急診嚴重腹部創(chuàng)傷患者損傷控制外科手術(shù)治療的研究進展

陳沿林

【關(guān)鍵詞】嚴重腹部創(chuàng)傷;損傷控制外科;進展

一、DCS理論的形成

《中國統(tǒng)計年鑒2017》報告中明確指出，近10年我國因生態(tài)環(huán)境、工業(yè)化以及生活方式的變化等因素造成疾病死亡率及死因構(gòu)成比中損傷和中毒穩(wěn)居前位，導(dǎo)致的死亡和殘疾給社會、家庭帶來沉重負擔。同樣，創(chuàng)傷給急診外科帶來一系列新的挑戰(zhàn)，對其發(fā)展、技術(shù)問題面臨著重大及長遠急需解決的問題。DCS手術(shù)在急診實踐中一直存在，隨著諸多學(xué)者的不斷研究探討與臨床實踐，這一理念也就逐漸從傳統(tǒng)模式中擺脫出來。諸多研究表明：DCS手術(shù)在急診實踐中是近年來有效提高嚴重多發(fā)傷患者搶救成功率的可行性方法，針對嚴重創(chuàng)傷中旨在避免患者發(fā)生致死三聯(lián)征，即凝血障礙、代謝性酸中毒、低溫，引起不可逆生理損害。在患者不能耐受長時間手術(shù)情況下，必須針對患者創(chuàng)傷情況，改變以往早期進行復(fù)雜、完整手術(shù)的策略，而采用簡單、快捷有效的操作手段進行先處理，使創(chuàng)傷部位先得到有效的控制，避免傷情進一步惡化，使二次創(chuàng)傷減輕，為患者獲得復(fù)蘇提供有效時間，同時為后期再行完整修復(fù)或再次分期手術(shù)打下基礎(chǔ)，提高臨床救治率、存活率。

二、DCS手術(shù)病理生理基礎(chǔ)

嚴重腹部創(chuàng)傷系多發(fā)性重癥疾患，就內(nèi)臟出血者而言，腸道破損若未能及時有效的處理，極易增加死亡風險。當患者機體處在于生理極限的狀態(tài)下，其生理平衡已嚴重失調(diào)。創(chuàng)傷多發(fā)病患者預(yù)后也應(yīng)由生理極限決定，而并非單純外科解剖上的修復(fù)達到成功獲救的目的，但在嚴重創(chuàng)傷多發(fā)性重癥疾患中外科手術(shù)起到復(fù)蘇過程中重要一環(huán)節(jié)。DCS手術(shù)適應(yīng)證是公認的患者出現(xiàn)致死三聯(lián)征。首要目的也就是先挽救患者生命。首先盡可能的完善患者生理狀態(tài)以及機體損害控制，再進一步行確定性手術(shù)。

①低體溫：是指機體組織溫度低于35℃，可抑制血小板功能，對凝血機制造成損傷，致凝血障礙，若低溫時間越長，病死率越高。據(jù)相關(guān)學(xué)者通過動物研究結(jié)果所示，開腹時機體熱量散發(fā)快，體溫相對下降快，機體溫度低下導(dǎo)致細胞代謝障礙、心肌功能障礙及凝血障礙等，當體溫降至32℃以下時，死亡率可達100%，關(guān)腹后可立即減少腹腔熱量的喪失。

②凝血障礙：機體溫度過低是引起凝血功能障礙的直接因素。相關(guān)實驗室檢查研究表明：當患者體溫低下時，其血小板數(shù)量減少，其功能受損，凝血因子減少，而對溫度敏感的絲氨酸酯酶活性降低，從而影響凝血功能，若患者出血時間延長，纖溶系統(tǒng)亦受一定的影響。

③代謝十性酸中毒：PH值<7.25，是代謝性酸中毒特征。臨床最為突出的表現(xiàn)即為呼吸變得深而快，呼出氣體中帶異味（酮味），危害可累及心血管、呼吸、消化及神經(jīng)各大系統(tǒng)。同時，相關(guān)研究指出：患者發(fā)生酸中毒的程度，可作為預(yù)后預(yù)測因子。

可見，在上述三聯(lián)征聯(lián)結(jié)在一起惡性循環(huán)下息者血容量丟失，組織持續(xù)性灌注不足，組織從有氧代謝迅速變成無氧代謝，乳酸堆積等，給傷者生命帶來巨大威脅。同樣若等到3種因素達到極限，再決定采取DCS手術(shù)策略常常為時已晚。應(yīng)當在患者出現(xiàn)其中的某項因素時，即可施行DCS手術(shù)。

三、DCS手術(shù)治療嚴重腹部創(chuàng)傷方案

DCS手術(shù)與急診常規(guī)手術(shù)不同，視患者傷情先急后緩的原則進行階段性修復(fù)理念，確保生存率為首要目標，對嚴重腹部創(chuàng)傷患者較適用，以快捷、簡單的操作手段及時有效控制傷情，避免機體惡化，再行ICU復(fù)蘇，最后行確定性手術(shù)，提高生存率和治愈率。DCS手術(shù)技術(shù)原理，初次手術(shù)目標是止血、控制感染，阻斷致死三聯(lián)征的進展，方案可分三步驟：首先在復(fù)蘇同時陜速評估，采取簡短手術(shù)剖腹探查處理，首要目標是止血，控制污染、穩(wěn)定生命體征。然后開展ICU綜合性復(fù)蘇，進一步糾正致死三聯(lián)征，以及對重要臟器功能進行保護，控制感染等。最后再次進行二期確定性手術(shù)，對損傷臟器進行全面探查、處理遺留問題等修復(fù)或重建。車瀟[4]等人，在應(yīng)用DCS手術(shù)對腹部創(chuàng)傷嚴重多發(fā)傷患者研究中，其搶救效率達96.37%。游錦華等人，在DCS手術(shù)治療嚴重腹部創(chuàng)傷的應(yīng)用研究中，結(jié)果顯示：DCS手術(shù)組有效率95.7%;而非DCS手術(shù)組有效率73.7%。而馬吾浪[6]的在研究結(jié)果中表明：針對嚴重腹部創(chuàng)傷患者，救治關(guān)鍵是在原發(fā)性腹部損傷進行控制基礎(chǔ)上，盡可能的減少確定性手術(shù)治療，避免造成繼發(fā)性損傷及影響，才能確?；颊呔戎纬晒β?。

四、DCS應(yīng)用前景和發(fā)展方向

DCS手術(shù)理念把外科手術(shù)看作為復(fù)蘇過程中重要一環(huán)節(jié)，把創(chuàng)傷復(fù)蘇擴展到手術(shù)室，以患者的生存為目標，合理應(yīng)用可有效降低死亡率。DCS手術(shù)理念是嚴重腹部創(chuàng)傷患者救治思路的一個大的進步。近幾年DCS手術(shù)雖得到廣泛應(yīng)用，但也存在諸多問題和風險。相信隨著臨床實踐的不斷深入以及基礎(chǔ)研究探討，DCS手術(shù)在急診救治中發(fā)揮越來越重要的作用。