卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案促排卵晚期的思考

林蕓，徐嘉文

(廣東醫(yī)學(xué)科學(xué)院，廣東省人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，廣州 510080)

卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案是指月經(jīng)2～3 d給予1支長(zhǎng)效GnRH-a(曲普瑞林/亮丙瑞林3.75 mg)進(jìn)行垂體降調(diào)節(jié)，4～6周后隨著內(nèi)源性FSH的恢復(fù)，使用Gn啟動(dòng)誘發(fā)多卵泡發(fā)育的IVF促排卵方案，可使LH處于持續(xù)被抑制狀態(tài)約8周的時(shí)間，以避免內(nèi)源性的LH峰，8周后LH逐漸恢復(fù)。此方案的子宮內(nèi)膜容受性好，新鮮移植的著床率和臨床妊娠率高，因此在臨床上得到廣泛應(yīng)用。但其在臨床應(yīng)用過(guò)程中促排卵晚期常會(huì)遇到一些疑問(wèn)和爭(zhēng)議，本文結(jié)合循證學(xué)證據(jù)和臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)對(duì)此進(jìn)行分析和討論。

一、卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案在促排卵過(guò)程中需要添加LH嗎？LH什么情況下添加？如何添加？

LH在卵泡發(fā)育的整個(gè)時(shí)期都有著非常重要的生理作用。在卵泡募集階段，LH通過(guò)增加顆粒細(xì)胞對(duì)FSH的敏感性，促進(jìn)卵泡募集。在卵泡早期，LH作用于卵泡膜細(xì)胞，促進(jìn)雄激素的合成，為雌二醇(E2)的合成提供底物[1]。在卵泡中期，當(dāng)卵泡直徑為8～12 mm時(shí)，在FSH的作用下，顆粒細(xì)胞開(kāi)始表達(dá)LH受體，LH與FSH協(xié)同促進(jìn)卵泡的發(fā)育和卵母細(xì)胞的成熟。在卵泡末期，LH促進(jìn)卵泡的最終成熟[2]，促使卵母細(xì)胞完成減數(shù)分裂，促進(jìn)卵丘-卵母細(xì)胞復(fù)合體的成熟，誘發(fā)卵泡破裂及顆粒細(xì)胞黃素化。在黃體期，LH發(fā)揮著維持黃體功能，刺激黃體細(xì)胞分泌孕酮的功能。Ruvolo等[3]對(duì)長(zhǎng)方案GnRH-a降調(diào)節(jié)進(jìn)行研究顯示，通過(guò)對(duì)取卵獲得的卵丘細(xì)胞進(jìn)行凋亡檢測(cè)，刺激第8天起添加rLH組比單純使用rFSH促排卵組獲得的成熟卵母細(xì)胞增多，添加rLH的卵丘細(xì)胞在排卵前可以更好地支持胞核和胞漿成熟。LH發(fā)揮作用必須與LH受體結(jié)合，有研究測(cè)定正常人類3～20 mm的顆粒細(xì)胞和卵丘細(xì)胞的LH受體和FSH受體表達(dá)情況，結(jié)果顯示在卵泡發(fā)育早期(卵泡早期直徑約6 mm，卵泡中期直徑約9 mm)時(shí)已存在LH受體(數(shù)值約為排卵前的10%)[4]，那么LH水平過(guò)低對(duì)卵泡發(fā)育會(huì)有什么影響呢？有研究發(fā)現(xiàn)下丘腦性閉經(jīng)(WHO I型)的患者，僅給予FSH刺激，增加FSH劑量，卵泡可生長(zhǎng)，但雌激素始終保持在低水平[5]。提示LH的缺乏影響底物雄激素的生成，進(jìn)而影響雌激素的合成，表明LH水平過(guò)低可能會(huì)影響雌激素的生成，減緩卵泡生長(zhǎng)速度，導(dǎo)致慢反應(yīng)。1%的LH受體被利用就足以維持類固醇的合成，但是LH的閾值是多少尚未達(dá)成共識(shí)。

在卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案中，由于使用長(zhǎng)效的GnRH-a對(duì)垂體產(chǎn)生了降調(diào)節(jié)作用，促排卵過(guò)程中經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)血清LH水平偏低，添加LH對(duì)改善IVF的臨床結(jié)局是否有用呢？一項(xiàng)納入7項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)研究(701例患者)的薈萃分析評(píng)估在IVF治療中未經(jīng)選擇人群應(yīng)用FSH治療時(shí)添加LH對(duì)活產(chǎn)率的影響，結(jié)果顯示未經(jīng)選擇人群GnRH激動(dòng)劑或拮抗劑周期是否添加LH、何時(shí)添加(早卵泡期、卵泡中期)對(duì)活產(chǎn)率沒(méi)有影響[6]。江西省婦幼保健院輔助生殖中心對(duì)2013年1月至2015年12月早卵泡期長(zhǎng)方案促排卵過(guò)程中LH水平過(guò)度抑制(LH≤0.5 U/L)的患者進(jìn)行研究，觀察組(689個(gè)周期)第8天開(kāi)始每天補(bǔ)充rLH至HCG注射日，對(duì)照組(642個(gè)周期)僅使用FSH促排卵至HCG注射日。結(jié)果觀察組患者HCG日孕酮水平、E2水平均顯著低于對(duì)照組；觀察組的獲卵數(shù)、每周期平均冷凍胚胎數(shù)及全胚冷凍率均顯著低于對(duì)照組，研究結(jié)果提示添加rLH有提高臨床妊娠率的趨勢(shì)，可實(shí)現(xiàn)更多的新鮮移植，但仍需更大樣本量的前瞻性研究加以驗(yàn)證[7]。聶玲等[8]研究認(rèn)為多囊卵巢綜合征(PCOS)患者早卵泡期長(zhǎng)方案降調(diào)節(jié)后Gn啟動(dòng)日的LH水平低是導(dǎo)致Gn使用時(shí)間延長(zhǎng)的主要因素，適時(shí)合理地添加外源性LH是減少促排卵時(shí)間的重要治療手段。綜上所述，卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案LH低水平可以造成雌激素合成減少，卵泡發(fā)育速度減慢。

卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案應(yīng)用中如何判斷出現(xiàn)慢反應(yīng)，并從LH添加中獲益？2011年亞太共識(shí)對(duì)ART不同患者群中LH使用的指導(dǎo)意見(jiàn)(2級(jí)證據(jù))指出，推薦下列3種人群在ART中添加LH：前次周期卵巢低反應(yīng)、35歲以上的高齡和慢反應(yīng)人群[9]。亞太共識(shí)將慢反應(yīng)定義為符合以下其中一項(xiàng)情況：Gn刺激第6～8天沒(méi)有卵泡直徑>10 mm，Gn刺激第6天E2濃度低(<200 pg/ml)，卵泡發(fā)育進(jìn)展不佳或緩慢，直徑增長(zhǎng)由之前的1～2 mm/d減緩至3 d內(nèi)增長(zhǎng)<2 mm。亞太共識(shí)對(duì)慢反應(yīng)的定義也適用于卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案，即Gn刺激第8天無(wú)卵泡直徑>10 mm，而刺激第8天的雌激素閾值尚無(wú)前瞻性研究數(shù)據(jù)支持。這些反應(yīng)持續(xù)欠佳的患者可得益于添加rLH，挽救卵巢對(duì)FSH的反應(yīng)。但依據(jù)Gn刺激第6天血LH<0.5 U/L就添加rLH尚缺乏循證學(xué)證據(jù)支持。分析出現(xiàn)前次周期卵巢低反應(yīng)和慢反應(yīng)的原因，主要包括外源性因素和內(nèi)源性因素。外源性因素主要指GnRH-a對(duì)垂體降調(diào)過(guò)深從而抑制血LH水平以及FSH起始劑量不足引起的卵巢低反應(yīng)和慢反應(yīng)。內(nèi)源性因素是指因高齡或FSH受體、LH受體敏感性降低，LH受體多態(tài)性對(duì)藥物不敏感導(dǎo)致的卵巢低反應(yīng)和慢反應(yīng)。而無(wú)論是外源性還是內(nèi)源性因素，均導(dǎo)致E2濃度降低，卵泡發(fā)育停滯，卵母細(xì)胞質(zhì)量差，最終導(dǎo)致取消周期。一項(xiàng)多中心、前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究納入260例患者評(píng)估添加rLH對(duì)慢反應(yīng)患者臨床結(jié)局的作用，患者分為3組，其中A組(n=65)從刺激的第8天接受150 U的rLH，B組(n=65)從刺激的第8天增加150 U的rFSH，C組(n=130)作為對(duì)照組，研究結(jié)果顯示添加rLH可顯著改善慢反應(yīng)患者的E2水平，提高成熟卵母細(xì)胞數(shù)，從而改善其卵巢反應(yīng)，此外，研究還表明了添加rLH可以提高慢反應(yīng)患者的累積著床率與累積妊娠率[10]。添加rLH有利于改善慢反應(yīng)患者的臨床結(jié)局[11]，那么合適的rLH劑量是多少？2011年亞太共識(shí)對(duì)慢反應(yīng)患者使用FSH+LH的推薦劑量為：使用Gn刺激第1天或第6天開(kāi)始給予150 U rLH聯(lián)合300 U rFSH。有研究表明，與每天使用rLH 75U組的患者相比，每天使用rLH 150U的患者可增加慢反應(yīng)的獲卵數(shù)且FSH總量明顯減少。2011年亞太共識(shí)認(rèn)為年齡是行輔助生殖技術(shù)的女性缺乏LH生物活性的一個(gè)重要標(biāo)志，建議年齡超過(guò)35歲的女性第6天開(kāi)始添加rLH 75 U/d。高齡及低反應(yīng)人群添加LH的獲益機(jī)制可能為：隨著年齡超過(guò)35歲或其他原因?qū)е碌穆殉补δ芟陆?，表現(xiàn)為卵巢的旁分泌機(jī)制異常，雄激素分泌減少，LH受體功能下降和免疫活性下降，通過(guò)添加rLH可增加竇前和竇狀卵泡的募集，改善獲卵數(shù)；通過(guò)調(diào)節(jié)雄激素生成，改善了FSH受體的反應(yīng)性；上調(diào)了生長(zhǎng)因子的表達(dá)，與胰島素樣生長(zhǎng)因子-1 (IGF-1)協(xié)同促進(jìn)卵泡發(fā)育；降低了卵丘顆粒細(xì)胞的凋亡。

卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案不需要常規(guī)添加LH，但以下3種人群在卵泡發(fā)育的中晚期添加LH，可以增加卵巢的反應(yīng)性，縮短促排卵藥物的使用時(shí)間，包括：前次周期卵巢低反應(yīng)、35歲以上的高齡和慢反應(yīng)人群(即卵巢刺激第8天無(wú)直徑>1 cm的卵泡)。

二、卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案的扳機(jī)標(biāo)準(zhǔn)與方法

卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案的扳機(jī)標(biāo)準(zhǔn)主要由主導(dǎo)卵泡徑線大小來(lái)決定，當(dāng)主導(dǎo)卵泡直徑在16～18 mm時(shí)進(jìn)行HCG扳機(jī)，獲得的卵母細(xì)胞中約79%為MⅡ期。建議選擇三分之二的卵泡直徑達(dá)到16 mm時(shí)扳機(jī)。同時(shí)需綜合考慮卵泡數(shù)目、雌激素及孕酮水平、年齡和既往治療情況[12]。

雌激素、孕酮、LH對(duì)IVF妊娠結(jié)局都有一定的影響。雌激素通過(guò)與其受體結(jié)合對(duì)子宮內(nèi)膜容受性進(jìn)行調(diào)節(jié)，高雌激素持續(xù)作用使得圍著床期子宮內(nèi)膜形態(tài)呈現(xiàn)分泌期轉(zhuǎn)化不足、不同程度的腺體和間質(zhì)發(fā)育不同步等特征；子宮內(nèi)膜腔上皮的超微結(jié)構(gòu)胞飲突出現(xiàn)延遲、形態(tài)不典型，以及子宮內(nèi)膜的整合素表達(dá)下降等，這些都是子宮內(nèi)膜容受性降低的表現(xiàn)[13]。而卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案在使用GnRH-a期間會(huì)壓低體內(nèi)雌激素環(huán)境，誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜表達(dá)整合素，改善子宮內(nèi)膜的容受性，提高胚胎種植率[14]。卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案中HCG日雌激素、LH水平均較低，但孕酮高于經(jīng)典長(zhǎng)方案組。應(yīng)綜合促排過(guò)程中孕酮水平的變化趨勢(shì)及HCG日孕酮水平來(lái)決策，制定對(duì)患者最優(yōu)化的胚胎移植策略[15]。總結(jié)本中心HCG日孕酮對(duì)卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案新鮮移植周期結(jié)局影響的研究，提示孕酮≥2 ng/ml(6.34 nmol/L)時(shí)臨床妊娠率較另兩組[孕酮1.5～2 ng/ml(4.76～6.34 pmol/L)組及孕酮≤1.5 ng/ml(4.76 pmol/L)組]顯著下降(25% vs.66.7% vs.70.7%，P<0.05)。由于每家生殖中心使用的孕酮檢測(cè)方法及試劑不一致，導(dǎo)致各中心的孕酮cut-off值不一致。因此，應(yīng)根據(jù)各自中心的孕酮與IVF-ET的妊娠結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)制定合適的孕酮cut-off值，通過(guò)監(jiān)測(cè)孕酮水平?jīng)Q定全胚冷凍的標(biāo)準(zhǔn)。本中心以孕酮大于2 ng/ml(6.34 nmol/L)時(shí)行全胚冷凍。

尤其對(duì)高反應(yīng)患者選擇進(jìn)行新鮮移植時(shí)，要考慮E2水平與獲卵數(shù)引起的OHSS風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道，E2在HCG日達(dá)到3 000～4 000 pg/ml(10 980～14 640 pmol/L)的患者平均獲卵19枚，23%胚胎進(jìn)行全胚冷凍；E2在HCG日達(dá)到4 000～5 000 pg/ml(14 640～18 300 pmol/L)的患者平均獲卵20枚，30%胚胎進(jìn)行全胚冷凍；E2在HCG日達(dá)到5 000～6 000 pg/ml(18 300～21 960 pmol/L)的患者平均獲卵24枚，>50%胚胎進(jìn)行全胚冷凍[16]，此時(shí)已失去選擇卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案實(shí)現(xiàn)最大化新鮮周期移植的宗旨。

因此，卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案的目的應(yīng)為盡量爭(zhēng)取新鮮移植，為避免卵巢過(guò)度刺激風(fēng)險(xiǎn)，高反應(yīng)患者建議在雌激素水平低于3 000～4 000 pg/ml(10 980～14 640 pmol/L)、目標(biāo)獲卵數(shù)少于18枚時(shí)提早扳機(jī)，并減少HCG用量，從而贏得新鮮移植的機(jī)會(huì)，同時(shí)通過(guò)降低高雌激素對(duì)子宮內(nèi)膜容受性的影響，提高胚胎著床率。