冠心病患者PCI術(shù)后生活質(zhì)量的影響因素及干預(yù)措施

魏穩(wěn)穩(wěn)，任伯緒，鄧文芳 (長(zhǎng)江大學(xué)醫(yī)學(xué)部，湖北 荊州 434023)

楊軍霞 (長(zhǎng)江大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院內(nèi)科，湖北 荊州 434000)

根據(jù)全球疾病負(fù)擔(dān)國(guó)際合作研究2017年發(fā)布的報(bào)道，冠心病是全球第1位的死亡原因，全球因冠心病死亡人數(shù)估計(jì)為892萬(wàn)，年齡標(biāo)化的冠心病死亡率為142/10萬(wàn)，全球冠心病患病人數(shù)估計(jì)為1.1億，年齡標(biāo)化平均患病率為1663/10萬(wàn)(約為1.7%)[1]?！吨袊?guó)心血管病報(bào)告2017》指出，中國(guó)心血管病患病率處于持續(xù)上升階段，推算心血管病現(xiàn)患人數(shù) 2.9億，其中冠心病1100萬(wàn)，2015年心血管病死亡率居于首位[2]，冠心病已成為我國(guó)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題，防治冠心病刻不容緩。

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)是用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，從而改善心肌血流灌注的技術(shù)，可以有效挽救冠心病患者的生命，現(xiàn)已成為治療冠心病的首選方法[3]。然而，PCI并不改變動(dòng)脈粥樣硬化的病理過(guò)程，且支架會(huì)與患者的血管終身相伴，可能面臨心率失常、穿刺局部出血或血腫、急性血管閉塞、深靜脈血栓、血管迷走神經(jīng)反射、假性動(dòng)脈瘤、心包填塞、腎功能損害及支架再狹窄、血栓形成等風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生[4]，引發(fā)患者精神緊張、焦慮，給患者造成經(jīng)濟(jì)和心理上的雙重負(fù)擔(dān),導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降。因此，研究冠心病患者PCI術(shù)后生活質(zhì)量的影響因素及干預(yù)措施具有重要意義。

1 冠心病患者PCI術(shù)后生活質(zhì)量的相關(guān)影響因素研究

多項(xiàng)研究顯示性別、冠心病類型、病變血管數(shù)目、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、體質(zhì)指數(shù)、年齡、文化程度、合并癥的數(shù)量、服藥依從性、就業(yè)狀況、獨(dú)居、教育程度、年齡、心絞痛頻率是冠心病患者PCI術(shù)后生活質(zhì)量的影響因素[5～11]。在PCI術(shù)后的患者群體中，仍有多數(shù)人院外未接受正確的醫(yī)學(xué)指導(dǎo)[12]，疾病預(yù)防意識(shí)淡薄，不重視管理疾病危險(xiǎn)因素，出現(xiàn)術(shù)后再狹窄及不良心血管事件，造成患者經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)加重，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

1.1 吸煙

吸煙能促進(jìn)冠心病的發(fā)生與發(fā)展，在全世界范圍內(nèi)被認(rèn)為是直接影響冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。流行病學(xué)調(diào)查和臨床研究表明，吸煙與心血管事件的增加相關(guān)，并且有時(shí)間依賴和劑量依賴關(guān)系，吸煙數(shù)量與動(dòng)脈粥樣硬化程度成正比[13]。Hasdai等[14]研究表明，PCI術(shù)后繼續(xù)吸煙者與不吸煙者相比，心肌再梗死和死亡的風(fēng)險(xiǎn)更高，張麗玉[15]研究也顯示冠心病PCI術(shù)后吸煙者生活質(zhì)量比不吸煙者水平低。其機(jī)制如下：煙草中的大量尼古丁、一氧化碳、氧自由基等有害成分，會(huì)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮損傷和功能障礙，內(nèi)皮細(xì)胞在調(diào)節(jié)血管張力、影響凝血和白細(xì)胞粘附及免疫功能方面具有重要作用，內(nèi)皮功能障礙導(dǎo)致血管舒張儲(chǔ)備受損、血栓形成前狀態(tài)、中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞粘附血管增加，并促進(jìn)炎癥，減少一氧化氮的釋放，從而拮抗一氧化氮擴(kuò)張血管和抑制血小板聚集的作用，促進(jìn)炎癥與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，加重急性心肌缺血，導(dǎo)致急性缺血事件[16,17]。

1.2 高血壓

高血壓是冠心病重要的危險(xiǎn)因素，長(zhǎng)期高血壓可造成血管壁壓力增大，內(nèi)皮細(xì)胞功能受損，促進(jìn)、加重動(dòng)脈粥樣硬化[18]。隨著高血壓病程及等級(jí)的增加，心血管疾病的發(fā)病率、冠脈病變支數(shù)及血管狹窄的危險(xiǎn)性增大[12]。Tsang等[19]研究顯示PCI術(shù)后6個(gè)月高血壓患者不良臨床事件(不穩(wěn)定心絞痛、心肌梗死、死亡)的發(fā)生率高于正常血壓患者。

1.3 糖尿病

糖尿病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的主要危險(xiǎn)因素，鄧宇陽(yáng)等[20]研究顯示，ST段抬高型心肌梗死合并2型糖尿病患者進(jìn)行PCI術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率和病死率高于非糖尿病組。糖尿病患者的胰島素分泌功能障礙，導(dǎo)致脂蛋白活動(dòng)能力下降，影響對(duì)甘油三酯的運(yùn)載，導(dǎo)致甘油三酯水平增高，而且糖尿病患者體內(nèi)慢性炎癥刺激可使多種細(xì)胞的環(huán)加氧酶2表達(dá)上調(diào)，導(dǎo)致前列腺素H2表達(dá)，恢復(fù)血小板活性，刺激血小板聚集,高血糖狀態(tài)導(dǎo)致全身凝血、加重冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈多支狹窄，易發(fā)生冠狀動(dòng)脈血栓，擴(kuò)大其心肌梗死范圍、炎癥反應(yīng)和內(nèi)皮功能異常，降低各臟器供血，從而增加患者病死率。

1.4 高脂血癥

血脂異常也是導(dǎo)致心血管疾病發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)的變異程度是心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，LDL-C 變異度每增加1 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)增加10%、冠狀動(dòng)脈事件增加16%、卒中增加17%、死亡風(fēng)險(xiǎn)增加23%[21]。

1.5 精神心理

冠心病是一種心身疾病,PCI術(shù)后的患者由于軀體疾病、功能狀況以及個(gè)性因素、行為類型、社會(huì)因素、生活事件、工作壓力等多種因素的影響,在疾病發(fā)展過(guò)程中, 極易產(chǎn)生焦慮、抑郁、恐懼、 孤獨(dú)等負(fù)面情緒,嚴(yán)重影響疾病的治療和康復(fù)。Azar等[10]研究冠狀動(dòng)脈成形術(shù)后患者生活質(zhì)量的影響因素顯示，與配偶和孩子生活在一起的人生活質(zhì)量最高，而孤獨(dú)的人生活質(zhì)量最低。教育程度越高的人生活質(zhì)量越好，與配偶和孩子生活在一起的人可以獲得較多社會(huì)支持，而獨(dú)居的人內(nèi)心孤獨(dú)，管理PCI術(shù)后危險(xiǎn)因素的意識(shí)與能力差，不利于疾病的康復(fù)。

1.6 其他

張海梅等[7]研究顯示，PCI術(shù)后3個(gè)月生活質(zhì)量明顯改善，術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月SF-36、SAQ總評(píng)分變化的因素分析顯示年齡、文化程度、合并癥的數(shù)量是冠心病患者生活質(zhì)量的影響因素。馬萍等[8]研究冠心病PCI患者服藥依從性與生活質(zhì)量的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)服藥依從性與SF-36評(píng)分及生理職能、生理功能、總體健康、社會(huì)功能等維度呈正相關(guān)。Leslie等[9]研究PCI術(shù)后12個(gè)月后就業(yè)狀況和免職對(duì)生活質(zhì)量的影響，發(fā)現(xiàn)失業(yè)和免職與PCI術(shù)后生活質(zhì)量較差有關(guān)。

2 冠心病患者PCI術(shù)后生活質(zhì)量提升的干預(yù)措施

PCI術(shù)后的二級(jí)預(yù)防包括改善生活方式、戒煙限酒、控制飲食、合理運(yùn)動(dòng)、定期監(jiān)測(cè)血脂和血糖，進(jìn)行康復(fù)及藥物治療等措施，二級(jí)預(yù)防對(duì)于改善預(yù)后效果，提高患者生活質(zhì)量非常重要。中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入指南推薦急性冠脈綜合征患者 PCI 治療后應(yīng)實(shí)施以合理運(yùn)動(dòng)為主，結(jié)合合理膳食、戒煙、心理調(diào)整和藥物治療的心臟康復(fù)治療5 大處方[22]。

2.1 藥物治療

冠心病患者PCI術(shù)后需要長(zhǎng)期服用二級(jí)預(yù)防治療藥物[23], 藥物治療是改善PCI術(shù)后患者遠(yuǎn)期生存率的基礎(chǔ)[12]。阿司匹林加P2Y12抑制劑(普拉格雷、替格瑞洛、氯吡格雷)被稱作雙聯(lián)抗血小板治療，是PCI術(shù)后的基礎(chǔ)用藥。

2.1.1 抗血小板藥

阿司匹林屬于環(huán)氧酶抑制劑，可使血小板環(huán)氧酶活性中心發(fā)生功能障礙，從而導(dǎo)致環(huán)內(nèi)過(guò)氧化物的形成受阻，使得血栓素A2的生成減少，導(dǎo)致發(fā)生抗血小板聚積作用，同時(shí)還能抑制各種誘導(dǎo)劑引起的血小板聚集，屬于廣譜抗血小板藥物，在PCI術(shù)前、術(shù)后使用可有效防止冠狀動(dòng)脈再狹窄機(jī)制的發(fā)生。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)推薦穩(wěn)定型缺血性心臟病患者植入DES后，使用以P2Y12抑制劑治療為基礎(chǔ)的雙聯(lián)抗血小板治療不少于6個(gè)月,患者若有高危出血風(fēng)險(xiǎn)或有明顯的出血，推薦雙聯(lián)抗血小板治療3個(gè)月后中斷P2Y12的使用，推薦急性冠脈綜合征患者植入BMS或DES后使用以P2Y12抑制劑為基礎(chǔ)的雙聯(lián)抗血小板治療至少12個(gè)月，如果患者出血風(fēng)險(xiǎn)高或合并明顯出血，推薦雙聯(lián)抗血小板治療6個(gè)月后中斷P2Y12抑制劑，推薦阿司匹林終身服用，每日75～100mg[24]。

2.1.2 他汀類調(diào)脂藥

他汀類調(diào)脂藥物可通過(guò)穩(wěn)定粥樣硬化斑塊、調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、抗炎、改善內(nèi)皮功能、抑制血管平滑肌的增殖等作用降低低密度脂蛋白膽固醇，對(duì)預(yù)防 PCI術(shù)后再狹窄和血栓形成有重要作用[25]，PCI術(shù)后患者應(yīng)長(zhǎng)期服用他汀類藥物。

2.2 運(yùn)動(dòng)療法

適當(dāng)強(qiáng)度的規(guī)律運(yùn)動(dòng)可以改善癥狀，增加心肌灌注，減少危險(xiǎn)因素并最終降低病死率。夏月清[26]研究顯示，有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能夠明顯改善 PCI 術(shù)后患者的運(yùn)動(dòng)能力并提高患者的生活質(zhì)量。運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì) PCI術(shù)后患者生活質(zhì)量的有益機(jī)制為: 減少超敏C反應(yīng)蛋白及炎性遞質(zhì)水平，明顯提升運(yùn)動(dòng)耐量；改善血管內(nèi)皮功能,增加心肌灌注；降低 PCI 術(shù)后晚期管腔徑丟失及狹窄血管直徑百分比，延遲 PCI術(shù)后血管再狹窄進(jìn)展；調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能,改善有氧代謝能力[27]。PCI術(shù)后患者可以根據(jù)自身實(shí)際情況進(jìn)行步行、慢跑、打太極拳等有氧運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)間以不超過(guò)1h為宜。

2.3 戒煙戒酒與飲食治療

Rigotti等[28]研究顯示，在心肌梗死后停止吸煙可在2年多的時(shí)間內(nèi)降低個(gè)人心血管疾病死亡率36%。戒煙和避免有害使用酒精，同時(shí)避免接觸二手煙，減少高鹽、高糖、高脂肪攝入，增加水果、蔬菜、堅(jiān)果的攝入比例。

2.4 心理調(diào)整

PCI術(shù)后患者焦慮情緒多來(lái)自對(duì)工作能力的擔(dān)心，應(yīng)給予患者充分理解并指導(dǎo)患者保持平和、樂(lè)觀的心情，正確對(duì)待病情，通過(guò)口頭講解、圖文相冊(cè)等方法幫助患者改變不良的生活方式，針對(duì)個(gè)體制定適合的健康教育處方并告訴家屬給與患者鼓勵(lì)與支持，給患者創(chuàng)造良好的休養(yǎng)環(huán)境。

3 結(jié)語(yǔ)

冠心病患者PCI術(shù)并不能阻止冠狀動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，且術(shù)后可能發(fā)生再狹窄，引發(fā)心血管事件，需要配合冠心病的二級(jí)預(yù)防行為，采取積極的應(yīng)對(duì)方式改善生活質(zhì)量。在臨床實(shí)踐中，冠心病的一些危險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、肥胖缺乏鍛煉等可通過(guò)生活方式的改變或循證用藥得到有效的控制。院外積極有效的控制冠心病危險(xiǎn)因素，延緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程，規(guī)律服用冠心病二級(jí)預(yù)防藥物，能減少心絞痛、心肌梗死、心衰、猝死等心血管事件的復(fù)發(fā)率，提高患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量，促進(jìn)患者早日恢復(fù)身體功能。