兒童肝炎相關(guān)再生障礙性貧血的診治進(jìn)展

張曉妹，羅榮牡

兒童肝炎相關(guān)再生障礙性貧血（hepatitis associated aplastic anemia, HAAA）為兒童獲得性再生障礙性貧血（aplastic anemia, AA）的特殊類型之一，簡(jiǎn)稱兒童肝炎相關(guān)性再障，其外周全血細(xì)胞減少、骨髓造血衰竭常在急性黃疸型肝炎之后數(shù)月內(nèi)突然發(fā)生[1]，高發(fā)人群為青少年男性。骨髓衰竭（bone marrow failure, BMF）通常是迅速的、嚴(yán)重的，如果治療不及時(shí)可致命。絕大多數(shù)HAAA患兒血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果顯示，肝炎病毒或其他非肝炎病毒均為陰性，因此引起該病的確切病原體至今不清楚。免疫異常在HAAA的發(fā)病機(jī)制中起重要作用，最有效的治療方案為異基因造血干細(xì)胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation, allo-HSCT），抗胸腺細(xì)胞球蛋白（antithymocyte globulin, ATG）聯(lián)合環(huán)孢素A（cyclosporine A, CsA）的序貫免疫抑制劑治療（immunosuppressive therapy, IST）。

1 HAAA的流行病學(xué)

既往病例中，HAAA在西方國(guó)家占AA的2%～4%，而在東方國(guó)家占5%～10%。其中病毒性HAAA占1.0%左右[2-3]。最近Zylberman等[4]報(bào)道歐美國(guó)家和亞洲國(guó)家HAAA在AA的發(fā)生率已達(dá)5%和10%，較往年略有增加。兒童HAAA在亞洲人群中發(fā)病率約為3.2/百萬(wàn)～10.0/百萬(wàn)[5]。

目前國(guó)內(nèi)臨床分析兒童HAAA已經(jīng)有很多小樣本的資料總結(jié)[6-8]。李微等[7]納入研究的2011—2016年確診的489例AA患者，年齡＜18歲的患兒中15例為HAAA，占同期AA的3.06%，其中男13例，女2例，中位年齡9歲（11個(gè)月～18歲），2例HBsAg陽(yáng)性，占同期AA的0.4%。漆佩靜等[8]報(bào)道2009年1月—2015年9月間確診的43例（男25例，女18例）HAAA患兒，中位發(fā)病年齡6歲（1～14歲），只有1例診斷為乙型肝炎?？梢?jiàn)HAAA是一種罕見(jiàn)疾病，我國(guó)兒童HAAA發(fā)病率與國(guó)際一致，青少年男性多見(jiàn)，可能與肝炎的好發(fā)年齡有關(guān)。

2 HAAA的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型

HAAA診斷參照國(guó)際和國(guó)內(nèi)有關(guān)兒童AA及急性肝炎的診療建議[9-12]，具體如下。有急性肝炎前期病史，一般肝炎病程不超過(guò)6個(gè)月。臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、黃疸、貧血、出血、肝臟腫大。血常規(guī)檢查：全血細(xì)胞減少，HGB＜100 g/L；中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)（absolute neutrophil count,ANC）＜1.5×109/L；PLT＜100×109/L（如為兩系減少則必須包含PLT減少）。血清轉(zhuǎn)氨酶水平升高至少達(dá)200 U/L以上，肝炎自身抗體為陰性。骨髓穿刺檢查：紅系、粒系有核細(xì)胞增生減低，巨核細(xì)胞明顯減少，甚至缺如，但各系細(xì)胞形態(tài)基本無(wú)特殊改變，無(wú)病態(tài)造血。骨髓活檢：髓腔空虛，造血細(xì)胞占髓腔比例＜50%，重型再障（severe aplastic anemia, SAA）低于25%，間質(zhì)未見(jiàn)明確骨髓纖維化。除外其他原因引起的黃疸以及其他可致全血細(xì)胞減少的疾?。ㄈ缦忍煨訟A、克隆性疾病及自身免疫病等）。

HAAA在臨床上分急性型和慢性型。多數(shù)為急性型，起病急，病情進(jìn)展快，出現(xiàn)不同程度皮膚和鞏膜黃染，肝炎后約2～3個(gè)月并發(fā)HAAA；慢性型屬于少數(shù)，緩慢起病，肝炎后繼發(fā)HAAA的時(shí)間長(zhǎng)，病情相對(duì)輕[13]。

AA依據(jù)ANC又分為非重型再障（non-severe aplastic anemia, NSAA）、SAA和極重型再障（very severe aplastic anemia, VSAA）。HAAA多數(shù)為SAA及VSAA，比例達(dá)86%以上，BMF較AA更嚴(yán)重，早期感染率、病死率高，故一經(jīng)確診，積極控制感染后，應(yīng)盡快進(jìn)行移植治療[7-8，14-15]。

3 HAAA的病因?qū)W

既往研究報(bào)道HAAA與藥物、化學(xué)毒物、輸血、輻射無(wú)確切關(guān)系[2-3，9-12]。HAAA患者常規(guī)篩查自身免疫性肝炎抗體，如抗F-肌動(dòng)蛋白、抗肝/腎微粒體和高丙種球蛋白血癥自身抗體等均為陰性，不支持自身免疫性肝病繼發(fā)AA。

近年來(lái)通過(guò)病毒實(shí)時(shí)熒光定量PCR、蛋白檢測(cè)及酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)等方法，明確病毒感染為引起HAAA的原因。除了甲型肝炎病毒（hepatitis A virus, HAV）、HBV、HCV等肝炎病毒外，其他病毒如人類微小病毒B19、EBV、輸血傳播病毒、艾柯病毒、HIV等亦有報(bào)道。

病毒感染可導(dǎo)致HAAA，但大部分患者病毒檢測(cè)結(jié)果為陰性。漆佩靜等[8]報(bào)道的43例HAAA患兒中僅1例診斷為乙型肝炎。李微等[7]報(bào)道的15例HAAA患兒中2例為乙型肝炎。楊文睿等[15]報(bào)道的41例HAAA患者，所有肝炎病毒抗原和抗體均為陰性。Safadi等[16]發(fā)現(xiàn)17例HAAA患者中僅有2例微小病毒B19 DNA為陽(yáng)性。歐洲的一項(xiàng)包含214例HAAA患者的研究中，僅6%（15例）病毒陽(yáng)性，其中HBV 9例，HAV 6例[12]。故無(wú)論兒童還是成人，無(wú)論東方國(guó)家還是西方國(guó)家，僅少數(shù)HAAA患者有確定的病原體，大部分患者未明確特定的病毒。

最近的深度測(cè)序分析顯示，在非血清型肝炎患者中存在一種叫做NIH-CQV的細(xì)小病毒樣病毒，這為我們揭示了非血清型肝炎可能是由某種未知細(xì)小病毒引起的，此類病毒易引發(fā)HAAA[17]。McKenzie等[18]報(bào)道的9例非血清型肝炎患兒中3例繼發(fā)HAAA，其肝活檢病理未找到病毒包涵體，無(wú)病毒感染引起HAAA證據(jù)，具體病因仍須探索。

綜上所述，病毒感染僅是引起HAAA的原因之一，大部分患者確切病原體至今仍不清楚。是否還有其他原因?qū)е翲AAA，仍須大規(guī)模的流行病學(xué)研究來(lái)揭示肝炎病因與HAAA之間的關(guān)系。

4 HAAA的發(fā)病機(jī)理

依據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，病毒感染的HAAA患者，疾病初期病毒在細(xì)胞內(nèi)復(fù)制引起輕微損害，疾病后期通過(guò)一系列免疫應(yīng)答引起肝細(xì)胞、骨髓造血干細(xì)胞的損傷及炎癥反應(yīng)。其中T淋巴細(xì)胞異常免疫反應(yīng)占主導(dǎo)，具體通過(guò)以下4種途徑導(dǎo)致BMF[19-21]。

4.1 細(xì)胞免疫 HAAA患者外周血及骨髓中的表面標(biāo)志CD4+T淋巴細(xì)胞（helper T-cell,TH）明顯減少。T細(xì)胞超變互補(bǔ)決定區(qū)3（complementaritydetermining region 3, CDR3）序列克隆擴(kuò)增，與特異性抗原結(jié)合，引起CD8+細(xì)胞毒性T細(xì)胞（cytotoxic T-cell,CTL）擴(kuò)增，導(dǎo)致CD4+/CD8+T細(xì)胞比例下降。TH對(duì)造血的刺激活性下降，CTL對(duì)造血的抑制活性增加，誘導(dǎo)造血干細(xì)胞凋亡，BMF發(fā)生。Ikeda等[22]報(bào)道1例急性肝炎患者，外周血淋巴細(xì)胞減少，特別是TH減少，CTL明顯增加，CD4+/CD8+T細(xì)胞比值下降，2個(gè)月后繼發(fā)HAAA。McKenzie等[18]報(bào)道的3例HAAA患兒，通過(guò)肝臟、骨髓組織病理活檢證實(shí)TH減少，CTL增多，治療后肝小葉CD4+/CD8+T細(xì)胞比值顯著升高，證實(shí)T細(xì)胞介導(dǎo)了肝臟、骨髓靶器官的損傷。

4.2 細(xì)胞因子 HAAA患者負(fù)性造血調(diào)控因子IFN-γ、TNF等產(chǎn)生過(guò)多，上調(diào)骨髓CD34+細(xì)胞Fas抗原的表達(dá)，F(xiàn)as配體與受體相互作用誘導(dǎo)靶細(xì)胞凋亡。IFN-γ、IL-2等促進(jìn)CTL的分化并增強(qiáng)其殺傷功能，介導(dǎo)CD34+造血干細(xì)胞大量凋亡，并發(fā)BMF。

4.3 體液免疫 TH可輔助B淋巴細(xì)胞合成抗體，HAAA患者TH數(shù)量明顯減少，導(dǎo)致B細(xì)胞抗體合成減少，外周血免疫球蛋白減少，清除病毒能力下降，病毒持續(xù)損傷造血系統(tǒng)，導(dǎo)致骨髓腔空虛，外周全血細(xì)胞進(jìn)一步減少[23-25]。

4.4 淋巴細(xì)胞端粒長(zhǎng)度縮短 短端粒與淋巴細(xì)胞減少及細(xì)胞亞群紊亂程度顯著相關(guān)。Babushok等[26]對(duì)10例HAAA與19例特發(fā)性再生障礙性貧血（idiopathic aplastic anemia, IAA）患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)HAAA比IAA患者的淋巴細(xì)胞端粒長(zhǎng)度縮短，TH明顯減少，CD4+/CD8+T細(xì)胞比值下降更明顯，更易導(dǎo)致BMF和肝臟損傷。今后對(duì)于HAAA患者可一線篩查淋巴細(xì)胞端粒長(zhǎng)度，幫助判斷其病情。

總之，依據(jù)臨床特點(diǎn)和實(shí)驗(yàn)結(jié)果，不論成人還是兒童HAAA患者，TH明顯減少，CTL增多為其最根本的發(fā)病機(jī)制，且肝細(xì)胞及骨髓造血干細(xì)胞的損傷由相同的免疫應(yīng)答介導(dǎo)。

5 HAAA的治療

一般包括核苷酸藥物抗病毒[27]、保肝藥物對(duì)癥及促進(jìn)骨髓造血功能恢復(fù)的各種治療方法，關(guān)鍵是盡快恢復(fù)骨髓造血功能，減少感染及出血等并發(fā)癥[19，28]。

5.1 異基因造血干細(xì)胞移植治療 allo-HSCT為SAA、VSAA患者的首選治療方法，具有造血功能重建快、免疫功能恢復(fù)快、療效徹底等優(yōu)點(diǎn)。HAAA患者多為SAA或VSAA，早期感染率可達(dá)63.9%，感染和出血為早期死亡的主要原因，患者確診后應(yīng)爭(zhēng)取盡早移植。供者來(lái)源多首選同胞HLA全相合或同基因者，如無(wú)此類供者可考慮非血緣或親屬單倍體移植[19，28-32]。李微等[7]報(bào)道的15例HAAA患兒中，5例采用allo-HSCT治療，有效率為80%。

allo-HSCT亦適用于接受ATG在內(nèi)的免疫治療3～6個(gè)月且無(wú)效的HAAA患者[33-34]。有研究顯示44 例 HAAA患兒（1～18歲，中位年齡9歲）給予ATG+CsA治療，6個(gè)月后的總體有效率是70.4%，其中7例采用IST無(wú)效患兒接受HLA相合無(wú)關(guān)供者骨髓移植治療后，6例成功[35]。

5.2 免疫抑制治療 IST為無(wú)合適移植供者的首選治療方法，目前常用方案為ATG/兔抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白、CsA，聯(lián)合造血生長(zhǎng)因子，患者造血功能恢復(fù)最快起效時(shí)間為IST后2個(gè)月，但有效率低、易復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)期可向克隆性疾病轉(zhuǎn)化。研究顯示ATG聯(lián)合CsA治療的序貫免疫移植治療總有效率為69.2%[2]。國(guó)內(nèi)研究顯示41例接受ATG治療的HAAA患者12個(gè)月有效率為73.2%，5年總生存（overall survival, OS）率及無(wú)事件生存率分別為90.0%、71.9%[15]。漆佩靜等[8]報(bào)道43例HAAA患兒，25例采用環(huán)孢素、糖皮質(zhì)激素或?qū)ΠY支持治療，6個(gè)月內(nèi)死亡13例（52%），而采用HSCT治療或ATG治療的患兒，有效率達(dá) 80%，2年 OS率 為（85.7±13.2）%。SAA、VSAA需要積極的allo-HSCT或以ATG為主的IST[36-37]。IST療效標(biāo)準(zhǔn)分為完全緩解、部分緩解和未緩解[9，38]，無(wú)效者盡快選擇單倍型造血干細(xì)胞移植挽救治療，以改善其造血功能，減少感染、出血并發(fā)癥。

5.3 其他免疫治療 對(duì)于難治、復(fù)發(fā)的HAAA患兒可嘗試其他免疫治療。大劑量環(huán)磷酰胺（high-dose cyclophosphamide, HD-CTX）可能有效。有研究報(bào)道，5例HAAA患兒（6 ～17歲，中位年齡14歲）給予HD-CTX [50 mg /（kg·d），治療4 d]聯(lián)合粒細(xì)胞集落刺激因子治療，1年后4例患兒獲得緩解[39]。普樂(lè)可復(fù)（FK506）口服可能有效[40]。CD52單抗亦可能有效，但目前應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)不足，仍為探討性治療手段[41]。

因此，對(duì)于兒童HAAA，與成人患者的治療方案相仿，有HLA相合供者應(yīng)在診斷后盡早行allo-HSCT。無(wú)全相合供者，應(yīng)選擇正規(guī)的IST。對(duì)于難治、復(fù)發(fā)的HAAA患兒，可嘗試HD-CTX或CD52提高其長(zhǎng)期生存率。

6 結(jié) 語(yǔ)

綜上，兒童HAAA作為AA的一種特殊類型，病毒感染為其中的原因，仍有大部分患兒病毒血清陰性，是否存在其他原因仍須進(jìn)一步探討。其主要病理機(jī)制為T(mén)H顯著減少、CTL增多，其介導(dǎo)骨髓抑制和肝臟損傷，導(dǎo)致BMF更嚴(yán)重，早期多因感染和出血死亡，故早期感染控制后盡快采用allo-HSCT和IST，可明顯改善預(yù)后。