腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)治療結(jié)腸癌近期療效對比

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2019.35.0052

[摘要] 目的 比較結(jié)腸癌在腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)中的療效。方法 方便選取2013年2月—2017年3月該院 收治的113例結(jié)腸癌患者，隨機分為腹腔鏡組57例和開腹組56例。觀察兩組手術(shù)情況，術(shù)后情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 手術(shù)情況：腹腔鏡手術(shù)組在手術(shù)時間、腫瘤大小以及淋巴結(jié)清掃數(shù)目方面與開腹組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但是腹腔鏡組術(shù)中出血量（85.5±21.1）mL少于開腹組（152.4±33.7）mL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=17.672，P=0.000）。術(shù)后情況：腹腔鏡組首次排氣時間（2.1±0.5）d、術(shù)后住院時間（7.1±2.3）d均少于開腹組首次排氣時間（4.3±0.8）d及術(shù)后住院時間（10.0±3.1）d，住院費用腹腔鏡組（33 110.2±3526.7）元高于開腹組（28 554.7±2263.5）元，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t= 17.563，5.654，8.156，P= 0.000），腹腔鏡組手術(shù)后第1天、第3天、第5天的C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細胞（WBC）變化幅度低于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（CRP：t=3.706，8.194，15.530，P=0.000，0.000，0.000，WBC：t=5.297，3.665，2.656，P=0.000，0.000，0.009），顯示腹腔鏡組術(shù)后炎癥反應(yīng)輕。腹腔鏡組術(shù)后1年、2年生存率、復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率與開腹組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后并發(fā)癥情況：手術(shù)部分感染、肺部感染、腹腔出血、吻合口瘺二者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 該研究結(jié)果表明，腹腔鏡手術(shù)根治結(jié)腸癌相比開腹手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、住院時間短、胃腸功能恢復(fù)快，炎癥控制更優(yōu)等特點，有著廣闊前景，值得推廣發(fā)展。

[關(guān)鍵詞] 結(jié)腸癌;腹腔鏡;開腹;療效

[中圖分類號] R735 ? ? ? ? ?[文獻標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2019）12（b）-0052-04

Comparison of Short-term Efficacy between Laparoscopic Surgery and Open Surgery for Colon Cancer

LIN Ming

Sanming City Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine， Sanming， Fujian Province， 365001 China

[Abstract] ObjectiveTo compare the efficacy of colon cancer in laparoscopic surgery and open surgery. Methods From February 2013 to March 2017， 113 patients with colon cancer admitted to our hospital were convenient randomly divided into 57 patients in the laparoscopic group and 56 patients in the open group. Observed the operation of the two groups， postoperative conditions and complications. Results Surgery situation： there was no statistically significant difference in operative time， tumor size， and lymph node dissection between the laparoscopic group and the open group. However， the amount of bleeding in the laparoscopic group （85.5±21.1）mL was lower than that in the open group （152.4±33.7）mL， the difference was statistically significant （t= 17.672， P=0.000）. Postoperative condition： the first exhaust time （2.1±0.5）d and postoperative hospital stay （7.1±2.3） din the laparoscopic group were less than the first exhaust time （4.3±0.8）d and postoperative hospital stay （10.0±3.1） d in the open group. The hospitalization cost of laparoscopic group （33 110.2±3 526.7） yuan was higher than that of open group （28 554.7±2 263.5）yuan， all of which were statistically different （t=17.563， 5.654， 8.156， P=0.000）， laparoscopy changes of C-reactive protein （CRP） and white blood cells （WBC） on the 1st， 3rd， and 5th day after surgery were lower than those in the open group（CRP：t=3.706， 8.194， 15.530， P=0.000， 0.000， 0.000， WBC： t=5.297， 3.665， 2.656， P=0.000， 0.000， 0.009）， indicating that the inflammatory response was light after laparoscopic surgery. There was no significant difference in the 1-， 2-year survival rate， recurrence rate， and metastasis rate between the laparoscopic group and the open group. Postoperative complications： there were no significant differences in surgical infection， pulmonary infection， abdominal bleeding， and anastomotic leakage. Conclusion The results of this study show that laparoscopic surgery for colon cancer has the characteristics of less trauma， less bleeding， shorter hospital stay， faster recovery of gastrointestinal function， better inflammation control， and has broad prospects. It is worthy of promotion and development.

[Key words] Colon cancer; Laparoscopy; Laparotomy; Curative effect

隨著我國經(jīng)濟發(fā)展，飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣的改變，結(jié)腸癌目前是我國消化道最常見的惡性腫瘤之一，根據(jù)《2015中國癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)》[1]結(jié)果顯示結(jié)腸癌是我國發(fā)病率排名前6名，死亡率排名前5的惡性腫瘤，而且還呈逐年上升趨勢。結(jié)腸癌治療是以手術(shù)治療為主的多學(xué)科綜合治療方式，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)切除結(jié)腸腫瘤病灶同時，造成的巨大創(chuàng)傷，導(dǎo)致手術(shù)后恢復(fù)時間長，疼痛明顯及相關(guān)并發(fā)癥較多。1991年，腹腔鏡技術(shù)第一次應(yīng)用于治療結(jié)腸腫瘤手術(shù)[2]，經(jīng)過近30年尤其是最近十余年的快速發(fā)展，腹腔鏡治療結(jié)腸癌在世界范圍內(nèi)廣泛普及，因其具有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)迅速等特點，已經(jīng)成為一種成熟安全的治療方式[3]。為了進一步觀察腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療結(jié)腸癌臨床效果，該院對2013年2月—2017 年3月期間住院的113例結(jié)腸癌患者的臨床手術(shù)資料進行了研究分析， 對比二者在結(jié)腸癌根治術(shù)中的臨床療效。見報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

方便選取該院 收治的結(jié)腸癌手術(shù)的患者113例， 納入標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)腸原發(fā)性惡性腫瘤，經(jīng)結(jié)腸鏡病理檢查，有明確的病理學(xué)診斷;②病理分期：根據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）第6版標(biāo)準(zhǔn)進行腫瘤分期根據(jù)，為I～Ⅲ期;③患者及其家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床分期為Ⅳ期或同時合并其他部位原發(fā)性腫瘤;②術(shù)前已行新輔助治療患者;③急診手術(shù)如因腫瘤導(dǎo)致梗阻、穿孔等原因;④患者或家屬不同意加入實驗。依據(jù)結(jié)腸癌根治術(shù)術(shù)式將這些患者分為腹腔鏡手術(shù)組 （n=57） 和開腹手術(shù)組 （n=56） 。見表1。在腫瘤部位方面， 其中56例是右半結(jié)腸（含肝曲部橫結(jié)腸）， 59例是左半結(jié)腸（含脾曲橫結(jié)腸及乙狀腸）。納入的患者均已簽署知情同意書，研究通過了醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)。對比兩組患者在年齡、性別、BMI、腫瘤部位、病理分期等相關(guān)資料方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 ? 兩組結(jié)腸癌患者臨床一般資料比較

1.2 ?方法

手術(shù)操作均由同一組醫(yī)師完成。①腹腔鏡組：采用2D高清腹腔鏡常規(guī)五孔法手術(shù)，使用CO2 建立人工氣腹，壓力維持在12～14 mmHg，在臍上或者臍下做觀察孔，使用30°腹腔鏡鏡頭，術(shù)前1 d流質(zhì)飲食、口服復(fù)方聚乙二醇清腸，麻醉均為吸入性氣管插管全身麻醉，術(shù)前30 min預(yù)防性使用抗生素，手術(shù)時間若超過3 h者追加1次。手術(shù)體位為平臥、剪刀位或低截石位。術(shù)者、扶鏡手、助手根據(jù)術(shù)式的不同分別位于患者的左側(cè)、兩腿之間或右側(cè)。根據(jù)術(shù)前影像資料、腸鏡及術(shù)中腫瘤部位選取具體術(shù)式，手術(shù)步驟按照標(biāo)準(zhǔn)的腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)進行，包括腹盆腔臟器探查，完整分離腸系膜、顯露主血管清掃淋巴結(jié)及根部結(jié)扎、離斷以及按規(guī)定范圍切除腫瘤和周圍組織的過程。標(biāo)本均為擴大觀察孔置入保護圈后取出。②開腹手術(shù)組：術(shù)前準(zhǔn)備、體位與腹腔鏡組相同，切口為一側(cè)腹直肌切口或腹正中切口，手術(shù)切除方式與腹腔鏡手術(shù)一樣完整切除結(jié)腸系膜。淋巴清掃范圍均按D3清掃，手術(shù)過程遵守標(biāo)準(zhǔn)的無菌、無瘤原則。左半或右半結(jié)腸切除吻合均采用體外國產(chǎn)直線切割閉合器完成切除吻合，乙狀結(jié)腸或直乙交界處采用國產(chǎn)直線切割閉合器腹腔內(nèi)離斷后，經(jīng)肛門與降結(jié)腸行端端吻合。術(shù)后根據(jù)病理分期結(jié)果，依據(jù)最新版本NCCN結(jié)腸癌治療指南選擇是否輔助化療。

1.3 ?觀察指標(biāo)

對比分析兩組患者手術(shù)情況、術(shù)后情況及術(shù)后并發(fā)癥情況。①手術(shù)情況：手術(shù)時間、腫瘤大小、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)數(shù)目;②術(shù)后情況：術(shù)后首次排氣時間、白細胞（WBC）、C反應(yīng)蛋白（CRP）（反應(yīng)術(shù)后炎癥反應(yīng)性指標(biāo)[4]）術(shù)前第1天、術(shù)后第1天、第3天、第5天變化、術(shù)后住院時間、住院費用、術(shù)后1年、2年生存情況;③并發(fā)癥發(fā)生情況：手術(shù)部位感染、肺部感染、腹腔出血、吻合口瘺。

1.4 ?統(tǒng)計方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料組間用（%）表示，比較采用χ2檢驗或連續(xù)性修正檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?兩組手術(shù)情況指標(biāo)比較

兩組患者均順利完成腹腔鏡或開腹結(jié)腸癌根治術(shù)，腹腔鏡組無中轉(zhuǎn)開腹，二者均無開關(guān)腹探查，無圍手術(shù)期死亡者。二者手術(shù)時間、腫瘤大小、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)數(shù)目比較，手術(shù)時間、腫瘤大小、淋巴結(jié)數(shù)目均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），術(shù)中出血量差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05）。見表2。

表2 ? 兩組患者手術(shù)情況指標(biāo)比較（x±s）

2.2 ?兩組術(shù)后情況指標(biāo)比較

兩組在術(shù)后首次排氣時間、WBC及CRP變化、術(shù)后住院時間、住院費用、術(shù)后1年、2年生存、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移情況比較。腹腔鏡組術(shù)后首次排氣時間早于開腹組，術(shù)后住院時間短于開腹組，住院費用高于開腹組，術(shù)后炎癥反應(yīng)輕于開腹組，以上均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P<0.05）。術(shù)后1年、2年生存、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移情況二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P>0.05）。見表3、表4、表5。

表3 ? 兩組患者術(shù)后首次排氣時間、住院時間、住院費用比較（x±s）

表4 ? 兩組患者術(shù)前，術(shù)后1、3、5 d WBC和CRP比較（x±s）

表5 ? 兩組患者術(shù)后1年生存、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移與2年生存、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移比較

[n（%）]

2.3 ?兩組并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組在手術(shù)部位感染、肺部感染、腹腔出血、吻合口瘺比較。肺部感染、手術(shù)部位感染腹腔鏡組雖然數(shù)目低于開腹組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。腹腔出血、吻合口瘺兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），發(fā)生并發(fā)癥患者均予積極對癥治療后治愈。見表6。

3 ?討論

根治性手術(shù)是在結(jié)腸癌多學(xué)科治療中地位不可憾動。既往傳統(tǒng)開腹手術(shù)是治療早中結(jié)腸癌的金標(biāo)準(zhǔn)，但存在著創(chuàng)口長，疼痛明顯，術(shù)后恢復(fù)時間久，影響美觀等諸多缺點。近年來，隨著外科微創(chuàng)器械及顯示技術(shù)的迅速發(fā)展，腹腔鏡治療大腸癌逐漸增多，大量臨床研究[4-8]顯示了腹腔鏡手術(shù)具有切口小、創(chuàng)傷小、皮膚美觀、術(shù)后恢復(fù)早、并發(fā)癥少等優(yōu)勢。

該次臨床研究比較顯示，腹腔鏡組術(shù)中出血量（85.5±21.1）mL少于開腹組（152.4±33.7），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000<0.05），是因為與傳統(tǒng)手術(shù)視野立體化轉(zhuǎn)為平面化、操作者器械感知病變困難及早期開展腹腔鏡手術(shù)時，團隊配合欠默契等有關(guān)[3]。近2年來，隨著腹腔鏡手術(shù)的廣泛開展與學(xué)習(xí)，團隊的熟練度及技術(shù)水平明顯進步，手術(shù)流程的完善，我組腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)腸癌時間明顯縮短，近半年來接近或短于開腹手術(shù)時間，有報道顯示渡過學(xué)習(xí)曲線后腹腔鏡手術(shù)平均時間短于開腹手術(shù)[9]。顏宏銳[10]認為主治醫(yī)生經(jīng)四五十例腹腔鏡手術(shù)后可達到穩(wěn)定水平。目前我們胃腸手術(shù)例數(shù)約150例左右，基本處于穩(wěn)定水平。腹腔鏡組無出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，與術(shù)前影像學(xué)評估有一定關(guān)系，個別患者考慮腫瘤較大外侵無法R0切除者，多排除腹腔鏡手術(shù)治療。但盡管如此，腹腔鏡組與開腹組在術(shù)后病理分期、腫瘤大小及淋巴結(jié)總數(shù)方面均差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P>0.05）。腹腔鏡下腹腔內(nèi)組織器官解剖精細化，神經(jīng)、血管、筋膜，間隙層次分明，能量設(shè)備在分離、切割過程中操作更快捷、靈活、準(zhǔn)確，術(shù)中誤操作、無效操作和損傷血管出血的可能性極大降低了，這也是為術(shù)中出血少、術(shù)后早期排氣、胃腸功能恢復(fù)早、炎性反應(yīng)輕、變化小、恢復(fù)時間快提供了支持。該研究顯示腹腔鏡組術(shù)中出血量（85.5±21.1）mL少于開腹組（152.4±33.7）Lm，腹腔鏡組首次排氣時間（2.1±0.5）d、術(shù)后住院時間（7.1±2.3）d均少于開腹組首次排氣時間（4.3±0.8） d及術(shù)后住院時間（10.0±3.1）d，證實了腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢。莊詠、項田崗[11-12]的臨床研究（腹腔鏡組出血量﹙70.45±41.97﹚mL[12]，腹腔鏡組住院時間：﹙11.51±2.88﹚d[12]，腹腔鏡組術(shù)后首次排氣時間：﹙2.2±0.1﹚d[11] 在對比腹腔鏡與開腹結(jié)腸手術(shù)療效方面也顯示也相同優(yōu)勢。腹腔鏡組因使用較多腔鏡器械、相關(guān)儀器及閉合夾等一次性耗材，同等情況下住院費用腹腔鏡組（33 110.2±3 526.7）元高于開腹組（28 554.7±2 263.5）元，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000），但隨著腔鏡器械的國產(chǎn)化、成熟化及醫(yī)改的深化開展，同時腹腔鏡手術(shù)后恢復(fù)快，住院時間明顯縮短了，因此將來最終住院費用可能與開腹手術(shù)相仿甚至更低。術(shù)后并發(fā)癥方面，納入統(tǒng)計的相關(guān)并發(fā)癥均無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。但手術(shù)部位感染、肺部感染腹腔鏡組患者明顯低于開腹組比例，可能與樣本量較少有關(guān)，隨著手術(shù)量的增大，這二者可能會有較明顯統(tǒng)計學(xué)差異。朱渝軍[6]的臨床研究顯示了腹腔鏡組肺部感染及手術(shù)部位感染（P=0.041，0.038）優(yōu)于開腹組。同時因為該科目前開展腹腔鏡手術(shù)及隨訪時間較短，該研究腹腔鏡手術(shù)患者近期生存情況雖然與開腹組相當(dāng)，但其遠期復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移率、生存期等還需要經(jīng)過更長的時間、更多的病例觀察和隨訪。

綜上所述，結(jié)腸癌手術(shù)治療方面，腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)具有住院時間短、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、炎癥應(yīng)激反應(yīng)輕等優(yōu)點，同時是在根治效果方面與開腹手術(shù)相當(dāng)，是安全可靠、術(shù)后生活質(zhì)量更高的手術(shù)術(shù)式，值得臨床醫(yī)生進一步開展及廣泛運用。但同時腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)也存在學(xué)習(xí)手術(shù)曲線較長，花費較高等缺點，相信通過積極參與微創(chuàng)培訓(xùn)、摸擬試驗及醫(yī)改的進步，最終可以克服這些困難。

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（收稿日期：2019-09-14）