兒童非酒精性脂肪性肝病的診治進展

于海濱，張 晶

兒童非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease, NAFLD）是年齡在18周歲以下的兒童及青少年肝臟慢性脂肪變性，累及5%以上肝臟細胞，并除外飲酒及其他明確致病因素導(dǎo)致肝臟慢性脂肪沉積的臨床病理綜合征，是與胰島素抵抗和遺傳易感性密切相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝損傷。其疾病譜包括非酒精性脂肪肝（nonalcoholic fatty liver, NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（nonalcoholic steatohepatitis, NASH）及其相關(guān)肝纖維化和肝硬化。兒童NAFLD大多處于NAFL階段，可無任何臨床表現(xiàn)，僅有少部分進展為NASH，伴嚴重肝損害時才表現(xiàn)出慢性肝病相關(guān)的臨床癥狀。近年來世界各地陸續(xù)出臺及更新了NAFLD的診療指南，規(guī)范了成人NAFLD的診治。但是兒童NAFLD與成人有諸多不同，各級醫(yī)療機構(gòu)對兒童NAFLD的診治并不規(guī)范。兒童NAFLD的發(fā)病機制也尚不清楚，可能與成人一樣存在多種因素間的相互影響。

1 流行病學(xué)

西方國家兒童NAFLD的發(fā)病率為3%～11%，低于成人NAFLD的發(fā)病率[1]。但在超重兒童人群中NAFLD的發(fā)病率可高達40%～70%，嚴重肥胖也是NASH及肝硬化的高危因素。未來10年，NAFLD將是兒童肝衰竭及肝移植需求的最常見原因，不同研究報道的兒童NAFLD發(fā)病率不同（2%～77%不等）[3]，這種差異可能與診斷方法異質(zhì)性以及患者的種族、性別、年齡等因素有關(guān)。NAFL及NASH在任何兒童階段均可發(fā)病，以11～13歲多見，男性多于女性。性激素、青春期胰島素抵抗、垃圾食品攝入及久坐的生活方式等均為兒童NAFLD發(fā)病的高危因素。

2 發(fā)病機制

2.1 遺傳易感性 成人及兒童NAFLD發(fā)病和進展均與脂代謝、胰島素抵抗、氧化應(yīng)激、肝纖維化相關(guān)通路的基因多態(tài)性有關(guān)[4]。馬鈴薯糖蛋白樣磷酸酶結(jié)構(gòu)域-3（patatin-like phospholipase domain-containing-3, PNPLA-3）編碼脂肪代謝途徑中的關(guān)鍵蛋白脂聯(lián)素，其表達與機體的營養(yǎng)狀態(tài)直接相關(guān)，饑餓狀態(tài)下PNPLA-3下調(diào)，營養(yǎng)過盛狀態(tài)下PNPLA-3上調(diào)。有研究表明，PNPLA-3等位基因I148M變異多見于西班牙民族，與肝細胞脂肪變性直接相關(guān)[4]；跨膜6超家族成員2 等位基因E167K變異、葡萄糖激酶調(diào)節(jié)器的等位基因P446L變異，都可與PNPLA-3等位基因S453I起到協(xié)同作用，調(diào)節(jié)成人及兒童肝內(nèi)脂肪分布[5]。

2.2 成長環(huán)境因素 母體孕期狀態(tài)在患兒發(fā)病中的作用也不容忽視。母體懷孕時宮內(nèi)營養(yǎng)不良可導(dǎo)致胎兒適應(yīng)性基因編輯，出生后面對營養(yǎng)相對過剩的環(huán)境，將易引發(fā)成年代謝綜合征。母親肥胖是子女1型糖尿病的高危因素，出生時低體質(zhì)量或肥胖嬰兒，其患NAFLD的風險亦增加[6]。Ayonrinde等[7]指出母乳喂養(yǎng)＜6個月、配方奶粉的應(yīng)用均增加了青少年期患NAFLD的風險。Alisi等[8]研究表明，延長母乳喂養(yǎng)時間、控制母體孕期體質(zhì)量指數(shù)（body mass index, BMI）有利于預(yù)防兒童NAFLD。

2.3 組織特異性分子機制 NAFLD是一種與肥胖相關(guān)、以胰島素抵抗為特征的一組疾病。胰島素抵抗與肝細胞脂肪新生、脂肪酸氧化受損、脂肪酸分解異常等相關(guān)，可進而引起肝內(nèi)脂肪堆積，但具體分子機制目前尚不完全清楚。高胰島素血癥刺激膽固醇的監(jiān)管元件結(jié)合蛋白1，進而引起其下游脂代謝相關(guān)基因脂肪酸合成酶、乙酰輔酶α羧化酶等活化，是參與肝細胞脂肪新生的關(guān)鍵途徑之一。過氧化物酶增生激活受體（peroxisome proliferator-activated receptor, PPAR）-α也是調(diào)節(jié)機體肝內(nèi)脂肪酸氧化的主要物質(zhì)。饑餓狀態(tài)下，PPAR-α上調(diào)，高脂飲食、高胰島素血癥時PPAR -α顯著下調(diào)。

腸-肝循環(huán)在NAFLD發(fā)病過程中亦起到不容忽視的作用，腸道內(nèi)菌群失調(diào)可致腸黏膜通透性增加，導(dǎo)致腸道微生物產(chǎn)物（脂多糖、乙醇、膽堿代謝物、短鏈脂肪酸、膽酸等）進入門脈血流機會增多，進而通過多種直接和間接途徑引起肝損傷。例如肝內(nèi)脂多糖可促進Toll樣受體激活，促進前炎癥因子、前纖維化分子應(yīng)答；增加的乙醇水平具有肝臟毒性，可刺激肝內(nèi)枯否細胞浸潤，釋放硝酸、細胞因子、促進甘油三酯堆積、增加肝內(nèi)氧化應(yīng)激壓力?？莘窦毎歉蝺?nèi)參與固有免疫的主要細胞，M1型為前炎癥因子表型，M2型為抗炎癥因子表型，M1/M2失衡可能與肝內(nèi)慢性炎癥、NAFLD進展有關(guān)。

3 診 斷

兒童NAFLD缺乏特異性臨床表現(xiàn)，因此對超重和肥胖兒童進行NAFLD篩查十分必要。當面對疑患NAFLD的兒童時，應(yīng)詳細詢問病史，特別關(guān)注其喂養(yǎng)史、用藥史。約20%NAFLD患兒出現(xiàn)高轉(zhuǎn)氨酶血癥，美國兒科協(xié)會推薦：對BMI≥第95百分位數(shù)、BMI介于第85～94百分位數(shù)間且合并高危因素的患兒應(yīng)進行肝功能篩查（ALT和AST），并監(jiān)測其血脂、血糖水平。但須要注意的是有部分脂肪變性患兒的轉(zhuǎn)氨酶并不升高，NASH和纖維化患者也會有此情況，轉(zhuǎn)氨酶很多時候不能反映NAFLD的嚴重程度。

如果肝臟脂肪變性＞30%可為肝臟超聲檢出，且該檢查在成人和兒童中都有很好的依從性，但是肝臟超聲對識別NASH不敏感。由于過多的射線暴露，CT在兒童NAFLD的診斷中不作推薦；而MRI被證實在肝臟脂肪定量方面具有很好的敏感性。肝活檢依然是明確診斷，判別疾病嚴重程度是否進展為NASH的金標準，但屬于有創(chuàng)性檢查。肝臟無創(chuàng)彈性檢測，對肝臟脂肪變性、肝臟纖維化診斷有一定幫助作用，但對操作者要求較高，基層醫(yī)院并不普及。目前尚缺乏可反映肝纖維化程度的簡單可靠的血清學(xué)指標。

臨床研究表明年齡、胰島素抵抗相關(guān)指標、BMI、腰圍、血脂、血糖等都有助于發(fā)現(xiàn)嚴重的NAFLD患兒，其中腰圍是兒童肝纖維化進展的獨立危險因素。在肝纖維化過程中，包括基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinases, MMPs）、組織金屬蛋白酶抑制物（tissue inhibitors of metalloproteinases, TIMPs）以及各種細胞因子在內(nèi)的多種分子參與了肝細胞外基質(zhì)的形成[10]，這些分子可使肝星狀細胞轉(zhuǎn)變?yōu)榧〕衫w維細胞，然后合成透明質(zhì)酸，而透明質(zhì)酸被認為是兒童肝纖維化的可靠指標。內(nèi)臟脂肪分布增加、少肌癥、脂代謝紊亂為兒童NASH進展的高危因素，成纖維細胞生長因子（ fi broblast growth factor, FGF）是肝臟合成分泌的參與代謝調(diào)節(jié)的激素，F(xiàn)GF-19和FGF-21水平在NASH患者中顯著降低。脂聯(lián)素由皮下脂肪細胞分泌，對肝內(nèi)脂肪變性炎癥有保護作用，脂聯(lián)素水平在NASH患者中顯著降低[11]。其他新型生化指標，如反映肝細胞凋亡的細胞角蛋白18、細胞外基質(zhì)代謝的Ⅲ型N端膠原前肽、microRNA（miR-152及miR-122等）均可用于NAFLD的預(yù)測并與肝臟纖維化程度相關(guān)[12]，但目前尚未在臨床檢測中廣泛推廣。

組織學(xué)診斷肝臟細胞脂肪變性＞5%是兒童NAFLD最低組織學(xué)診斷標準，但兒童NASH肝匯管區(qū)病變常較小葉內(nèi)嚴重。NAFL：肝臟細胞脂肪變性，無脂肪性肝炎表現(xiàn)，伴或不伴肝纖維化。NASH：肝臟細胞脂肪變性伴炎癥改變，伴或不伴肝細胞氣球樣變及纖維化；腺泡3區(qū)氣球樣變、腺泡1區(qū)常無氣球樣變。NAFLD伴纖維化：NAFL或NASH伴門靜脈、門靜脈周圍、竇周或橋接樣纖維化。區(qū)別于成人NAFLD，門脈周圍脂肪變僅見于兒童NAFLD，且多見于男性低齡患兒。NAFLD相關(guān)肝纖維化，進展緩慢。但是NAFLD患兒患糖尿病、高血壓風險較高，一項安慰劑對照研究表明，即使接受生活方式干預(yù)，兒童NAFLD患者的2型糖尿病年發(fā)生率依然為3.5%[13]。斷面研究也表明，兒童NAFLD與糖尿病前期、血脂代謝異常、高血壓密切相關(guān)[14]。

4 治 療

4.1 飲食及生活方式干預(yù) 除了內(nèi)在代謝紊亂可能引起肝臟內(nèi)脂肪沉積外，外源因素如過量的膳食脂肪和碳水化合物的攝入也是引起肝臟脂肪沉積的重要因素[15]。大量的研究數(shù)據(jù)證明構(gòu)造NAFLD最常用的動物模型是從食用富含飽和脂肪、膽固醇和碳水化合物的動物中獲得的[16]。此外，以人群為基礎(chǔ)的研究表明受NAFLD/NASH影響的成人患者通常有不健康的飲食（被稱為西式飲食）習(xí)慣，其特點是過度消耗碳水化合物（尤其是果糖）以及富含飽和脂肪和膽固醇的食物，消耗較少的纖維、魚類[17]。

膳食脂肪，主要是TG在腸道中被脂肪酶處理為甘油二酯、單甘油酯和脂肪酸，進而被腸上皮細胞攝取[18]。脂肪酸可以是飽和脂肪酸、單不飽和脂肪酸或多不飽和脂肪酸?，F(xiàn)已明確，單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸的比值對于肝細胞的脂質(zhì)狀態(tài)和病理生理學(xué)至關(guān)重要[19]。分析NAFLD和NASH患者的總血漿脂質(zhì)和肝脂質(zhì)譜，發(fā)現(xiàn)脂肪肝患者的多不飽和脂肪酸濃度高于健康對照者[20-21]。

值得注意的是，NAFLD的飲食誘導(dǎo)模型多為成年動物模型，青少年形式的模型很少。對斷奶后小鼠（相當于3歲左右的人類）立即予高糖、高脂飲食，喂食16周（相當于人類成年期[38]）發(fā)現(xiàn)，雄性小鼠的血糖和血脂水平的變化、肝臟炎癥、肝腫大和肥胖表型均有明顯的NAFLD早期表現(xiàn)[22-23]；相反在雌性小鼠中，只有胰島素抵抗、肝臟炎癥和氧化還原狀態(tài)失衡發(fā)生得早，而其他肝代謝紊亂則發(fā)生較晚。但總的來說，這2組在飲食結(jié)束時都觀察到了類似的實體肝臟損傷情況。

近年來有研究表明營養(yǎng)和飲食干預(yù)對青少年NAFLD的發(fā)展至關(guān)重要。遵循西方飲食模式的肥胖青少年群體存在患NAFLD的風險[24-25]。事實上，最近進行的一項針對55例巴西肥胖NAFLD患兒的前瞻性橫斷面研究表明，每日能量攝入和NAFLD的存在之間缺乏相關(guān)性[26]。Ramon-Krauel等[27]對271例肥胖NAFLD患兒的果糖攝入與NAFLD之間的關(guān)系進行了評估，發(fā)現(xiàn)果糖的攝入量與NASH獨立相關(guān)。此外，還有研究者針對41例肥胖兒童（9～18歲）短期（9 d）內(nèi)限制果糖攝取的影響進行了研究，結(jié)果顯示受試者均表現(xiàn)出肝臟脂肪、內(nèi)臟脂肪組織和新生脂肪形成的減少以及胰島素動力學(xué)的改善，該研究強調(diào)了減少糖分消耗的概念[28]。

在成人中，體質(zhì)量至少下降初始質(zhì)量的3%～5%方可誘導(dǎo)肝脂肪變性的減輕；肝臟炎癥特征的改善也被描述為具有更高的減肥效果（高達10%）[29]。許多研究清楚地表明，顯著和漸進的減肥與改善肝功能測試、肝組織損傷、胰島素抵抗及血脂有關(guān)[30-32]。到目前為止，對于兒童患者的膳食結(jié)構(gòu)還沒有明確的建議，仍須要限制能量攝入來改善NAFLD給他們帶來的傷害。

一般來說，美國心臟協(xié)會建議均衡飲食，包括水果、蔬菜、低飽和脂肪、全麥和魚類，低果糖和低鹽攝入量，每天進行60 min中等至劇烈運動或體育活動[33-34]。有研究者比較分析了17例肥胖兒童NAFLD患者經(jīng)過低糖或低脂飲食后其肝臟脂肪含量的變化，發(fā)現(xiàn)2組患兒在MRI光譜中均觀察到ALT和肝臟脂肪分數(shù)較基線顯著下降，且無顯著差異[35]?？紤]到地中海飲食在預(yù)防代謝和心血管疾病方面的重要作用，這種飲食方案被建議作為肥胖癥和NAFLD患兒的飲食治療方案[36-37]。然而，還須要進一步的大規(guī)模研究來證實這一觀察結(jié)果。

國家心臟、肺、血液研究所和美國衛(wèi)生與公眾服務(wù)部的研究人員建議，每個兒童每天進行1 h的體育活動，每周進行3 d的高強度運動[38-39]。在NAFLD患兒的生活方式中，通常建議進行有規(guī)律的體育活動，但缺乏關(guān)于最佳體育活動的明確建議。一項關(guān)于兒童NAFLD患者的隨機對照研究報道，2個月的生活方式干預(yù)，有規(guī)律的能量均衡的飲食和增加體育活動，可誘導(dǎo)患兒體質(zhì)量減輕，并與肝臟脂肪變性及實驗室參數(shù)的顯著改善有關(guān)[40-42]。

由于難以堅持長期的體育鍛煉和行為改變，減肥作為一種有效而持久的治療兒童NAFLD的方法，其發(fā)揮的作用是有限的。減肥手術(shù)可實現(xiàn)持久的體質(zhì)量減輕，但手術(shù)指征有待規(guī)范，且需與未治療患兒進行比較。對無法進行生活方式干預(yù)的NAFLD患兒，可針對發(fā)病機制行藥物治療。

4.2 藥物治療 實際上，沒有一種試驗過的藥物（胰島素增敏劑、降脂劑、熊去氧膽酸）被證明在兒童NAFLD/NASH的治療方面是完全有效的[43]。因此，目前在兒科環(huán)境中還沒有推薦的干預(yù)藥物。

4.2.1 維生素E 基于氧化應(yīng)激在NAFLD肝損傷發(fā)病中的核心作用，維生素E因其強大的抗氧化活性而成為首批獲得評估的抗氧化劑之一。在美國一項早期的納入11例高轉(zhuǎn)氨酶血癥和肝脂肪變性患兒的研究中，維生素E似乎可誘導(dǎo)血清氨基轉(zhuǎn)移酶水平的改善[44]。隨后隨機對照研究發(fā)現(xiàn)補充維生素E可改善兒童肝臟組織學(xué)表現(xiàn)減輕肝細胞氣球樣變[45-46]。一項名為TONIC的大型多中心臨床試驗表明，維生素E使用96周后在降低NAFLD患兒ALT水平方面并不優(yōu)于安慰劑。但是，在治療組觀察到了肝細胞氣球樣變的組織學(xué)改善[46]。維生素E的使用顯示了最佳的安全性。有研究者對NAFLD患兒中維生素 E的使用進行了系統(tǒng)評價和meta分析，得出維生素E對轉(zhuǎn)氨酶水平?jīng)]有顯著影響的結(jié)論[47]。因此，仍然需要更多設(shè)計良好的臨床研究來評估維生素E對兒童 NAFLD的真正影響。

4.2.2 維生素D 近年來，新的研究數(shù)據(jù)報告了維生素D缺乏（vitamin D de fi ciency, VDD）與肥胖及其代謝并發(fā)癥之間的關(guān)聯(lián)。一些研究描述了VDD和NAFLD之間的聯(lián)系，特別是與組織學(xué)損傷（脂肪變性，炎癥模式和纖維化）的關(guān)系[48-50]。新的研究數(shù)據(jù)表明VDD在肝細胞的炎癥和氧化應(yīng)激中發(fā)揮作用，可能參與了纖維化過程。最近，首次公布關(guān)于在活檢診斷為NASH的患兒中使用二十二碳六烯酸和維生素D混合物的隨機對照試驗結(jié)果，患有VDD和NAFLD的肥胖/超重兒童在補充DHA和維生素D后，胰島素抵抗、脂質(zhì)、ALT水平和NAS評分均有所改善；此外，隨著肝星狀細胞活化和膠原蛋白含量的降低，可觀察到顯著的抗纖維化作用[51]。這些初步數(shù)據(jù)需要在更多的患者群體中得到確認，并需要更長的時間。

4.2.3 多不飽和脂肪酸 NAFLD與營養(yǎng)關(guān)系中的一個關(guān)鍵問題是單不飽和脂肪酸與多不飽和脂肪酸的比值。一方面，大量數(shù)據(jù)表明，多不飽和脂肪含量低的飲食與成人和兒童NAFLD的發(fā)病機制有關(guān)。另一方面，補充二十二碳六烯酸和二十碳五烯酸，與肝臟脂肪變性、血脂和胰島素抵抗的持續(xù)改善有關(guān)。

4.2.4 膽堿 膽堿是一種來源于飲食攝入和內(nèi)源性合成的營養(yǎng)物質(zhì)。它是哺乳動物細胞膜組成所必須的營養(yǎng)成分，并參與肝臟極低密度脂蛋白的肝臟分泌和宿主-腸道微生物群的相互作用。膽堿營養(yǎng)消耗的減少與肝臟脂質(zhì)積累和纖維化增加有關(guān)，它改變了細胞膜的組成，使細胞因子或細菌內(nèi)毒素及其產(chǎn)物進入肝細胞，刺激炎癥通路，導(dǎo)致NASH和纖維化，補充膽堿聯(lián)合維生素E或許可以改善脂肪變性，降低ALT和葡萄糖水平。

4.2.5 多酚 多酚是植物源化合物，具有抗氧化和抗炎作用。多酚對成人NAFLD的有益作用表明其也可能對兒童NAFLD的治療有效。目前，尚無關(guān)于多酚對NAFLD患兒影響的公開數(shù)據(jù)。一項針對13～18歲的NAFLD患兒采用白藜蘆醇治療的首次試點研究剛剛完成，但尚未公布結(jié)果。

4.2.6 益生菌 小腸細菌過度生長，腸道通透性增加和腸道菌群失調(diào)是NAFLD的主要因素。大量數(shù)據(jù)表明，NAFLD患者的腸道通透性增加，允許幾種炎癥介質(zhì)通過門靜脈流入肝臟，促進了肝損害的進展。令人鼓舞的是關(guān)于益生菌在兒童NAFLD中應(yīng)用的數(shù)據(jù)表明，益生菌作為一種潛在的治療選擇是有效和安全的。Alisi等[8]評估了補充8種益生菌混合物對肝脂肪變性的NAFLD患兒的影響，描述了肝臟脂肪變性的改善和BMI的顯著下降。但尚需要進一步的臨床試驗，來評估益生菌的補充在治療NAFLD患兒中所獲得的效果。

5 結(jié) 論

目前兒童NAFLD起病隱匿，須對高危人群給以高度關(guān)注并進行大規(guī)模篩查。兒童對飲食和生活方式改變的依從性差，因此須整合多途徑的預(yù)防策略和治療方案，減少該病的流行和進展。