Kummell病的診治進展

趙健博，侯 勇，司 萌

由于人口老齡化的加重以及放射影像學技術的發(fā)展，骨質(zhì)疏松導致的椎體壓縮骨折的診斷率逐年提升。其中一部分未經(jīng)有效非手術治療或微創(chuàng)治療的患者會出現(xiàn)進展性的脊柱后凸，并可伴有遲發(fā)性的脊髓壓迫癥狀。這部分患者的人數(shù)近年來呈逐年上升的趨勢。Kummell于1895年首次提出Kummell病的定義, 即遲發(fā)性創(chuàng)傷后脊柱塌陷[1-2]。有學者認為Kummell病是椎體壓縮性骨折的并發(fā)癥或終末期表現(xiàn), 需要更積極的手術治療。Kummell病的主要特征是：椎體受到輕微創(chuàng)傷后無癥狀或輕微癥狀, 經(jīng)過一段時間后出現(xiàn)遲發(fā)性的壓縮性骨折, 出現(xiàn)進展性的疼痛及脊柱后凸畸形。主要發(fā)病機制包括缺血性骨壞死以及假關節(jié)形成[1,3-4]。Kummell病最為典型的影像學表現(xiàn)是椎體內(nèi)空氣裂隙征[1, 5]。磁共振對于Kummell病診斷具有重要意義。由于Kummell病病程較長且臨床癥狀復雜，需要根據(jù)不同時期的特點采取不同的治療措施。對于沒有明顯癥狀的患者可采用非手術治療，但效果有限。對于進展期的患者應盡快實施手術干預。本文對Kummell病的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、影像學表現(xiàn)、治療方法加以概述。

1 臨床特征

Kummell病最重要的臨床特征為由微小創(chuàng)傷導致的遲發(fā)性脊柱塌陷。Benedek根據(jù)疾病的進展情況將Kummell病分為5期[4]：1期為疾病初期，創(chuàng)傷后可無癥狀，X線片表現(xiàn)無明顯異常；2期可出現(xiàn)輕微的背部疼痛，此時疼痛不影響患者行動，患者仍可正常工作和生活；3期為潛伏期，無明顯臨床癥狀，該期通常持續(xù)幾個月至幾年；4期出現(xiàn)癥狀的反復，表現(xiàn)為骨折部位的進行性疼痛；5期即終末期，由于疾病的進展，患者出現(xiàn)永久性損傷，表現(xiàn)為脊柱后凸或者脊髓神經(jīng)根的壓迫。Steel根據(jù)MRI的不同表現(xiàn)，將Kummell病分為3期[1]：1期，椎體高度壓縮<20%，且沒有鄰近椎間盤退行性病變；2期，椎體高度壓縮≥20%，合并鄰近椎間盤退行性病變，此期易發(fā)生繼發(fā)性骨折；3期，出現(xiàn)椎體后方破裂，并可出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀。雖然不同學者的分期方式不同，但均具有以下相同特征：有較小的創(chuàng)傷史，受傷后出現(xiàn)一段時間的無癥狀期，癥狀加重后出現(xiàn)劇烈疼痛、脊柱塌陷或者神經(jīng)壓迫。神經(jīng)癥狀很少發(fā)生于疾病初期，而大多數(shù)病例椎體塌陷或椎體假關節(jié)形成僅發(fā)生于癥狀進展期。

關于Kummell病的性別差異存在一定的爭議。部分學者認為Kummell病與骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折類似，好發(fā)于絕經(jīng)后的女性[1, 6]。也有部分報道稱Kummell病好發(fā)于男性[1]。Kummell病的骨折好發(fā)于胸腰段(T12發(fā)病率較高)[7]。一部分學者認為Kummell病和骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折是兩種不同的疾病，具有不同的損傷機制和MRI表現(xiàn)。并且骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折很少表現(xiàn)出神經(jīng)癥狀[8]。另有學者認為Kummell病是骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的終末期并發(fā)癥[1]。

2 發(fā)病機制

最有代表性的假說是由于骨折椎體延遲愈合或不愈合導致的骨壞死[5]。關于骨壞死的發(fā)生機制主要有兩種學說。某些學者認為骨壞死是由于解剖或者機械性的血管損傷引起椎體的血供減少。Prakash等[9]指出,椎動脈的分布與缺血性壞死密切相關。鄰近2個椎體的血供可以由側支循環(huán)提供，而椎體前1/3的血供僅由末梢血管提供，這也增大了椎體前1/3發(fā)生缺血性壞死的風險。另一學說則指出：骨壞死的發(fā)生由椎體血供血管的病理性改變引起。長期飲酒、長期應用皮質(zhì)類固醇類藥物、血紅蛋白病等是導致血管病理性改變的主要危險因素，這些危險因素會加速椎體血管的脂肪沉積，并發(fā)展為動脈粥樣硬化，從而使椎體的血供情況惡化[8]。骨折造成的微小的脂肪栓塞也會加速椎體血供的惡化。

3 放射影像學特征

Kummell病最重要的放射影像學特點是椎體內(nèi)空氣裂隙征(IVC sign)[10]。Maldague等首先提出這一征象，該征象在腫瘤或感染中并不常見，可以通過這種征象對由于腫瘤或感染引起的病理性骨折進行鑒別[1,10]。也有相關文獻報道椎體內(nèi)空氣裂隙征可以存在于腫瘤或感染患者，但MRI信號與Kummell病患者不同。Libicher等[11]認為椎體內(nèi)空氣裂隙征是椎體壓縮性骨折骨壞死的特殊征象。

X線片對Kummell病的早期診斷較為困難。椎體內(nèi)空氣裂隙征一般表現(xiàn)為：塌陷的椎體內(nèi)出現(xiàn)橫向、線性或半月形的陰影。檢查過程中使脊柱從屈位到伸位動態(tài)活動，可以誘導脊柱不穩(wěn)定的產(chǎn)生(開合征)，有利于觀察。CT對骨折的顯示更加清晰，可準確顯示骨折的部位。MRI對Kummell病的診斷具有重要意義[1]，可以較清楚地觀察到椎體壓縮性骨折以及椎體內(nèi)的空氣裂隙征(T1及T2壓脂相)。MRI信號的不同取決于診斷的時間：急性期時，受累區(qū)域在T1加權像上呈低信號，在T2加權像上呈高信號；隨著疾病的進展，骨髓水腫逐漸減輕，在T1、T2加權像表現(xiàn)為等信號。椎體的裂隙征在MRI上表現(xiàn)為T1加權像低信號，而T2加權像信號較為多樣，取決于裂隙中的內(nèi)容物，可隨體位變化，當內(nèi)容物為氣體時，T2加權像表現(xiàn)為低信號，內(nèi)容物為液體時，T2加權像表現(xiàn)為高信號[3-4,10]。有報道稱椎體內(nèi)空氣裂隙征類似于股骨頭缺血性壞死中的“新月征”[1]。放射性核素骨顯像特異性較差，但可用于病理篩查。

4 治療

根據(jù)Kummell病患者是否有癥狀、癥狀的嚴重程度及疾病的分期，可以采用非手術治療、微創(chuàng)治療或手術治療。

4.1非手術治療 對于無神經(jīng)損傷的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折，最主要的治療方案是非手術治療，包括臥床休息、牽引、腰圍保護、鎮(zhèn)靜劑、抗骨質(zhì)疏松藥物及促成骨治療[1, 3, 12]?？构琴|(zhì)疏松藥物一般多采用雙膦酸鹽、鈣劑及Vit D。非手術治療的患者約60%在3個月后出現(xiàn)疼痛加重[1, 13-14]。部分患者對止痛鎮(zhèn)靜藥物反應不佳[14]。由于通常情況下非手術治療效果不佳，且有疾病進展并增加遲發(fā)性神經(jīng)損傷的風險，大多數(shù)外科醫(yī)師建議手術干預。

4.2微創(chuàng)治療 當患者非手術治療效果不佳，出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或進行性的脊柱塌陷時，一般采用椎體成形術(PVP)及后凸成形術(PKP)治療。這兩種術式均可有效治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折。PKP可以有效地糾正椎體壓縮。在減輕患者疼痛方面，兩種手術沒有顯著的差別。Huang等[14]報道，對于1期和2期Kummell病患者，經(jīng)皮穿刺PVP及PKP可以有效緩解患者痛苦，恢復椎體高度，矯正后凸畸形。對于3期合并椎管狹窄甚至神經(jīng)損傷的Kummell病患者，PVP和PKP效果不佳，且存在骨水泥滲漏及神經(jīng)損傷風險。Liu等[15]報道約有3.2%的患者行PVP后會出現(xiàn)椎體的再塌陷。這與骨壞死的發(fā)生或骨水泥加劇骨壞死有關。對于發(fā)生骨壞死或假關節(jié)形成的骨折椎體，PVP以及PKP是不建議使用的。合并神經(jīng)癥狀的Kummell病是骨水泥填充的禁忌證[15]。

在糾正脊柱后凸成角及預防骨水泥滲漏方面，PKP要優(yōu)于PVP。建議術中用足量的骨水泥完全填充間隙以恢復椎體高度、矯正后凸畸形。也有報道稱椎體高度恢復越多，再塌陷的發(fā)生率越高[16]。

4.3手術治療 當患者出現(xiàn)頑固性疼痛、神經(jīng)損傷或者進行性后凸畸形時可行手術治療。出現(xiàn)遲發(fā)性神經(jīng)損傷的原因包括進行性的后凸畸形、骨塊向后移位以及椎體不穩(wěn)定。手術方案可選取前入路、后入路或前后聯(lián)合手術[2,14-16]。治療方案的選擇取決于以下幾個因素：年齡，伴隨疾病，骨質(zhì)，是否合并神經(jīng)損傷，后凸畸形的嚴重性以及疼痛程度。

Liu等[15]對比了前路椎體重建及后路截骨手術在治療Kummell病時的安全性及有效性。在矯正后凸畸形方面，前路手術優(yōu)于后路手術。兩種手術方式對患者疼痛緩解程度、神經(jīng)及運動功能的改善方面沒有顯著性差異。對于極高齡骨質(zhì)疏松患者，前路手術安全性不高，不建議使用。后路截骨手術后發(fā)生植入物相關并發(fā)癥(螺釘松動、斷裂、拔出)的概率低于前路重建手術[15]。Wang等[17]認為前路重建手術時間明顯更長，且相比于后路截骨手術，前路手術出血量也較大，對內(nèi)臟器官的損傷較大。Yang等[18]利用改良后入路全脊柱截骨術治療Kummell病，其優(yōu)點如下：(1)手術時間明顯縮短：單側切除大部分骨折椎體及鄰近椎間盤，保留對側椎弓根及一部分椎體；(2)減少對脊髓的影響，有效避免損傷脊髓和神經(jīng)；(3)保留對側椎弓根及一部分椎體可以增加脊柱的穩(wěn)定性并增加骨融合率；(4)避免前路手術的并發(fā)癥。后路截骨手術并發(fā)癥更少，患者下床活動更早，外科醫(yī)師對這種手術方式更為熟悉。

Huang等[14]研究了骨水泥填充加短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定術治療合并椎管狹窄的Kummell病患者的有效性及安全性。認為短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定術加用骨水泥填充及后外側植骨融合術可以有效減少椎體不穩(wěn)定及椎體節(jié)段運動。由于前方骨水泥起到了良好的支撐作用，后路螺釘承受的應力明顯減小，可以減小內(nèi)固定裝置失敗的概率。椎弓根螺釘?shù)膽每梢詼p少遲發(fā)性骨水泥移位的風險。

5 總結

Kummell病非手術治療往往效果不佳，常規(guī)的臥床、支具、抗骨質(zhì)疏松藥物、止痛藥等不能有效地改善患者骨折延遲愈合或不愈合的情況，患者會出現(xiàn)癥狀的加重、后凸畸形的進展及神經(jīng)壓迫癥狀，因此需要采取更積極的手術治療。

對于沒有神經(jīng)癥狀的患者，目前臨床上較為常用的是PKP及PVP微創(chuàng)手術。大部分學者認為PVP及PKP手術在減輕患者疼痛方面沒有顯著差異，但PKP可以有效糾正后凸并降低骨水泥滲漏的發(fā)生率。Huang 等[14]發(fā)現(xiàn)PKP具有手術時間短、并發(fā)癥少、出血量少等優(yōu)點，老年人可以更好地耐受手術。對于合并有神經(jīng)癥狀的3期Kummell病患者，Chen等[19]采用PKP治療，平均隨訪時間43.8個月，治療效果尚可，患者有明顯的疼痛緩解及后凸畸形的矯正，且骨水泥滲漏等并發(fā)癥出現(xiàn)率較低。Zhang等[4]認為3期Kummell病不應行PKP治療，開放手術效果較好。改良手術如PVP加短節(jié)段螺釘內(nèi)固定術，骨水泥可以起到良好的支撐作用，可以有效防止內(nèi)固定松動、骨水泥移位等并發(fā)癥的發(fā)生。前路、后路或前后路聯(lián)合手術被廣泛應用于3期Kummell病的治療。相比之下，前路手術對后凸畸形的矯正程度上更優(yōu)；后路手術的手術難度較小，對內(nèi)臟的損傷小，出血量少。

根據(jù)患者的年齡、是否合并其他基礎疾病、是否存在神經(jīng)癥狀、后凸畸形的嚴重性以及疼痛程度等條件選擇合適的治療方案，可以有效避免Kummell病患者病情進展或復發(fā)的風險。對于PKP、PVP等微創(chuàng)手術治療伴有神經(jīng)癥狀的3期Kummell病患者的療效及安全性仍需長時間、大樣本的病例隨訪觀察。