胡元斌,李永順,周岳來,季明亮,王善正,劉 冬

(1.東南大學附屬中大醫(yī)院骨科，南京 210009;2.東南大學附屬中大醫(yī)院江北院區(qū)骨科，南京 210044;3.江蘇省蘇北人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，江蘇揚州 225000)

近年來由于體育運動及群眾文藝活動的廣泛開展，跟腱斷裂的發(fā)生有增多的趨勢[1- 6]。臨床上隨著外科技術的發(fā)展，手術治療逐漸占主導地位。而距跟腱止點2.5 cm以內斷裂跟腱，其斷裂平面處于肌腱- 骨交界處，故處理較為困難。2014年2月至2017年10月，作者采用Kessler縫合法結合帶線錨釘手術治療急性閉合性跟腱斷裂患者隨訪療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 共21例患者，來自東南大學附屬中大醫(yī)院，其中男11例，女10例，年齡18～55歲，平均36.8歲。患者術前MRI檢查提示斷裂平面位于跟腱止點2.5 cm以內，并診斷為新鮮跟腱斷裂。致傷原因：運動傷15例，撞擊傷2例，自發(fā)性損傷4例。全部患者Thomson征均為陽性，可明顯捫及斷裂跟腱間隙。傷后就診時間為0.5～18.0 h，平均(6.5±1.2)h，受傷至手術時間為1.0～5.0 d，平均(1.4±0.8)d。病例納入標準：(1)受傷到就診時間在1周以內；(2)皮膚軟組織完好，非開放性外傷；(3)跟腱距止點2.5 cm以內斷裂，無跟骨骨折或嚴重骨質疏松癥；(4)符合跟腱斷裂的診斷標準。

1.2方法 患者取硬膜外麻醉，俯臥體位，取跟腱斷裂平面踝后方偏內側或外側作長約4 cm的縱向切口，如外側切口，需保護腓腸神經及小隱靜脈，采用5號愛惜幫縫線，Kessler法縫合跟腱斷端，一枚帶線錨釘擰入與跟腱呈45°角的跟骨結節(jié)處。C型臂透視見錨釘完全埋入跟骨骨皮質內。跖屈踝關節(jié)，在跟腱遠端向近端錨釘線做斜行交叉編織縫合，抽緊后縫線打結固定。術后先行跖屈20°，屈膝30°位長腿石膏托固定3周，再改為短腿管型石膏固定3周，在石膏固定期間，禁止負重行走。拆除石膏后，部分負重行走并進行腓腸肌功能鍛煉。術后3個月完全負重，并對抗低阻力活動。術后6個月，行足尖- 足跟站立訓練，進行無限制活動行走。

1.3門診隨訪療效評價指標 所有病例均得到滿意隨訪，隨訪采用美國足踝外科學會踝- 后足評分系統(tǒng)(AOFAS)評分從疼痛、行走能力、步態(tài)、小腿關節(jié)活動度、踝關節(jié)穩(wěn)定性、關節(jié)對線等方面進行評價，滿分100分。并自編滿意度問卷行患者滿意度調查，分為6個等級，5分表示很滿意，4分表示滿意，3分表示良好，2分表示一般，1分表示不滿意，0分表示非常不滿意。

2 結 果

術后住院5.0～12.0 d，平均7.8 d。隨訪時間12.0～18.0個月，平均15.4個月。末次隨訪時，AOFAS評分由術前(45.5±4.5)分上升至(93.5±6.2)分；末次隨訪踝關節(jié)活動范圍：背伸為9.5°～14.5°，跖屈為40.5°～49.3°。末次隨訪患者滿意度為(4.8±0.1)分。該組病例無切口感染及切口周圍皮膚壞死、無腓腸神經損傷、無跟腱再次斷裂等相關并發(fā)癥。

3 討 論

對于急性閉合性跟腱斷裂，治療一直存在爭議，并且治療方法較多[7- 8]。非手術治療存在踝關節(jié)康復訓練延遲，踝關節(jié)僵硬，提踵無力，跟腱再斷裂發(fā)生率高等并發(fā)癥[9- 13]。手術治療可降低跟腱再斷裂發(fā)生率，早期恢復踝關節(jié)功能鍛煉，臨床療效可，但也存在切口感染、切口皮膚壞死、瘢痕增生、腓腸神經損傷等并發(fā)癥。本研究通過 Kessler縫合法結合帶線錨釘手術治療急性閉合性跟腱斷裂，臨床上取得滿意療效。

手術中，作者采用Kessler法縫合斷裂跟腱，在跟腱斷裂處打結，盡量避免縫線和線結裸露在肌腱外，減少對皮膚及皮下組織等刺激反應，增加斷端接觸面積。距跟腱止點2.5 cm以內的跟腱斷裂患者，損傷區(qū)域處于肌腱- 骨交界處，損傷范圍較局限，手術視野小，手術后跟腱再斷裂發(fā)生率高[14]。據(jù)報道，斷裂平面距跟腱止點2.5 cm以內的跟腱斷裂患者是帶線錨釘縫合手術的適應證[15- 16]。本研究使用帶線錨釘固定，將帶線錨釘擰入與跟腱呈45°角的跟骨結節(jié)處。跖屈踝關節(jié)，在跟腱遠端向近端錨釘線做斜行交叉編織縫合，抽緊后縫線打結固定。本組病例中，患者患側跖屈角度丟失不大。末次隨訪時，AOFAS評分由術前(45.5±4.5)分上升至(93.5±6.2)分，末次隨訪患者滿意度為(4.8±0.1)分。說明該手術方法能明顯改善患者跖屈力量，恢復患肢功能，提高患者滿意度。作者體會，Kessler縫合法結合帶線錨釘手術治療急性閉合性跟腱斷裂具有以下優(yōu)點：該錨釘是鈦合金材料，其組織相容性好，本組病例中未發(fā)現(xiàn)免疫排斥反應及感染，錨釘所帶縫線張力大，不易粘連，可自由滑動，活動時張力可以沿縫線傳導到跟骨上，錨釘不需二次手術取出，手術簡單，操作方便，Kessler縫合法結合帶線錨釘治療創(chuàng)傷小，術后縫線盡量不暴露于肌腱外，炎性刺激小。

本組病例中，所有患者均獲得良好功能恢復，所有手術病例無切口感染及切口周圍皮膚壞死、無腓腸神經損傷、無跟腱再次斷裂等并發(fā)癥。但由于隨訪時間較短，有必要進行長期隨訪，來觀察該術式的遠期療效，并與其他術式對比評估。