醫(yī)護(hù)一體化管理在靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中的效果觀察

肖繼榮，王芳，劉梅，呂詩琴，亢雪平 (長江大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院骨二科，湖北荊州434020)

靜脈血栓栓塞癥(VTE)是指血液在靜脈內(nèi)不正常的凝積，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病，包括深靜脈血栓(DVT)和肺動肺血栓栓塞癥(PTE)[1]，其中肺栓塞一旦發(fā)生，常常會危及患者的生命。余楠生等[2]通過研究402例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者出現(xiàn)深靜脈血栓為83例，發(fā)生率為20.6%，187例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)深靜脈血栓為109例，發(fā)生率為58.2%。而有研究發(fā)現(xiàn)，急性骨創(chuàng)傷患者中DVT的發(fā)病率高達(dá)7%～58%[3]。2009年中華醫(yī)學(xué)會骨科分會發(fā)布《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》及2013年中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會創(chuàng)傷骨科學(xué)組發(fā)布《創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專家共識》，目前已經(jīng)得到了廣大醫(yī)務(wù)工作者的認(rèn)可，并根據(jù)要求執(zhí)行。另外，國內(nèi)外研究均發(fā)現(xiàn)，積極預(yù)防血栓的形成不但能夠大大降低VTE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還能夠減少住院時(shí)間，降低醫(yī)療成本，減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)等[4]。為了提高我院骨科的深靜脈血栓治療及預(yù)防水平，規(guī)范對其預(yù)防的方法。我科自2016年1月起，根據(jù)骨科大手術(shù)VTE的預(yù)防指南及創(chuàng)傷患者DVT篩查與治療的專家共識，成立醫(yī)護(hù)一體化的團(tuán)隊(duì)進(jìn)行專項(xiàng)管理，取得了良好效果。

1 成立醫(yī)護(hù)一體化VET專項(xiàng)管理小組

2016年1月我科成立專項(xiàng)管理小組，旨在通過醫(yī)護(hù)一體化來降低患者的深靜脈血栓的發(fā)生率。由科主任任組長，護(hù)士長及副主任為副組長，選擇3名醫(yī)生和4名護(hù)士為成員。由組長制訂工作目標(biāo)及計(jì)劃，副組長制訂具體內(nèi)容，成員負(fù)責(zé)執(zhí)行并進(jìn)行專項(xiàng)管理。通過實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)一體化管理，強(qiáng)調(diào)在醫(yī)護(hù)工作中醫(yī)生與護(hù)士的協(xié)作作用，通過醫(yī)護(hù)人員全面的、深度的共同協(xié)作，來達(dá)到更好的執(zhí)行效果[5]。

2 調(diào)查現(xiàn)狀與分析原因

2.1 資料回顧與分析

小組成員根據(jù)疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)(DVT確診標(biāo)準(zhǔn)必須行下肢靜脈超聲；PTE的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須行肺動脈CTA)對2015年全年骨科進(jìn)行了髖、膝關(guān)節(jié)置換及下肢骨折手術(shù)患者的資料進(jìn)行了回顧性的整理和分析，結(jié)果見表1。

表1 2015年1～12月骨科VTE病例統(tǒng)計(jì)

注：*其中死亡1 例。

2.2 原因分析

1) 髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后、下肢骨折術(shù)后深靜脈血栓形成的發(fā)生率與國內(nèi)報(bào)道相當(dāng)，但肺栓塞的發(fā)生率及猝死率高于國內(nèi)平均水平。由此，專項(xiàng)管理小組成員根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會骨科分會DVT預(yù)防指南要求及中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會創(chuàng)傷骨科學(xué)組DVT篩查與治療的專家共識提煉出3個(gè)最重要的核心監(jiān)測指標(biāo)：①是否手術(shù)前后行下肢靜脈超聲；②是否落實(shí)基礎(chǔ)預(yù)防措施；③是否48h內(nèi)開始使用抗凝藥物。為此，筆者又對2015年1～12月骨科患者DVT發(fā)生基線數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，結(jié)果見表2。

表2 2015年1～12月骨科患者DVT發(fā)生基線數(shù)據(jù)分析

2)小組成員通過召開小組會議運(yùn)用頭腦風(fēng)暴、魚骨圖原因分析法，從人員、事物、制度、方法等 4 個(gè)方面對4個(gè)監(jiān)測指標(biāo)進(jìn)行原因分析，得出主要的原因?yàn)椋孩賹强拼笫中g(shù) DVT預(yù)防的指南及創(chuàng)傷骨科DVT篩查與治療的專家共識了解不夠；②沒有DVT標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防流程；③醫(yī)護(hù)人員對預(yù)防DVT重視不足；④缺乏系統(tǒng)的預(yù)防DVT培訓(xùn)；⑤缺少有效的質(zhì)量監(jiān)測手段；⑥醫(yī)護(hù)溝通不夠、責(zé)任不明確。

3 制訂改進(jìn)措施

1)強(qiáng)化及加深醫(yī)護(hù)人員的預(yù)防意識。在早交班、科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等場合下反復(fù)強(qiáng)調(diào)預(yù)防DVT發(fā)生的意義，提高每名醫(yī)護(hù)人員的重視程度，使其能夠自發(fā)的參與其中，積極在診療過程中進(jìn)行查漏補(bǔ)缺。

2)定期組織科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)知識的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)。具體內(nèi)容包括DVT評估，分層預(yù)防及基礎(chǔ)、物理、藥物預(yù)防的具體措施，《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》《創(chuàng)傷骨科DVT篩查與治療的專家共識》等管理措施。定期進(jìn)行醫(yī)護(hù)人員考核，對考核不合格者要重新培訓(xùn)考核。對實(shí)習(xí)、輪轉(zhuǎn)的醫(yī)護(hù)人員也要進(jìn)行相關(guān)知識的培訓(xùn)與考核。

3)制訂預(yù)防流程。通過科室醫(yī)護(hù)人員共同協(xié)商，制訂標(biāo)準(zhǔn)的VTE預(yù)防流程。①風(fēng)險(xiǎn)評估：患者入院后由接診醫(yī)師立刻對其進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估；根據(jù)評分完成VTE風(fēng)險(xiǎn)分度(0分極低度風(fēng)險(xiǎn)、1～2分低風(fēng)險(xiǎn)、3～4分中風(fēng)險(xiǎn)、≥5分高風(fēng)險(xiǎn))。②預(yù)防：根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分級選擇預(yù)防措施。③健康教育，由護(hù)士負(fù)責(zé)完成。④落實(shí)預(yù)防措施：基礎(chǔ)預(yù)防由護(hù)士落實(shí)，物理預(yù)防及藥物預(yù)防由醫(yī)生主導(dǎo)，護(hù)士有責(zé)任提醒醫(yī)生。⑤病情觀察：以護(hù)士為主完成。⑥VTE篩查：由醫(yī)生主導(dǎo)，包括D-Dimer的檢測、下肢靜脈超聲等。⑦術(shù)前確診DVT的干預(yù)流程：根據(jù)是否急診/限期手術(shù)，選擇濾器植入或抗凝治療。⑧DVT護(hù)理。

4)開展護(hù)理改善項(xiàng)。2016年1月開展護(hù)理改善項(xiàng)目，提高骨科大手術(shù)患者(髖膝置換、髖部周圍骨折)深靜脈血栓基礎(chǔ)預(yù)防措施的落實(shí)率。

5)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)協(xié)作，醫(yī)護(hù)共同進(jìn)行交班、查房，共同對患者進(jìn)行評估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施和評價(jià)。管理小組明確規(guī)定：護(hù)士有責(zé)任協(xié)助醫(yī)生檢查抗凝藥物的開具情況，包括醫(yī)囑的正確性和規(guī)范性等；醫(yī)生也有義務(wù)指導(dǎo)護(hù)士按正確的時(shí)間用藥，特殊情況下醫(yī)護(hù)及時(shí)進(jìn)行有效溝通，使醫(yī)囑能夠準(zhǔn)確、有效、及時(shí)地執(zhí)行。

4 實(shí)施效果

收集我科 2015年1月～2017年12月進(jìn)行骨科手術(shù)的患者。2015年1～12月為實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化管理前；2016年1月作為干預(yù)起始時(shí)間；2016年1～12月為實(shí)施第一階段；2017年1～12月為實(shí)施第二階段。

4.1 實(shí)施前后髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE發(fā)生率及相關(guān)監(jiān)測指標(biāo)比較

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后超聲檢查、基礎(chǔ)預(yù)防落實(shí)、藥物預(yù)防開始時(shí)間與實(shí)施前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)果見表3。

表3 實(shí)施前后髖關(guān)節(jié)置換VTE發(fā)生率及相關(guān)監(jiān)測指標(biāo)比較

4.2 實(shí)施前后膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE發(fā)生率及相關(guān)監(jiān)測指標(biāo)比較

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前超聲檢查、基礎(chǔ)預(yù)防落實(shí)與實(shí)施前相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)果見表4。

表4 實(shí)施前后膝關(guān)節(jié)置換VTE發(fā)生率及相關(guān)監(jiān)測指標(biāo)比較

4.3 實(shí)施前后下肢骨折術(shù)后VTE發(fā)生率及相關(guān)監(jiān)測指標(biāo)比較

下肢骨折術(shù)后的患者DVT的超聲檢查(術(shù)前、術(shù)后)、基礎(chǔ)預(yù)防落實(shí)、藥物預(yù)防開始時(shí)間與實(shí)施前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)果見表5。

表5 實(shí)施前后下肢骨折術(shù)后VTE發(fā)生率及相關(guān)監(jiān)測指標(biāo)比較

5 討論

VTE發(fā)病率高，是骨科大手術(shù)患者及創(chuàng)傷骨科患者圍手術(shù)期死亡主要原因之一。國內(nèi)外指南均明確指出VTE重在預(yù)防，推薦術(shù)后12～24h(硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2～4h)皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素[1]。但使用藥物預(yù)防前應(yīng)對所有骨科手術(shù)患者進(jìn)行血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)評估，對有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)權(quán)衡預(yù)防下肢深靜脈血栓形成與增加出血風(fēng)險(xiǎn)的利弊[1],進(jìn)行規(guī)范化、個(gè)體化治療，使患者達(dá)到最佳治療效果和減少出血風(fēng)險(xiǎn)。因髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后傷口出血較多、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后常規(guī)留置硬膜外鎮(zhèn)痛泵等原因?qū)е滤幬镱A(yù)防延遲，所以選擇術(shù)后24～48h為時(shí)間窗口。下肢骨折手術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后48h內(nèi)使用藥物預(yù)防與實(shí)施前有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，快速康復(fù)的開展，通過微創(chuàng)手術(shù)、氨甲環(huán)酸的使用減少術(shù)中及術(shù)后出血，使藥物預(yù)防的開始時(shí)間前移。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后48h內(nèi)使用藥物預(yù)防與實(shí)施前無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，期望通過神經(jīng)阻滯麻醉的開展減少硬膜外鎮(zhèn)痛泵的使用，使藥物預(yù)防的開始時(shí)間前移。

DVT發(fā)病隱匿，大多數(shù)無典型臨床癥狀，因此，DVT不能僅根據(jù)臨床表現(xiàn)做出明確診斷，確診必須依據(jù)輔助檢查。因靜脈超聲的靈敏度和準(zhǔn)確性均較高，具有無創(chuàng)、簡單易行、可重復(fù)、無并發(fā)癥、便宜等優(yōu)點(diǎn)，推薦為診斷 DVT的首選影像學(xué)檢查[6]。術(shù)前常規(guī)篩查，避免DVT患者接受手術(shù)，避免術(shù)中發(fā)生PTE。髖膝關(guān)節(jié)置換及下肢骨折手術(shù)前后進(jìn)行超聲檢查與實(shí)施前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與開展醫(yī)護(hù)一體化管理后，醫(yī)生、護(hù)士都能夠重視VTE的預(yù)防、篩查，使VTE的預(yù)防流程得以規(guī)范落實(shí)有關(guān)；實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化管理后，無PTE的發(fā)生。

基礎(chǔ)預(yù)防是VTE預(yù)防的基礎(chǔ)，根據(jù)分層預(yù)防原則，不管是VTE的低危還是中危、高?；颊撸茧x不開基礎(chǔ)預(yù)防。我科2016年初開展的護(hù)理改善項(xiàng)目：提高骨科大手術(shù)(髖膝置換、髖部周圍骨折)患者深靜脈血栓基礎(chǔ)預(yù)防措施的落實(shí)率，使骨科大手術(shù)患者深靜脈血栓基礎(chǔ)預(yù)防措施的落實(shí)率從76.67%上升到93.81%。并且效果得到了保持。

研究顯示，醫(yī)護(hù)一體化管理可提高VTE預(yù)防指南中推薦的措施在臨床的落實(shí)，使VTE的預(yù)防、檢查及用藥得到規(guī)范。各類骨科手術(shù)DVT發(fā)生率雖無明顯下降，但減少了致死性肺栓塞的發(fā)生。本研究的不足之處在于實(shí)驗(yàn)對象全部來自同一中心，可信級別有限，所得結(jié)論仍需多中心、大樣本的研究進(jìn)一步證實(shí)。