他未列明衛(wèi)生服務(wù)(指急救中心及其他未列明的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的活動(dòng))]。該分類適用范圍：本標(biāo)準(zhǔn)適用于統(tǒng)計(jì)、計(jì)劃、財(cái)政、稅收、工商等國(guó)家宏觀管理中；對(duì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的分類，并用于信息處理和信息交換。我國(guó)對(duì)企業(yè)經(jīng)營(yíng)范圍的工商登記持寬松態(tài)度，按“先照后證”政策，醫(yī)生集團(tuán)的經(jīng)營(yíng)范圍工商登記并無(wú)嚴(yán)格限制，但對(duì)醫(yī)生集團(tuán)的經(jīng)營(yíng)資質(zhì)，即“先照后證”中的“證”值得探討。

3.1醫(yī)生集團(tuán)可否同時(shí)成為醫(yī)療機(jī)構(gòu) 根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及其實(shí)施細(xì)則，滿足規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，可設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生行政主管機(jī)關(guān)對(duì)申請(qǐng)者核發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置批準(zhǔn)書，經(jīng)登記程序授予《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，賦予醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)資格，在核定的診療科目?jī)?nèi)開(kāi)展診療服務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)：有符合當(dāng)?shù)卣畢^(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃；有滿足診療需要，符合環(huán)保、消防要求的場(chǎng)地、房屋及儀器設(shè)備；配備必需的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)人員、管理人員等。符合條件的醫(yī)生集團(tuán)可以自己的名義申請(qǐng)?jiān)O(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或醫(yī)生集團(tuán)同時(shí)成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

3.2持有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)生集團(tuán)的診療科目與其醫(yī)生的執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍 醫(yī)生集團(tuán)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》中，須登記診療科目，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只可在診療科目?jī)?nèi)開(kāi)展診療服務(wù)，否則涉嫌非法行醫(yī)。我國(guó)醫(yī)師執(zhí)業(yè)類別有臨床、中醫(yī)、口腔、公共衛(wèi)生4類，醫(yī)生集團(tuán)目前一般不涉及公共衛(wèi)生。醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍分外科、婦產(chǎn)科、內(nèi)科、兒科、醫(yī)學(xué)影像與放射治療、中醫(yī)、口腔等科目。持有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)生集團(tuán)，其實(shí)際提供診療服務(wù)的范圍取決于醫(yī)生集團(tuán)內(nèi)醫(yī)生的執(zhí)業(yè)類別和執(zhí)業(yè)范圍，即超出醫(yī)生執(zhí)業(yè)類別和執(zhí)業(yè)范圍的診療服務(wù)為不合法，即使《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記了診療科目，但如果沒(méi)有該診療科目相對(duì)應(yīng)的醫(yī)生，則不能跨醫(yī)生執(zhí)業(yè)范圍開(kāi)展診療服務(wù)活動(dòng)。

3.3醫(yī)生集團(tuán)可否同時(shí)經(jīng)營(yíng)藥品和醫(yī)療器械 筆者認(rèn)為，醫(yī)生集團(tuán)主要提供診療技術(shù)，以滿足偏遠(yuǎn)、基層群眾對(duì)先進(jìn)診療技術(shù)服務(wù)的需求，減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，如果允許醫(yī)生集團(tuán)無(wú)限制擴(kuò)大經(jīng)營(yíng)范圍、資質(zhì)，有悖醫(yī)生集團(tuán)設(shè)立宗旨，因此，不同意醫(yī)生集團(tuán)同時(shí)持有《食品藥品經(jīng)營(yíng)許可證》《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證》，經(jīng)營(yíng)藥品、醫(yī)療器械。至于醫(yī)生集團(tuán)以提高診療效果為目的研發(fā)的新藥品、新醫(yī)療器械，可按照我國(guó)藥品、自制制劑、醫(yī)療器械、專利等有關(guān)規(guī)定管理、使用。

4 醫(yī)生集團(tuán)內(nèi)醫(yī)生的執(zhí)業(yè)年檢

醫(yī)生執(zhí)業(yè)地點(diǎn)實(shí)行備案制，醫(yī)生集團(tuán)跨區(qū)域服務(wù)廣泛，醫(yī)生執(zhí)業(yè)流動(dòng)性加大。醫(yī)生集團(tuán)的工商注冊(cè)，只需在工商部門即可完成，無(wú)須衛(wèi)生行政主管部門同意或知情備案，意味著醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書注冊(cè)地的衛(wèi)生行政主管部門對(duì)醫(yī)師是否設(shè)立、加入了醫(yī)生集團(tuán)，參加了幾個(gè)醫(yī)生集團(tuán)，在哪些醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)、執(zhí)業(yè)情況如何等并不知情。仍由此狀況長(zhǎng)期存在，將不利于對(duì)醫(yī)生、醫(yī)生集團(tuán)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的監(jiān)管，也不利于醫(yī)生集團(tuán)的持續(xù)健康發(fā)展。而現(xiàn)行醫(yī)師定期考核制度每2年舉行1次，且不涉及醫(yī)生參加醫(yī)生集團(tuán)的情況。因此，建議對(duì)醫(yī)生集團(tuán)內(nèi)的醫(yī)生實(shí)行年檢制度。年檢內(nèi)容包括醫(yī)生所有的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，診治業(yè)務(wù)數(shù)量，發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的數(shù)量、簡(jiǎn)要情況、處理方式及結(jié)果，業(yè)務(wù)法規(guī)繼續(xù)教育培訓(xùn)，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，完成搶險(xiǎn)救災(zāi)、傳染病防治、公共衛(wèi)生等政府指令性任務(wù)，違反醫(yī)療行為、醫(yī)保行為規(guī)范，政務(wù)黨紀(jì)處分，違反職業(yè)道德、執(zhí)業(yè)紀(jì)律、執(zhí)業(yè)規(guī)則的行為記錄等。對(duì)于年檢不合格的，暫定執(zhí)業(yè)至整改合格為止。

5 出租、承包科室

神州海德醫(yī)生集團(tuán)通過(guò)與合作醫(yī)院建立托管中心或合作中心，類似于承包科室，而承包科室被國(guó)家衛(wèi)生行政主管部門明令禁止[10]。出租、承包科室規(guī)定，源自原衛(wèi)生部關(guān)于對(duì)非法采供血液和單采血漿、非法行醫(yī)專項(xiàng)整治工作中有關(guān)法律適用問(wèn)題的批復(fù)(衛(wèi)政法發(fā)〔2004〕224號(hào))第二條規(guī)定“醫(yī)療機(jī)構(gòu)將科室或房屋承包、出租給非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員或者其他機(jī)構(gòu)并以本醫(yī)療機(jī)構(gòu)名義開(kāi)展診療活動(dòng)的，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第四十六條規(guī)定予以處罰”。全國(guó)人大常委會(huì)2017年底公布的《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》(草案)第九十四條“醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)違反本法及國(guó)家其他法律法規(guī)規(guī)定，有下列行為之一的，由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生主管部門依法給予行政處罰：(1)違規(guī)開(kāi)展執(zhí)業(yè)活動(dòng)的；(2)出賣、轉(zhuǎn)讓、出借《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的；(3)對(duì)外出租、承包醫(yī)療科室的；(4)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法分配營(yíng)業(yè)收入的”。前后兩個(gè)規(guī)定的適用對(duì)象均未區(qū)分營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)，更未區(qū)分政府辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非政府辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，分別以“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”“醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)”統(tǒng)稱，包含了所有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，足見(jiàn)我國(guó)對(duì)出租、承包科室給以否定性評(píng)價(jià)的持續(xù)性和嚴(yán)厲程度。

出租、承包均為市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)交易常見(jiàn)模式，系民事法律行為，自身并無(wú)違法特質(zhì)。表面上看，前些年出現(xiàn)的安徽宿州眼球摘除事件及魏則西事件是出租、承包科室?guī)?lái)的惡果，其實(shí)并非產(chǎn)生問(wèn)題的根本，出租、承包只是經(jīng)營(yíng)行為方式，根源在于醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身執(zhí)業(yè)規(guī)范執(zhí)行不嚴(yán)，行政主管部門對(duì)臨床應(yīng)用技術(shù)規(guī)范、藥品使用日常監(jiān)管缺位，行業(yè)自律失效所致。

醫(yī)生集團(tuán)托管科室、合作共建科室是否觸犯出租、承包科室禁止性規(guī)定，需結(jié)合具體情況分析，不能一概而論。醫(yī)生集團(tuán)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其非營(yíng)利性公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作模式只要不違背法律、行政法規(guī)效力性、禁止性規(guī)定，不應(yīng)否認(rèn)其合法性。

筆者建議，采取向衛(wèi)生行政主管部門備案和向社會(huì)披露信息兩種方式加強(qiáng)監(jiān)管，即由醫(yī)療機(jī)構(gòu)將其與醫(yī)生集團(tuán)開(kāi)展技術(shù)合作、科室共建的情況向所在地主管衛(wèi)生行政部門備案，讓主管部門及時(shí)掌握醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)生集團(tuán)合作情況，加強(qiáng)事中監(jiān)管。另外，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)向社會(huì)公開(kāi)與其合作的醫(yī)生集團(tuán)名稱、技術(shù)優(yōu)勢(shì)、合作期限、合作方式等相關(guān)信息，滿足公眾知情權(quán)，便于患者在充分知情前提下行使對(duì)就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)、就診科室、就診醫(yī)生的選擇權(quán)，同時(shí)保障患者及其家屬在遭受醫(yī)療侵權(quán)損害賠償糾紛時(shí)選擇索賠對(duì)象的權(quán)利。

6 醫(yī)生集團(tuán)的采購(gòu)方式

醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定與醫(yī)生集團(tuán)建立合作關(guān)系、訂立合作合同，涉及對(duì)醫(yī)生集團(tuán)的采購(gòu)方式。采購(gòu)方式有招標(biāo)采購(gòu)、邀請(qǐng)招標(biāo)、競(jìng)爭(zhēng)性談判、詢價(jià)、競(jìng)爭(zhēng)性磋商、單一來(lái)源采購(gòu)或自行采購(gòu)，根據(jù)不同性質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取不同的采購(gòu)方式。如采購(gòu)方式不合法、不合規(guī)，可能直接影響醫(yī)生集團(tuán)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)訂立的合作合同效力，給后續(xù)合同履行埋下極大的隱患，而且，違規(guī)采購(gòu)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員可能因此受到黨紀(jì)、政務(wù)處分甚至追究刑事犯罪。

6.1政府辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu) 根據(jù)我國(guó)《政府采購(gòu)法》，政府采購(gòu)是使用財(cái)政性資金采購(gòu)依法制定的集中采購(gòu)目錄以內(nèi)的或者采購(gòu)限額標(biāo)準(zhǔn)以上的貨物、工程和服務(wù)的行為。鑒于醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益事業(yè)單位性質(zhì)，政府辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用財(cái)政性資金或者自有資金采購(gòu)醫(yī)生集團(tuán)服務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照《政府采購(gòu)法》和我國(guó)《招投標(biāo)法》規(guī)定，嚴(yán)格遵循法定方式進(jìn)行采購(gòu)，采購(gòu)限額標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地省市級(jí)政府規(guī)定。公開(kāi)招標(biāo)應(yīng)當(dāng)作為主要采購(gòu)方式。當(dāng)然，由于醫(yī)生集團(tuán)具有自身特殊性，當(dāng)符合特定專業(yè)水準(zhǔn)的專業(yè)醫(yī)生集團(tuán)資源稀缺，或者采購(gòu)對(duì)象主要是醫(yī)生集團(tuán)自身的專利技術(shù)時(shí)，不排除單一來(lái)源或者其他采購(gòu)方式。

6.2其他類別醫(yī)療機(jī)構(gòu) 國(guó)有資本舉辦非政府辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)、國(guó)有資本舉辦營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)醫(yī)生集團(tuán)方式，參照政府辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行，防止利益輸送，實(shí)現(xiàn)國(guó)有資本保值增值。私人資本舉辦非政府辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)、私人資本舉辦營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可自行決定醫(yī)生集團(tuán)采購(gòu)方式或直接選定醫(yī)生集團(tuán)。

7 醫(yī)生集團(tuán)的收入

美國(guó)的醫(yī)生集團(tuán)與醫(yī)院簽訂合作協(xié)議，其收入來(lái)源于提供醫(yī)療服務(wù)取得的分成收入或保險(xiǎn)支付。分成比例由醫(yī)生與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判確定，標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)際慣例，采用美國(guó)通用程序術(shù)語(yǔ)編碼CPT(current procedural terminology code)[11]，CPT 是美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)為醫(yī)療服務(wù)細(xì)分項(xiàng)目制定的編碼系統(tǒng)，是核算醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療成本的基礎(chǔ)。我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)PF(physician fee)醫(yī)師費(fèi)制度根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)、投入程度、技術(shù)難易等因素設(shè)定，先計(jì)算出單一?？普w醫(yī)師費(fèi)后，再按照三三三制(收入積分、年資積分、科內(nèi)積分)重新分配給每一位醫(yī)師，同時(shí)設(shè)立保障薪制度，最高限額制度[12]。對(duì)醫(yī)生集團(tuán)從合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得的收入名稱，醫(yī)生集團(tuán)分配的收入占收支結(jié)余、凈利潤(rùn)比例是否給以限制，在我國(guó)大陸沒(méi)有明確規(guī)定。2018年8月3日，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布了關(guān)于改革完善醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制度的指導(dǎo)意見(jiàn)(國(guó)辦發(fā)〔2018〕63號(hào))，規(guī)定建立健全公立醫(yī)院全面預(yù)算管理、成本管理、財(cái)務(wù)報(bào)告、信息公開(kāi)及內(nèi)部和第三方審計(jì)機(jī)制，對(duì)公立醫(yī)院人員支出、基本建設(shè)和設(shè)備購(gòu)置支出、負(fù)債、對(duì)外投資、資金結(jié)余使用等加大監(jiān)管力度。加強(qiáng)對(duì)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金結(jié)余使用等方面的監(jiān)督管理，其所得收入除符合規(guī)定的合理支出外，只能用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的繼續(xù)發(fā)展，不得違反經(jīng)營(yíng)目的，不得將收支結(jié)余用于分紅或變相分紅。加強(qiáng)對(duì)營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)盈利率的管控，依法公開(kāi)服務(wù)價(jià)格等信息。上述對(duì)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)收支結(jié)余、營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)盈利率的管控措施，對(duì)醫(yī)生集團(tuán)從醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得的收入將帶來(lái)深遠(yuǎn)影響。監(jiān)管部門有必要對(duì)醫(yī)生集團(tuán)收入名稱、財(cái)務(wù)列支科目、最高限制比例等方面給以明確規(guī)定。

8 稅務(wù)問(wèn)題

8.1醫(yī)生集團(tuán)稅收 (1)醫(yī)生集團(tuán)同時(shí)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，適用醫(yī)療機(jī)構(gòu)稅收征納規(guī)定，非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)適用不同的稅收政策，前者免征增值稅、企業(yè)所得稅，后者應(yīng)繳納增值稅(可有兩免三減半政策)、企業(yè)所得稅。(2)不具有醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)的醫(yī)生集團(tuán)，按照不同組織形式適用不同稅收規(guī)定，公司制需繳納企業(yè)所得稅、增值稅等，分配至醫(yī)生個(gè)人的報(bào)酬，按照工資薪金所得繳納個(gè)人所得稅。合伙制企業(yè)的醫(yī)生集團(tuán)自身不繳納企業(yè)所得稅，由醫(yī)生個(gè)人繳納個(gè)人所得稅。

8.2醫(yī)生集團(tuán)內(nèi)的醫(yī)生稅收 涉及個(gè)人所得稅。如采取股權(quán)激勵(lì)制度的公司、合伙企業(yè)，股息紅利所得及轉(zhuǎn)讓股權(quán)、份額所得，需另行繳納個(gè)人所得稅。