腹腔鏡在胃癌診治中的應(yīng)用進展

張 采 綜述，朱正明 審校

(南昌大學第二附屬醫(yī)院胃腸外科，南昌 330000)

在我國，胃癌每年新發(fā)病例約40萬例，是癌癥死亡的第3大原因[1]。自1881年Billoth實施第一例胃癌手術(shù)以來，外科手術(shù)切除一直是胃癌治療的基本方法和主要手段。有文獻報道[2]，胃癌手術(shù)切除率為40%～70%，行根治性切除術(shù)后的5年生存率早期胃癌約為90%，進展期胃癌僅為40%左右。許多胃癌患者進行了不必要的剖腹探查術(shù)，而剖腹探查可能會導致感染、出血等并發(fā)癥，從而增加了病死率。因此，有必要提高胃癌術(shù)前診斷及臨床分期的準確率，以利于選擇更佳的治療方案和更準確地評估預(yù)后；選用更優(yōu)越的手術(shù)方式以提高患者的生存率和改善生活質(zhì)量。腹腔鏡作為一項微創(chuàng)技術(shù)，通過它可在直視下采取活組織檢查，進行手術(shù)治療及電凝止血，可彌補傳統(tǒng)檢查手段及治療方法的不足[3]。將其應(yīng)用于胃癌的診治中勢必將取得更為優(yōu)越的效果。

1 腹腔鏡在胃癌術(shù)前探查中的應(yīng)用

在20世紀中葉，腹腔鏡主要用于腹部疾病的檢查診斷。但隨著影像學技術(shù)的提高，大多數(shù)疾病通過內(nèi)窺鏡、超聲、CT、磁共振等無創(chuàng)檢查即可確診，腹腔鏡的檢查作用被取代。然而，長期的臨床實踐使人們認識到腹腔鏡對某些疾病的診斷價值是其他檢查方法無法替代的，尤其是在胃癌術(shù)前探查中具有重要意義。國外學者STELL等[4]曾對103例胃癌患者進行腹腔鏡、超聲、CT術(shù)前分期的對比研究，三者在判斷肝轉(zhuǎn)移上的準確率分別為99%、76%、79%，在判斷腹膜轉(zhuǎn)移上的準確率分別為94%、84%、81%，腹腔鏡胃癌術(shù)前分期的準確率明顯高于影像學。在診斷胃癌腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移方面，MIRZA等[5]報道腹腔鏡、CT、PET的靈敏度分別為83%、73%、65%，特異度分別為92%、79%、89%，認為診斷性腹腔鏡可以發(fā)現(xiàn)被影像學檢查遺漏的腹腔轉(zhuǎn)移。

在國內(nèi)，宮向前等[6]學者曾對28例病情進展較快、惡性程度高的胃癌患者行腹腔鏡探查。其中12例經(jīng)腹腔鏡檢查后行開腹切除術(shù)，11例術(shù)后病理與腹腔鏡探查結(jié)果一致，顯示了腹腔鏡對胃癌診斷的高準確率；16例胃癌晚期患者經(jīng)腹腔鏡檢查后發(fā)現(xiàn)10例存在廣泛腹膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，6例存在癌性腹水，有效避免了開腹手術(shù)。針對腹腔鏡在胃癌術(shù)前分期中的作用，有文獻報道[7]，胃癌術(shù)前T分期和腹腔鏡分期與術(shù)后病理檢查結(jié)果的符合率相比(64.52%vs. 87.10%，χ2=4.31,P<0.05)，腹腔鏡分期優(yōu)于術(shù)前分期。在判斷胃癌遠處轉(zhuǎn)移方面，腹腔鏡檢查的正確率為93.55%，靈敏度為83.33%，特異度為100.00%。研究認為腹腔鏡檢查在診斷胃癌M分期方面具有比影像學檢查更高的準確率[8]。李豪杰等[9]對1 067例行診斷性腹腔鏡手術(shù)胃癌患者的回顧性分析顯示，腹腔鏡對評估胃癌是否侵犯鄰近臟器和是否存在腹腔內(nèi)遠處轉(zhuǎn)移的準確率分別為98.3%和98.1%，其中99例患者經(jīng)腹腔鏡檢查后改變了治療方案。

腹腔鏡檢查對僅涉及是否侵犯鄰近臟器的胃癌T分期具有更高的準確性，對評估胃癌腹腔內(nèi)遠處轉(zhuǎn)移具有特殊價值。術(shù)者為精準制定胃癌治療策略可選擇性地對胃癌患者行腹腔鏡術(shù)前檢查。

2 腹腔鏡早期胃癌根治術(shù)

早期胃癌是指僅浸潤到胃黏膜層及黏膜下層的胃癌，手術(shù)治療是其最為重要的治療措施[10]。自1994年日本學者KITANO等[11]首次報道腹腔鏡早期胃癌根治術(shù)后，腹腔鏡在早期胃癌治療中得到了良好發(fā)展，并取得國內(nèi)外專家共識。韓國學者KIM等[12]報道，行腹腔鏡遠端胃切除術(shù)和行開腹遠端胃切除術(shù)的早期胃癌患者5年總生存率(97.6%vs. 96.3%,P=0.721)、總體并發(fā)癥發(fā)生率(29.3%vs. 42.7%,P=0.073)、長期生活質(zhì)量無顯著區(qū)別，肯定了腹腔鏡早期胃癌根治術(shù)的長期療效。而日本學者TAKIGUCHI等[13]認為，行腹腔鏡切除術(shù)的早期胃癌患者相較于行開腹切除術(shù)的患者，具有疼痛小、創(chuàng)傷小、術(shù)后住院時間短、炎性反應(yīng)輕等優(yōu)勢。研究認為腹腔鏡早期胃癌切除術(shù)是可行且安全的，應(yīng)在排除禁忌證之后對早期胃癌優(yōu)先行腹腔鏡下胃癌切除術(shù)[14]。

關(guān)于腹腔鏡根治術(shù)與開腹手術(shù)在早期胃癌治療中的臨床療效有大量的文獻報道。錢江等[15]學者對68例早期胃癌患者的臨床資料進行分析，行腹腔鏡胃癌根治術(shù)與行傳統(tǒng)開腹手術(shù)的患者相比，前者在手術(shù)時間[(177.04±29.62)minvs. (216.93±35.71)min,t=5.013 3,P<0.01],術(shù)中出血量[(150.16±45.27)mLvs. (247.35±60.24)mL,t=7.520 6,P<0.01]，胃腸功能恢復時間[(2.05±1.09)dvs. (5.87±1.82)d,t=10.499 6,P<0.01]，住院時間[(8.15±1.36)dvs. (13.91±2.67)d,t=11.208 8,P<0.01]，術(shù)后并發(fā)癥(8.82%vs. 29.41%,χ2=4.660 1,P<0.05)均明顯減少，差異均有統(tǒng)計學意義，且二者在近端腫瘤切緣、遠端腫瘤切緣、淋巴結(jié)清掃數(shù)目差異無統(tǒng)計學意義[16]。而在遠期療效方面，有文獻報道[17]二者術(shù)后復發(fā)率(16.22%vs. 9.46%,χ2=1.509,P=0.219)、無瘤生存率(83.78%vs. 90.54%,χ2=1.509,P=0.219)等均基本相當。更有研究顯示[18]二者的1、2、5年生存率相似，但腹腔鏡根治術(shù)手術(shù)費用[(14.76±3.45)千元vs. (9.14±2.51)千元,t=7.093 6,P=0.0000]明顯更高。有文獻報道[19]，行腹腔鏡根治術(shù)治療早期胃癌患者的總有效率(95.35%vs. 74.41%,P<0.05)顯著高于開腹手術(shù)。

腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療早期胃癌療效突出，相較于開腹手術(shù)，在不影響生存率的前提下，可進一步優(yōu)化患者各項手術(shù)指標，如明顯縮短患者的手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量、促進術(shù)后腸道功能恢復，有利于患者術(shù)后早期下床進行功能鍛煉，促進了患者的預(yù)后恢復，使患者早日康復。腹腔鏡早期胃癌根治術(shù)有效且安全，臨床應(yīng)積極推廣應(yīng)用。

3 腹腔鏡進展期胃癌根治術(shù)

在我國，由于缺乏大規(guī)模的高危人群篩查計劃，超過80%的胃癌患者確診時已處于進展期[20]，所以優(yōu)化進展期胃癌的治療方法將對胃癌患者產(chǎn)生更為重大的意義。GOH等[21]關(guān)于腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)治療進展期胃癌的報告，使腹腔鏡胃癌根治術(shù)的手術(shù)指征從早期胃癌擴大到較早期的進展期胃癌。自此，進展期胃癌腹腔鏡根治術(shù)得到了發(fā)展。腹腔鏡胃癌的手術(shù)方式有：全腹腔鏡胃癌根治術(shù)、腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)、手輔助腹腔鏡胃癌根治術(shù)[22]。因腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)是目前應(yīng)用最多的手術(shù)方式，故本文主要針對其應(yīng)用效果進行論述。國外學者PARK等[23]的多中心回顧性研究報道239例局部進展期胃癌腹腔鏡根治術(shù)5年總生存率為78.8%，肯定了進展期胃癌腹腔鏡根治術(shù)的長期療效。

目前，國內(nèi)已有大量文獻報道了關(guān)于腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)與開腹手術(shù)治療進展期胃癌的臨床療效的對比研究。據(jù)文獻報道[24]，前者術(shù)中出血量、排氣時間、住院時間均明顯減少，但手術(shù)時間延長。在手術(shù)造成的創(chuàng)傷方面，前者手術(shù)切口長度[(6.1±0.4)cmvs. (18.4±0.9)cm,P<0.05]明顯更小[25]；術(shù)后鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用次數(shù)[(2.87±1.15)次vs. (4.12±1.07)次,t=-5.28,P<0.05]更少[26]。王紅巖等[27]關(guān)于5 044例行D2根治術(shù)的局部進展期遠端胃癌患者的薈萃分析為腹腔鏡進展期胃癌根治術(shù)的安全性及近期療效提供了更高級別的循證醫(yī)學證據(jù)。研究顯示，腹腔鏡輔助手術(shù)與開腹手術(shù)的淋巴結(jié)清掃數(shù)量相比，差異無統(tǒng)計學意義(Z=0.92，P=0.36)；前者手術(shù)時間更長(254.30 minvs. 214.60 min，Z=5.57，P<0.01)，但術(shù)中出血量(143.28 mLvs. 270.65 mL，Z=5.21，P<0.01)，術(shù)后腸功能恢復時間(2.94 dvs. 3.96 d，Z=8.52，P<0.01)，術(shù)后住院時間(10.66 dvs. 13.23 d，Z=9.76，P<0.01)均更少，差異均有統(tǒng)計學意義。在腹腔鏡進展期胃癌根治術(shù)的遠期療效方面，華瑾等[28]報道行腹腔鏡根治術(shù)與行開腹手術(shù)的進展期胃癌患者相比，并發(fā)癥發(fā)生率(7.5%vs. 6.7%,χ2=0.252，P>0.05)，5年無病生存率(47.6%vs. 42.8%，χ2=0.577，P>0.05)，5年總生存率(50.5%vs. 46.3%,P>0.05)，復發(fā)率(50.8%vs. 56.7%,P>0.05)均基本相當。ZHANG等[29]的回顧性分析也提示了二者的1、3、5年生存率基本相當。大量研究表明腹腔鏡胃癌手術(shù)可取得與開腹手術(shù)治療進展期胃癌相當?shù)倪h期療效。

腹腔鏡根治術(shù)治療進展期胃癌具有安全性，與開放手術(shù)相比，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、患者痛苦輕、術(shù)中出血少、住院時間短、腸道功能恢復快等一般微創(chuàng)優(yōu)勢，可以達到良好的腫瘤學療效。在不影響遠期療效的前提下，其近期療效優(yōu)于開腹根治術(shù)，用于治療進展期胃癌可達到根治的目的，故術(shù)者在臨床實踐中選擇手術(shù)方式時應(yīng)予以考慮。

4 腹腔鏡在晚期胃癌治療中的應(yīng)用

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的開展，腹腔鏡技術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床，在早期胃癌患者中的應(yīng)用得到了共識，在晚期胃癌患者中的應(yīng)用并未得到統(tǒng)一的認定。但較傳統(tǒng)開腹手術(shù)來說，腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢在晚期胃癌患者中仍有較高的應(yīng)用價值。

關(guān)于晚期胃癌患者行腹腔鏡根治術(shù)與開腹手術(shù)的療效分析，張浩等[30]報道前者手術(shù)時間延長，但術(shù)中出血量、使用鎮(zhèn)痛劑時間、首次肛門排氣時間、首次下床活動時間、進食時間、術(shù)后住院天數(shù)更少，且二者淋巴結(jié)清掃范圍、消化道重建方式、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(8.0%vs. 12.5%,χ2=0.791,P=0.335)、兩年生存率(64.0%vs. 57.5%,χ2=0.556,P=0.426)相當。認為局部晚期胃癌患者行腹腔鏡胃癌根治術(shù)較開放性手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復更快，且根治程度、遠期生存率及并發(fā)癥發(fā)生情況無明顯差異，腹腔鏡手術(shù)治療晚期胃癌可取得更為優(yōu)越的臨床療效。而關(guān)于腹腔鏡下行姑息性切除術(shù)和非切除術(shù)的療效對比,李坤等[31]的回顧性分析顯示二者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后病死率相當；前者相較于后者，術(shù)后6個月，1、2、3年的生存率(70.18%vs. 39.47%、57.34%vs. 23.68%、39.45%vs. 7.89%、21.56%vs. 0%，P<0.05)，癥狀緩解率(85.78%vs. 65.79%,P<0.05)，術(shù)后生活質(zhì)量[(40.89±7.74)分vs. (6.12±7.33)分,P<0.05]更高。認為腹腔鏡姑息性胃切除術(shù)在晚期胃癌患者中安全、可行，在不影響術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及手術(shù)病死率的前提下，使患者生存時間延長，癥狀有效緩解，生活質(zhì)量改善。因此，對符合手術(shù)指征的晚期胃癌患者可考慮行腹腔鏡下胃切除術(shù)，以取得更優(yōu)越的長期療效和有效率。

5 腹腔鏡運用于胃癌診治中的不足

胃癌腹腔鏡檢查存在一定的局限性：對起源于黏膜未侵及漿膜層或引起漿膜層形態(tài)改變前無法觀察到是否存在病變；對胃后壁侵及胰腺被膜的病變難以判斷能否切除；對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的診斷價值較??；缺乏術(shù)者手觸摸的感覺，對融合淋巴結(jié)能否切除判斷不準確等。且對人體有一定的創(chuàng)傷，通常作為常規(guī)檢查手段的一種補充。聯(lián)合應(yīng)用腹腔鏡超聲診斷技術(shù)，可彌補觸覺喪失的不足，提高胃癌肝、胰轉(zhuǎn)移的確診率。

腹腔鏡胃癌根治術(shù)相較于傳統(tǒng)開腹術(shù)，其手術(shù)時間明顯延長，對于麻醉的要求更高；手術(shù)費用也更高，會給患者造成一定的經(jīng)濟壓力。腹腔鏡胃癌根治術(shù)中淋巴結(jié)清掃是首要問題，其次是腫瘤的整塊切除，操作過程復雜且難度較大。尤其是對晚期胃癌患者行腹腔鏡手術(shù)時，需要對胃周組織進行廣泛的分離，并徹底清掃淋巴結(jié)，重建消化道，整個操作過程較為復雜，手術(shù)難度較大。因此，要求術(shù)者具備熟練的腹腔鏡操作技術(shù)并嚴格遵守相關(guān)手術(shù)原則。

6 展 望

腹腔鏡術(shù)前探查的高準確性有利于確定胃癌患者的治療方案和評估預(yù)后。腹腔鏡胃切除也因“精細醫(yī)療”概念的引進和推廣成為了胃癌治療的重要組成部分[32]。目前，早期胃癌行腹腔鏡胃癌根治術(shù)已成為標準手術(shù)方式之一。進展期胃癌行腹腔鏡根治術(shù)由于尚缺乏較高級別的循證醫(yī)學證據(jù)來評價其安全性與有效性，在應(yīng)用于以根治為目的的進展期胃癌手術(shù)治療方面仍存在爭議，但隨著時代發(fā)展，腹腔鏡用于進展期胃癌的治療可預(yù)見性地得到廣泛接受和認可。在嚴格掌握手術(shù)指征的前提下，對晚期胃癌患者行腹腔鏡姑息性胃切除術(shù)可取得較佳的臨床療效，應(yīng)對其持更加積極的態(tài)度。嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證，合理選擇腹腔鏡胃癌手術(shù)方式，加強腹腔鏡胃癌手術(shù)規(guī)范化培訓，將有助于提高我國腹腔鏡胃癌手術(shù)的水平，使腹腔鏡更好地造福于胃癌患者[33]。

作為一個胃癌高發(fā)國，我國胃腸微創(chuàng)外科專家于2009年成立了“中國腹腔鏡胃腸外科研究組(CLASS研究組)”，致力于通過腹腔鏡微創(chuàng)外科的臨床研究來提高患者的生命質(zhì)量。2012年9月，該研究組發(fā)起了一項旨在評估腹腔鏡根治術(shù)治療進展期胃癌的長期腫瘤學療效的全國多中心隨機對照研究(CLASS-01)，立志在臨床循證醫(yī)學研究中提供更多、更高水準的中國數(shù)據(jù)[34]。2014年12月，受試的1 056例患者全部成功入組，腹腔鏡組與開腹組并發(fā)癥發(fā)生率分別為15.2%、12.9%，手術(shù)病死率分別為0.4%、0，差異均無統(tǒng)計學意義。該研究已成為世界上首個關(guān)于局部進展期胃癌腹腔鏡治療安全性的最高級別證據(jù)。CLASS-01的主要觀察指標(3年無瘤生存率)現(xiàn)仍在按計劃隨訪。CLASS-01帶來的巨大積極影響激勵著CLASS研究組繼續(xù)前行，于2016年9月向世界宣布CLASS-02、CLASS-03、CLASS-04、CLASS-05，將為各個階段胃癌的腹腔鏡手術(shù)療效提供更加可靠、有力的證據(jù)[35]。相信隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，人們觀念的轉(zhuǎn)變，對手術(shù)效果的要求不再局限于治愈，更要求美容效果，腹腔鏡因其獨特的微創(chuàng)優(yōu)勢，勢必成為胃癌診治的發(fā)展趨勢。