凍融胚胎移植結局相關影響因素的研究進展

王心怡，李東，辛喜艷

(北京大學第三醫(yī)院中醫(yī)科，北京 100191)

凍融胚胎移植(FET)是體外受精與胚胎移植(IVF-ET)的補充和延續(xù)，指將一個取卵周期當中的優(yōu)質胚胎進行冷凍保存，等到合適的時機再進行解凍移植的方法。近年來全胚冷凍后的凍融胚胎移植的比例正在逐年增長[1]，FET作為減少促排卵次數、減少多余胚胎浪費、降低IVF-ET并發(fā)癥風險的治療手段，逐漸成為輔助生殖的重要治療手段之一，增加了受治者的移植機會，并提高了胚胎移植的累積妊娠率[2]。

雖然曾有研究表明，凍融胚胎移植后其臨床妊娠率和活產率可達到甚至高于新鮮周期胚胎移植[3]，但國內外對于冷凍胚胎妊娠成功率的報道仍有一定差別，這可能與國內外生殖中心對胚胎是否可進行冷凍的標準和冷凍技術的差異有關。總體來說，為了滿足人民日益增長的生育需求，如何有效的改善和提高FET受治者的臨床結局已變得越來越重要，因此影響FET結局的相關因素已成為國內外輔助生殖領域相關人員重點研究與探討的問題。本文對近年來國內外學者的研究成果進行梳理和整合，將影響FET結局的相關因素歸納總結為以下幾個方面。

一、年齡及不孕年限

年齡因素是不孕癥治療中對成功率起主要作用的因素之一，隨著社會經濟發(fā)展的需要以及人們思想觀念的改變，女性對自身的生育要求年齡逐年推后，30歲以上的比例逐年增加。隨著年齡的增長，女性體內的卵母細胞的數量和質量會逐漸下降，臨床妊娠率也會隨之降低。有研究發(fā)現，年齡在38歲以上實驗組的FET周期的臨床妊娠率和累計妊娠率顯著低于年齡在38歲以下的組別。Baratz等[4]分析大量FET治療周期的結果，發(fā)現年齡是影響著床的重要因素之一。在排除其他干擾因素的前提下，年齡小的女性在FET周期中獲得妊娠的幾率更大。周林燕等[5]通過將303名高齡患者(>37歲)的臨床資料分為臨床妊娠組和未妊娠組兩組進行回顧性分析，發(fā)現臨床妊娠組的年齡和平均周期數均小于未妊娠組，通過Logistic分析得出年齡、總周期數、移植胚胎數和移植優(yōu)質胚胎數是高齡婦女妊娠結局的影響因素。李榮等[6]在研究與玻璃化凍融胚胎移植有關的因素時，認為年齡和胚胎質量是妊娠成功的重要因素。

一些學者認為，妊娠率與不孕的年限有一定關系。李柳銘團隊[7]認為，不孕時間的長短是移植后發(fā)生早期流產的因素之一。王曉紅等[8]分析了80個FET周期，發(fā)現隨著受試者年齡的增大，其子宮內膜的容受性會逐漸降低，并發(fā)現隨著不孕時長不斷增加，妊娠成功的機率也不斷降低，每年降低約30%。

二、胚胎因素

1.移植胚胎質量：胚胎的質量也是妊娠能否成功的決定性因素之一。李莉等[9]通過分析發(fā)現，同樣年齡、同等胚胎移植數量的女性，移植的優(yōu)質胚胎數量越多，妊娠的成功率就要更高。陸湘等[10]認為凍融胚胎復蘇后，胚胎卵裂球的完整性是影響FET結局的重要因素。卵裂球破損是胚胎復蘇解凍過程中一個比較常見的現象，這與解凍技術和方法有關。對于卵裂球部分破損對種植率產生影響的機理目前尚不明確。但有研究表明，一個卵裂球的破損，會因為某些“連鎖作用”導致其它卵裂球的卵裂及種植可能受到影響，甚至對細胞骨架造成損傷，引起細胞凋亡。趙杰等[11]認為解凍后胚胎卵裂球是否完整對臨床妊娠率有顯著影響。但有研究者[12]回顧性分析了738例玻璃化冷凍的FET病例，得出的結論是胚胎的損傷對于臨床妊娠率和多胎率并無明顯影響，考慮與胚胎評分標準、樣本量等因素有關。移植胚胎的優(yōu)質胚胎數目和8細胞胚胎數目是影響臨床妊娠率和多胎率的重要因素，移植時至少移植1枚優(yōu)質胚胎或1枚8細胞胚胎，可在降低多胎率的前提下提高臨床妊娠率。

2.移植胚胎數量：目前來說大多數相關學者均認同移植胚胎的數量越多，妊娠率越高，但多胎妊娠的幾率也越大這一說法。Matorras團隊[13]通過對數據進行數學意義上的統計分析，發(fā)現子宮內已種植的胚胎數目每增加一個，新引入的胚胎的種植成功率便會增加22%。這種結果的出現，可能與胚胎和子宮內膜的應答反應有關，也可能是因為之前的多胚胎移植，使胎盤的質量增加，從而產生了比單胚胎移植更多的孕酮等激素，這種多胚胎的協同作用協助了新的單胚胎的種植。但是，一些報道顯示，這種協同作用帶來的優(yōu)勢在種植成功后會逐漸消失，并且多胚胎協助的單胚胎妊娠的結果與僅植入一枚胚胎的妊娠結果相比較差。喬杰團隊[14]通過研究表明，移植雙胚胎或三胚胎比只移植單胚胎有更高的臨床妊娠率，但是二者的胚胎的種植率和最后的活產率并無顯著差異性，同時前者的多胎妊娠率會顯著增加。因此，盡管胚胎的移植數量能夠影響胚胎的種植率，進而影響臨床妊娠率，但是在輔助生殖的臨床實踐中，還是應該慎重選擇這種方法增加妊娠幾率。

3.胚胎移植時間：張軍等[15]按照移植日的月經時間將FET病例分為移植日≤月經周期第14天、介于月經周期第15天到第24天之間和≥月經周期第25天三組，通過比較三組的臨床妊娠率，發(fā)現月經周期第14天以內移植會降低凍融胚胎移植的臨床妊娠率；同時，將三組細分為自然周期組和代替周期組進行組間比較發(fā)現，代替周期組在月經期第15天后進行移植有利于獲得更高的臨床妊娠率。

4.胚胎移植位置：一些學者認為，除了移植胚胎的質量、數目和移植時間等之外，胚胎的移植位置也對妊娠結局有一定影響。李艷等[16]在對鮮胚移植位置進行分析后，認為胚胎在宮腔內的移植位置不影響妊娠結局。受此啟發(fā)，何玉潔等[17]將研究方向轉向凍融胚胎移植，對286例FET病例進行回顧性分析，根據移植時胚胎距宮腔底的距離占宮腔深度比例的不同進行分組，對比分析發(fā)現，距宮底位置在宮腔深度的1/2～1/3時，胚胎種植率和臨床妊娠率均明顯高于占宮腔深度1/2以上及1/6以下組別。同時，隨著胚胎至宮底的距離占宮腔深度比值的增加，流產率有所上升，異位妊娠率有所降低，造成此結果的原因可能是由于胚胎植入后會在宮腔內游走。移植位置靠下時，游走入輸卵管的幾率減少，從而降低異位妊娠率，但移植位置過低會使胚胎著床空間變小，著床后流產風險增大。說明凍融胚胎移植時種植位置的不同，會影響妊娠結局。

5.胚胎冷凍保存時間、解凍時間及發(fā)育階段：張軍等[18]通過研究胚胎冷凍保存時間與臨床妊娠率之間的關系，認為胚胎冷凍時間≥361 d對臨床妊娠率并無影響。此研究還同時得出在胚胎冷凍保存90 d以內解凍移植會降低臨床妊娠率的結論，該團隊分析認為此結果也許不是胚胎質量因素所致，還與子宮內膜的容受性相關。在胚胎冷凍保存90天內行FET，患者促排卵過程中性激素的劇烈變化可能會影響隨后幾個周期的子宮內膜容受性，從而導致妊娠成功率的降低。駱榮等[19]通過對比分析提前解凍培養(yǎng)后移植與移植當日解凍胚胎移植的病例462例，認為冷凍胚胎提前解凍與否并不能顯著改善FET妊娠結局，但對于卵裂球數目較少的冷凍胚胎，提前解凍培養(yǎng)的方法有助于改善胚胎的著床率和臨床妊娠率。

還有研究建議，在患者有較多胚胎的情況下，進行囊胚培養(yǎng)冷凍，選擇囊胚進行冷凍周期移植能取得更好的臨床結局[20]。

三、子宮內膜容受性

FET周期能否獲得成功的妊娠結局，除了起主要作用的胚胎因素外，另一重要因素便是子宮內膜的容受性。子宮內膜容受性，即指子宮內膜接受胚胎的能力，指其對囊胚定位、黏附、著床等變化的容受狀態(tài)，該狀態(tài)直接影響胚胎著床的成功率[21]。與容受性相關的因素一般有子宮內膜的厚度、形態(tài)、子宮血流情況等。同時，由于子宮內膜的準備方式會對以上因素起到直接的作用，因此子宮內膜的準備方式也是影響子宮內膜容受性的因素之一。

1.子宮內膜厚度：子宮內膜的厚度是評價子宮內膜容受性的常規(guī)標準之一，移植前子宮內膜的厚度被認為可以反映內膜的狀態(tài)，從而影響內膜的容受性。一般認為，子宮內膜過薄或過厚均不利于胚胎的著床，在進入FET周期之前，應將子宮內膜調節(jié)到較為理想厚度后再進行移植，從而獲得較高的妊娠率。然而縱觀近年來的研究報告，由于全世界范圍內并未建立統一的子宮內膜檢測體系，且目前為止對于FET移植周期子宮內膜厚度閾值也沒有統一的、公認的范圍，因此在有關子宮內膜影響FET妊娠成功率作用上的意見不一，頗具爭議。王錦惠等[22]通過研究認為，子宮內膜厚度與內膜容積有非線性相關性，可能因為內膜的容積除與內膜厚度有關外，還與子宮的大小及形態(tài)相關。有研究者[23]通過將361個凍融移植周期按照子宮內膜厚度進行分組，比較組間臨床妊娠率差異，得出與7 mm～12 mm組和>12 mm組相比，子宮內膜厚度≤7 mm組的臨床妊娠率最低，過薄的子宮內膜不利于胚胎著床、發(fā)育的結論。

另一種觀點則認為妊娠成功者與未妊娠者之間的子宮內膜厚度并無顯著差異性，張華坤等[24]通過分析研究認為子宮內膜厚度的界值是9 mm，內膜厚度≥9 mm時移植胚胎的臨床妊娠率與胚胎著床率更高。但也在臨床工作中發(fā)現，即使子宮內膜的厚度≤6 mm的患者，也有將近三分之一的妊娠成功幾率。因此，子宮內膜薄厚和種植成功與否并不一定相關，但內膜達到一定厚度以上的子宮比內膜薄的子宮獲得胚胎種植的幾率更高。

2.子宮內膜血流情況與容積：子宮內膜的血管生成與血流灌注呈周期性的變化，被認為與子宮內膜容受性相關，很多學者通過子宮內膜血流參數來研究子宮內膜容受性，該指標在評價子宮內膜容受性方面的價值越來越得到關注。有關子宮內膜血流各指數和妊娠結局的關系，Zollner等[25]發(fā)現子宮內膜容積閾值為3.2 ml是預測子宮內膜容受性較好的指標。宋瑞芳等[26]的研究，將310例FET患者按照臨床妊娠結局分組，回顧性分析比對兩組患者內膜轉化日和移植前一天的子宮內膜厚度、容積及血流相關參數，發(fā)現當子宮動脈血流阻力降低時，內膜血供會更豐富，從而使內膜發(fā)育的更好，子宮內膜容受性提高，進而影響妊娠結局。王麗娜等[27]發(fā)現妊娠組子宮內膜血流比值(S/D)、動脈搏動指數(PI)和阻力指數(RI)明顯低于未妊娠組，提示FET周期子宮內膜血流狀態(tài)對妊娠結局有影響，血流越豐富，妊娠率越高。也有研究者[28]通過三維超聲測量凍融胚胎移植患者胚胎移植日內膜的厚度、容積、內膜血流情況等相關指數，并按照妊娠與否、妊娠位置分組，通過統計分析，得出子宮內膜血流指數與子宮內膜容積可以有效預測妊娠結局的結論。

3.子宮內膜準備方式：凍融胚胎移植準備子宮內膜的常用方式有以下三種：自然周期、激素替代周期和促排卵周期。自然周期適用于月經及排卵規(guī)律的患者，一般需要檢測患者的血黃體生成素(LH)峰值并觀察子宮內膜的發(fā)育和排卵情況來判斷胚胎移植的時機。激素替代周期一般適用于月經和排卵不規(guī)律，甚至無排卵的患者，但其移植時機較自然周期更易把握，臨床應用比自然周期更廣。促排卵周期適用于雖然有規(guī)律月經，但在自然周期中卵泡停育或無優(yōu)勢卵泡，以及使用外源性雌激素刺激效果不佳的患者。在臨床中，如何根據患者的自身狀況不同，選擇合適的內膜準備方案，從而提高凍融胚胎移植成功率，提高臨床妊娠率，減輕家庭經濟負擔、減輕國家醫(yī)藥衛(wèi)生負擔具有很重要的意義。

馬寧等[29]針對多次胚胎移植失敗患者，根據內膜準備方式，將病例分為自然組、激素替代組和降調節(jié)組，在患者年齡、不孕年限、移植胚胎數等因素無統計學差異的前提下，通過分析對比，發(fā)現降調節(jié)后激素替代組的患者胚胎著床率和臨床妊娠率均優(yōu)于其他兩組，建議子宮內膜形態(tài)欠佳患者采取降調節(jié)的方式準備。另有研究證明[30]，對不明原因反復種植失敗患者，在凍融胚胎移植周期使用垂體降調節(jié)方案能改善臨床結局。

陳娟文等[31]將360例行FET的薄型子宮內膜患者分為激素替代周期組和促排周期+宮腔灌注粒細胞集落刺激因子(G-CSF)組，通過對比兩組凍融胚胎移植后生化妊娠率、胚胎種植率和臨床妊娠率等指標，得出促排+G-CSF宮腔灌注的內膜周期準備方案更能有效提高胚胎種植率和臨床妊娠率，更有推廣價值。

也有研究認為薄型子宮內膜患者可使用人絕經期促性腺激素刺激或他莫昔芬刺激的方式準備內膜[32]。孫琴等[33]的臨床研究也認為，對于自然周期和激素替代周期治療效果不佳的薄型子宮內膜患者，應用他莫昔芬促排的方式準備子宮內膜，與常規(guī)促排藥物來曲唑相比，胚胎著床率高，FET臨床結局更好。劉英團隊[34]認為使用芬嗎通可以憑較少用藥量獲得與自然周期及補佳樂人工周期準備相似的妊娠率。

部分學者認為不同的內膜準備方案并不會帶來凍融胚胎移植結局的顯著差異，主張考慮患者的排卵情況對子宮內膜準備方案進行個體化選擇[35]。李雪麗等[36]認為自然周期和人工周期兩種子宮內膜準備方案對于FET妊娠結局并無明顯影響，內分泌環(huán)境可能也是影響胚胎著床的重要因素之一，內膜準備方案應根據病人具體情況進行選擇。

除了上述影響子宮內膜容受性的因素外，近幾年，生殖醫(yī)學界通過研究探索，也提出了其他影響子宮內膜容受性的可能性因素。一些研究認為子宮內膜容受性受雌激素受體(ER)的影響[37-38]，ER能誘導腺體分泌白血病抑制因子(LIF)，而LIF對于啟動種植窗期內膜容受性是必備的。日本研究者梶原等[39]認為，內膜的蛻膜化是胚胎種植并形成胎盤的必要條件，而蛻膜化的因子都需要與孕激素受體(PR)相互作用才能發(fā)揮其功能，因此PR在對內膜容受性的調節(jié)上有重要作用。林靜等[40]通過選取80例IVF-ET反復失敗2次以上并且子宮內膜相對薄弱的患者進行宮腔鏡子宮內膜微創(chuàng)術，發(fā)現術后患者的ER、PR、LIF和血管內皮生長因子(VEGF)的表達水平較術前有明顯提高，改善了子宮內膜的容受性，提高了著床率和臨床妊娠率。項云改等[41]認為PR水平與FET臨床結局有關。

除激素外，一些研究表明基因對于子宮內膜容受性也有一定的影響。如鐘妍玉等研究發(fā)現[42]，miRNA-145的異常表達可能是輸卵管積水導致子宮內膜容受性缺陷的重要機制之一。

四、其他影響因素

馮淑嫻等[43]從凍融胚胎移植所使用的移植管入手進行比對分析，認為不同質地的移植管對胚胎的種植率和臨床妊娠率也有影響，使用質地柔軟、順應性好的胚胎移植管能夠獲得更好的妊娠結局。

還有一些學者，從機械刺激子宮內膜的角度入手研究。袁彩霞等[44]將224個FET周期分為吸刮子宮內膜組和未吸刮組，對于吸刮組患者，于月經第3～4天進行內膜輕度吸刮。結果顯示，吸刮組的臨床妊娠率、胚胎種植率、活產率均高于未吸刮組。認為在月經3～4天輕度吸刮子宮內膜，人為造成創(chuàng)面，能夠促進內膜的蛻膜化，同時可以去除局部病灶，改善子宮內膜形態(tài)等，從而改善FET臨床結局。宮腔粘連(IUA)是因內膜因素導致不孕的最主要的病因之一，周曉景等[45]認為子宮內膜輕刮術可以明顯改善IUA尤其是中度IUA患者的子宮內膜容受性，從而提高FET的臨床妊娠率。還有學者[46]通過對比子宮內膜騷刮和采用宮腔組織吸引管行子宮內膜吸刮兩種方法的妊娠結局，發(fā)現子宮內膜搔刮術比吸刮術更能顯著提高反復著床失敗患者的臨床妊娠率。

胚胎冷凍和復蘇的技術方法同樣也是影響凍融胚胎移植結局的重要因素之一，目前，胚胎冷凍和復蘇的技術方法主要分為慢速程序化冷凍和玻璃化冷凍。慢速冷凍被認為是一種安全的冷凍方法，不會造成嚴重的滲透損傷，但冷凍過程中細胞內會產生冰晶，耗時長且需要昂貴的冷凍設備。玻璃化冷凍則是一種非平衡冷凍法，其冷凍過程中不會使細胞產生冰晶，比慢速冷凍降溫速度快，耗時短且儀器費用較低。王宇峰等[47]通過對102例慢速冷凍復蘇周期及109例玻璃化冷凍復蘇周期進行回顧性分析，認為玻璃化冷凍雖能顯著提高胚胎復蘇率，但慢速冷凍具有相似甚至更好的母嬰結局?？赡芤驗椴ＡЩ鋬鲭m然復蘇率較高，但高濃度的冷凍保護劑帶來的細胞毒性問題也不可避免。余敏等[48]的研究結果也與之類似。該團隊分析比較了2 901例玻璃化冷凍與1 801例慢速程序化冷凍胚胎解凍周期移植的臨床妊娠及出生結局。其中，玻璃化冷凍組的胚胎復蘇率、臨床妊娠率、胚胎種植率均顯著高于慢速冷凍組，而新生兒早產率、低出生體重兒發(fā)生率和出生缺陷率方面，雖然統計學上并無顯著差異，但玻璃化冷凍組有高于慢速冷凍組的趨勢，提示與慢速程序化冷凍相比，玻璃化冷凍具有相似甚至更差的新生兒出生結局。鄶艷榮等[49]通過回顧性分析，得出玻璃化冷凍法更適合于人卵裂期胚胎的冷凍保存，其妊娠結局要優(yōu)于慢速冷凍法的結論。不過該研究也承認玻璃化冷凍所產生的毒性對胚胎發(fā)育潛能的遠期影響不容忽視，需要大樣本遠期追蹤。

另外，中醫(yī)作為祖國的傳統醫(yī)學，其形成與發(fā)展已有數千年歷史。中醫(yī)療法在調節(jié)患者宮腔環(huán)境、改善患者身體素質方面有著得天獨厚的優(yōu)勢。在未來，如何進一步運用中醫(yī)治療介入輔助生殖領域，輔助現有常規(guī)治療手段對患者自身生殖環(huán)境和相關因素進行調節(jié)，從而提高妊娠成功率、改善FET移植結局，或許會是較有前景的研究方向。

經歷近30余年的發(fā)展，FET作為IVF后的補充治療，已成為輔助生殖治療的常規(guī)手段之一，影響FET結局的相關因素也成為國內外學者共同探討的問題。從研究數量來看，患者年齡、胚胎質量、子宮內膜容受性是最主要的研究方向，也是目前輔助生殖領域公認影響臨床結局比較重要的因素。其中：患者的年齡直接影響患者自身身體素質，是FET移植需要考量的主要因素；胚胎質量被認為是影響FET移植結局的決定性因素，如何確保卵裂球的完整性是移植成功與否的關鍵；子宮內膜容受性因其包含的子因素較多而成為近年來研究的熱點，其中子宮內膜的血流情況與準備方式在整個容受性因素中占主要研究地位。

綜上所述，不孕不育患者應及早治療，并選擇個體化治療方案以提高妊娠率，實現其生育的需求和愿望。