創(chuàng)傷感染的認(rèn)識及防治策略

閆柏剛

創(chuàng)傷是外在機(jī)械能量破壞機(jī)體結(jié)構(gòu)完整性的損傷，根據(jù)創(chuàng)傷后患者主要受傷部位及死亡時(shí)間的不同，將創(chuàng)傷患者的死亡分為三大高峰，其中第一、二死亡高峰患者多為顱腦、主要血管及臟器的嚴(yán)重?fù)p傷，常在傷后立即或數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡，而傷后第三死亡高峰則多為感染、膿毒性休克和多臟器功能障礙綜合征引起，常發(fā)生在創(chuàng)傷救治的后期。目前，隨著我國創(chuàng)傷急救體系的建立和逐步完善，早期創(chuàng)傷救治效果有所提高。創(chuàng)傷感染是創(chuàng)傷患者后期最主要并發(fā)癥，病死率占全部創(chuàng)傷中晚期病死率的70%以上[1]，因而對提高創(chuàng)傷患者感染的預(yù)防和救治提出了更高要求。

1 創(chuàng)傷感染概念及如何救治

創(chuàng)傷感染可分為外源性感染(創(chuàng)面/傷道感染)、內(nèi)源性感染和院內(nèi)感染。外源性感染是創(chuàng)傷環(huán)境、致傷器械攜帶致病菌的入侵感染，外源性微生物與感染病原體存在一致性，因此，感染病原菌隨地域、季節(jié)會出現(xiàn)差異。內(nèi)源性感染是由分布在人體自身呼吸道、胃腸道等處常駐菌群所導(dǎo)致的感染，內(nèi)源性感染與外源性感染的病原體不盡相同。院內(nèi)感染為創(chuàng)傷患者因院內(nèi)環(huán)境和醫(yī)療行為，如管道的置入(氣管插管、靜脈置管及尿管等)以及抗生素使用所引發(fā)的感染等。當(dāng)然，創(chuàng)傷感染途徑并不是單獨(dú)存在的，常具有多樣性及相互影響的特點(diǎn)。因此，創(chuàng)傷感染可隨時(shí)間、地點(diǎn)及治療過程而發(fā)生改變，在受傷瞬間，傷口存在多種外源性微生物的入侵，之后因機(jī)體保護(hù)屏障的破壞及內(nèi)環(huán)境的紊亂導(dǎo)致內(nèi)源性，如胃腸道菌群的感染概率增加，又因創(chuàng)傷患者住院后的侵入性操作和住院時(shí)長等因素使醫(yī)院獲得性感染的風(fēng)險(xiǎn)顯著提高。

創(chuàng)傷早期及時(shí)的創(chuàng)面處理是預(yù)防創(chuàng)傷感染的關(guān)鍵，早期防治原則[2]為：盡早徹底清創(chuàng)；特殊部位(頭、面、手、外陰部等)初期縫合，顱、胸、腹、關(guān)節(jié)腔穿透傷縫合胸腹膜、硬腦膜和關(guān)節(jié)囊，其余部位傷口清創(chuàng)后禁做初期縫合，僅包扎或覆蓋無菌敷料;避免不必要的更換敷料；必要時(shí)實(shí)施負(fù)壓傷口治療；早期預(yù)防性抗生素及破傷風(fēng)抗毒素的使用。

2 創(chuàng)傷感染、膿毒血癥高危因素及預(yù)后分析

2.1創(chuàng)傷感染危險(xiǎn)因素分析

2.1.1創(chuàng)傷性質(zhì)、部位及損傷程度 一般來講，開放性損傷感染風(fēng)險(xiǎn)常大于閉合性損傷，在傷情基本相近的情況下,顱腦、 脊柱和胸腹部創(chuàng)傷發(fā)生感染的概率相對較高, 四肢傷感染發(fā)生率較低[3]。因?yàn)閲?yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致機(jī)體生理機(jī)能紊亂和免疫機(jī)能下降而使感染風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，創(chuàng)傷嚴(yán)重程度與感染的發(fā)生有直接的關(guān)系，研究表明[1]，創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分、GCS評分、APACHE Ⅱ等都是創(chuàng)傷后感染的危險(xiǎn)因素。

2.1.2創(chuàng)面污染程度與清創(chuàng)術(shù) 據(jù)統(tǒng)計(jì)，不同污染程度傷口發(fā)生局部感染的風(fēng)險(xiǎn)分別為:清潔傷口1.5%，可能污染傷口7.5%，污染傷口15%，嚴(yán)重污染傷口40%。創(chuàng)面早期及時(shí)的異物清除及創(chuàng)面消毒清創(chuàng)，能顯著降低創(chuàng)傷后局部感染的發(fā)生率。

2.1.3抗生素的使用 創(chuàng)傷患者對于抗生素的使用非常普遍，但不規(guī)范的抗生素的應(yīng)用常常導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性和破壞腸道正常菌群，從而增加創(chuàng)傷患者二次感染風(fēng)險(xiǎn)。因此，規(guī)范合理使用抗生素亦是預(yù)防創(chuàng)傷感染的重要方式。

2.1.4管道的使用和管理 創(chuàng)傷患者在后期的救治中，常常使用氣管插管、靜脈導(dǎo)管、動脈導(dǎo)管、尿管等各種侵入性檢查和治療，使得創(chuàng)傷患者發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[4]，因此，嚴(yán)格無菌操作，規(guī)范護(hù)理及管道管理是防治創(chuàng)傷感染的重要措施。

2.1.5手術(shù) 有研究數(shù)據(jù)顯示[5]，非感染患者手術(shù)率顯著低于創(chuàng)傷感染患者，這可能是手術(shù)增加了創(chuàng)傷患者傷口感染率。但臨床實(shí)踐中，往往需要醫(yī)生權(quán)衡利弊，根據(jù)具體情況來決定是否急診手術(shù)。比如，單因素致單部位損傷，在局部充血腫脹高峰前行早期手術(shù)也可降低感染發(fā)生率。而嚴(yán)重多發(fā)傷患者，緊急的挽救生命的手術(shù)，如開顱減壓、大血管損傷的止血、內(nèi)臟破裂的修補(bǔ)或切除，往往是創(chuàng)傷救治中的關(guān)鍵手段而必須及早實(shí)施。但切忌不考慮患者全身情況為手術(shù)而手術(shù)，延長麻醉和手術(shù)時(shí)間，使患者長時(shí)間處于應(yīng)激狀態(tài)。因此，嚴(yán)重多發(fā)傷患者早期往往采用損害控制性手術(shù)，解除危及生命狀況后在ICU支持治療到患者病情穩(wěn)定，再行確定性手術(shù)是當(dāng)前創(chuàng)傷救治的共識。

2.1.6年齡 創(chuàng)傷感染的發(fā)生與患者年齡也有一定的內(nèi)在聯(lián)系，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示隨著年齡的增加, 創(chuàng)傷患者發(fā)生感染概率愈大[6]。

2.1.7基礎(chǔ)疾病 基礎(chǔ)疾病對創(chuàng)傷患者的預(yù)后起重要影響[7]。糖尿病、慢性心肺肝腎疾病、腫瘤、HIV 感染、持續(xù)血液凈化患者等，由于長期慢性病的影響，機(jī)體抵抗力較弱，并可能存在細(xì)菌在體內(nèi)長期定植，受傷后感染風(fēng)險(xiǎn)顯著大于既往健康者。加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病的管理也是創(chuàng)傷后期救治中不可忽視的重要問題。

2.2創(chuàng)傷感染并發(fā)膿毒癥的危險(xiǎn)因素 創(chuàng)傷患者后期常因感染失控而進(jìn)一步發(fā)展形成膿毒血癥，導(dǎo)致序貫性器官功能障礙，形成器官功能障礙綜合征。結(jié)合創(chuàng)傷本身致傷特點(diǎn)，創(chuàng)傷患者膿毒血癥具有高發(fā)生率和致死率的特點(diǎn)。因此，創(chuàng)傷膿毒癥重在預(yù)防，創(chuàng)傷患者并發(fā)膿毒癥具有其特異性，感染是并發(fā)膿毒癥的前提。對創(chuàng)傷后感染患者并發(fā)膿毒癥的相關(guān)危險(xiǎn)因素的了解為創(chuàng)傷的救治提供早期預(yù)防及治療的依據(jù)。有研究顯示[3]，創(chuàng)傷后感染患者并發(fā)膿毒癥與入ICU 24h內(nèi)血pH值異常、入ICU 24h脈壓差平均值大、入ICU時(shí)功能障礙系統(tǒng)個(gè)數(shù)多、葡萄球菌屬感染、外傷創(chuàng)面或外科手術(shù)部位感染、有創(chuàng)機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間長、入院相關(guān)性器官功能衰竭評分(sepsis-related organ failure assessment,SOFA)較高相關(guān)。創(chuàng)傷感染后，患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，pH出現(xiàn)異常，酸中毒多見；呼吸循環(huán)功能紊亂，常見脈壓差增大；患者多系統(tǒng)功能障礙程度與發(fā)生膿毒血癥風(fēng)險(xiǎn)具有一致性；創(chuàng)傷導(dǎo)致機(jī)體屏障及免疫力的下降，機(jī)體感染風(fēng)險(xiǎn)增加，有研究顯示[8]，創(chuàng)傷膿毒癥患者金黃色葡萄球菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染常見，且死亡風(fēng)險(xiǎn)較高；特殊部位(顱腦、 脊柱和胸部)創(chuàng)傷手術(shù)感染的膿毒血癥相對較高[9]；氣管內(nèi)管感染是院內(nèi)設(shè)備相關(guān)感染中最常見類型，機(jī)械通氣時(shí)間是創(chuàng)傷患者膿毒癥的高危因素[10]；SOFA是膿毒癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，研究發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷患者入院時(shí)SOFA越高，并發(fā)膿毒癥的概率越大[11]。

3 創(chuàng)傷感染的病原菌分布及藥敏情況

創(chuàng)傷感染部位通常包括傷口、呼吸道、泌尿道、血液、深部體腔感染等, 其中以呼吸道和泌尿道為最常見的部位, 其次為傷口和血液[12]。 不同地域創(chuàng)傷患者感染的發(fā)生率可能存在差異，但導(dǎo)致感染的病原菌種類基本相同，只是在常見病原菌種類的排序上略有不同[13-15]。革蘭氏陰性菌以假單胞菌屬、腸桿菌屬、大腸埃希菌、克雷伯菌為主，革蘭氏陽性菌以凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌為主。此外，創(chuàng)傷患者感染病原菌與感染部位亦有一定相關(guān)性[16]，泌尿道感染常見細(xì)菌為腸球菌、大腸桿菌，呼吸道感染常見金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌、假單胞菌屬、腸道細(xì)菌屬。血液感染常見細(xì)菌為銅綠假單胞菌、不動桿菌、大腸埃希菌、凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌屬、金葡菌。血管內(nèi)插管感染常見細(xì)菌為凝固酶陰性葡萄球菌、腸道細(xì)菌屬，傷口感染常見細(xì)菌為凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌屬和假單胞菌屬。

歸納各創(chuàng)傷感染患者感染菌株藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果，可大致得出以下結(jié)果[15-18]：G+細(xì)菌藥敏試驗(yàn)中，創(chuàng)傷感染患者血標(biāo)本分離的葡萄球菌屬對萬古霉素、利奈唑胺等抗生素敏感，對青霉素耐藥率均超過90%，對氨芐西林、頭孢哌酮、頭孢噻肟、諾氟沙星、慶大霉素、紅霉素、環(huán)丙沙星均有較高的耐藥性，未發(fā)現(xiàn)對利奈唑胺和萬古霉素耐藥的葡萄球菌屬，發(fā)現(xiàn)少數(shù)屎腸球菌對萬古霉素和利奈唑胺耐藥。G-細(xì)菌藥敏試驗(yàn)中平均維持 50%以上耐藥的抗生素有氨芐西林、頭孢噻肟、頭孢呋辛、頭孢西丁、氯霉素、復(fù)方新諾明等，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對亞胺培南全部敏感，克雷伯菌屬、大腸埃希菌和腸桿菌對頭孢噻肟、頭孢他啶、氨曲南的耐藥率為30%～70%，銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類抗生素耐藥率均達(dá)30%以上。

當(dāng)然，掌握救治區(qū)域常見病原菌及耐藥性數(shù)據(jù)，能為創(chuàng)傷患者早期臨床合理使用抗生素提供依據(jù)。然而，在具體的創(chuàng)傷感染的診治過程，需據(jù)綜合分析地域、醫(yī)院、感染部位及臨床癥狀等，結(jié)合個(gè)體病原菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)檢查，明確病原菌及藥敏，針對性用藥才能做到有的放矢。

4 抗生素的應(yīng)用

抗生素的使用是防治創(chuàng)傷感染的重要手段，在創(chuàng)傷救治過程中，創(chuàng)傷感染預(yù)防與治療的基本原則是在積極處理創(chuàng)面的基礎(chǔ)上，合理應(yīng)用抗生素對癥、支持治療。關(guān)于創(chuàng)傷后抗生素的使用，推薦在創(chuàng)傷后3h內(nèi)應(yīng)盡快給予[19]。目前多數(shù)認(rèn)為，傷后3h內(nèi)是預(yù)防使用抗生素的黃金時(shí)間，因?yàn)檫@個(gè)階段是機(jī)體急性反應(yīng)期，局部充血有利藥物的彌散及達(dá)到有效藥物濃度并發(fā)揮有效地抑菌或殺菌作用。創(chuàng)傷后的患者抗生素給藥途徑首選靜脈，當(dāng)然不是所有的創(chuàng)傷患者都需要全身用藥，對于創(chuàng)面局部感染，因局部藥物濃度高，持續(xù)時(shí)間長，全身不良反應(yīng)小的特點(diǎn)優(yōu)于全身用藥，需根據(jù)患者的具體情況，合理全身和局部用藥相結(jié)合，以達(dá)到更好防治創(chuàng)傷感染的效果。

創(chuàng)傷后預(yù)防性使用抗生素的種類及劑量選擇上，往往是根據(jù)污染最重的部位選擇使用及預(yù)防性使用抗生素初次最大允許量，具有針對性強(qiáng)、組織穿透能力強(qiáng)、達(dá)到有效藥物濃度快及臨床證實(shí)有效且安全的特點(diǎn)。相關(guān)研究結(jié)果顯示[20-27]：穿透性顱腦損傷預(yù)防首選頭孢唑林，若對其過敏者選用萬古霉素聯(lián)用環(huán)丙沙星，療程5d；開放性頜面部損傷預(yù)防首選頭孢唑林，過敏者選用克林霉素，療程1d；胸部創(chuàng)傷預(yù)防首選頭孢唑林，療程1d；穿透性腹部損傷預(yù)防首選頭孢西丁，次選莫西沙星，療程1d；四肢骨折及軟組織損傷預(yù)防用藥首選頭孢唑林，過敏者予克林霉素，療程1～5d。

創(chuàng)傷感染是創(chuàng)傷環(huán)境、機(jī)制、部位及免疫反應(yīng)等多因素作用的結(jié)果，預(yù)防性使用抗生素可減少創(chuàng)傷后的感染及其并發(fā)癥的發(fā)生概率，抗生素的使用需參照實(shí)踐指南選擇。若發(fā)生感染，應(yīng)遵循盡早開始經(jīng)驗(yàn)治療，選用廣譜、高效、低毒的抗生素；以藥敏及臨床反應(yīng)為依據(jù)針對性使用抗生素；密切監(jiān)測創(chuàng)傷感染進(jìn)展，應(yīng)及時(shí)調(diào)整或升級使用抗生素等原則。同時(shí)需注意當(dāng)感染基本控制，要及時(shí)停用抗生素；切勿長期無適應(yīng)證過度使用抗生素。嚴(yán)重創(chuàng)傷感染，特別是較長時(shí)期應(yīng)用廣譜抗生素者，可伴真菌感染，應(yīng)酌情應(yīng)用抗真菌藥物。

5 創(chuàng)傷后炎癥免疫反應(yīng)

創(chuàng)傷后，機(jī)體炎癥細(xì)胞(巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞)活化，釋放炎癥介質(zhì)。在局部炎癥過程中，損傷因子可通過直接/間接作用造成組織和細(xì)胞的破壞，通過炎癥充血和滲出以稀釋、殺傷和包圍損傷因子，同時(shí)促進(jìn)實(shí)質(zhì)和間質(zhì)細(xì)胞的再生使受損的組織修復(fù)及愈合。但是當(dāng)炎癥反應(yīng)突破炎癥細(xì)胞產(chǎn)生炎癥介質(zhì)的自限性作用，通過自我持續(xù)放大的級聯(lián)反應(yīng)，促使大量促炎介質(zhì)釋放，并通過血液循環(huán)引起全身性炎癥反應(yīng)導(dǎo)致多器官功能損害[28]。與此同時(shí)，創(chuàng)傷后炎癥細(xì)胞在產(chǎn)生促炎介質(zhì)時(shí)也產(chǎn)生抗炎介質(zhì)，抗炎介質(zhì)與促炎介質(zhì)在不同的環(huán)節(jié)上相互作用、相互拮抗, 形成復(fù)雜的炎癥調(diào)控網(wǎng)絡(luò)。創(chuàng)傷早期因促炎因子釋放, 促炎反應(yīng)占主導(dǎo)地位，同時(shí)抗炎介質(zhì)的不斷釋放導(dǎo)致細(xì)胞因子失衡，促炎細(xì)胞因子水平降低，抗炎細(xì)胞因子水平升高，即出現(xiàn)抗炎反應(yīng)綜合征[29-30]。此時(shí)，機(jī)體抗炎介質(zhì)占優(yōu)勢時(shí)，導(dǎo)致免疫抑制，感染的概率顯著增加。當(dāng)抗炎介質(zhì)與促炎介質(zhì)同時(shí)存在且相互增強(qiáng)，則會導(dǎo)致炎癥反應(yīng)和免疫功能更為嚴(yán)重的紊亂[31]。因此，創(chuàng)傷后控制過度的炎癥反應(yīng)及增強(qiáng)免疫也是創(chuàng)傷救治中預(yù)防多器官功能障礙及防治感染的重要手段。

6 創(chuàng)傷感染的手術(shù)治療

感染可根據(jù)其范圍分為全身感染和局部感染，而全身感染往往是發(fā)生在局部感染的基礎(chǔ)上，當(dāng)局部感染程度逐漸加重而不能有效控制，時(shí)常導(dǎo)致全身感染。因此，局部感染的早期診治是預(yù)防感染發(fā)展的重要手段。創(chuàng)傷患者的創(chuàng)傷部位早期徹底清創(chuàng)的原則亦是基于早期防治局部感染這一觀念。然而，創(chuàng)傷因其致病的特殊性及早期手術(shù)的損害控制等因素影響，常導(dǎo)致創(chuàng)傷部位或其他(如手術(shù)部位)部位等局部感染得不到有效控制，形成局部感染灶(如膿腫等)。大致上局部感染灶的形成因素包括：原發(fā)病灶的清理不充分，手術(shù)等侵入性操作帶入，腸道菌群易位，定植細(xì)菌感染，血行感染的局部表現(xiàn)等。臨床上，創(chuàng)傷局部感染灶形成后，如感染病灶位置表淺，可出現(xiàn)局部紅、腫、熱、痛，局部組織壞死，出現(xiàn)膿性分泌物等臨床表現(xiàn)，感染相關(guān)血液指標(biāo)結(jié)果亦有一定的反應(yīng)，易于臨床診斷。然而，當(dāng)局部感染病灶位于體腔等較深層組織時(shí)，則需借助超聲、CT等輔助檢查明確感染部位及感染情況。對于局部感染病灶(如膿腫)，單純的全身性使用抗生素等對癥支持治療并不能達(dá)到有效的治療效果，局部感染灶的手術(shù)治療則成為局部感染治療的關(guān)鍵。手術(shù)治療方式的選擇需根據(jù)局部感染灶部位及情況而定，常有的方式有切開清創(chuàng)引流、穿刺引流、開放療法等。創(chuàng)傷感染患者治療過程中，應(yīng)注意抗生素是不能在膿液里面發(fā)揮作用的，對于局部感染，抗生素不能代替外科處理，外科處理仍是第一位的選擇。

7 結(jié)語

創(chuàng)傷感染的防治是創(chuàng)傷診治過程中一個(gè)復(fù)雜而艱巨的任務(wù)，因創(chuàng)傷感染是由創(chuàng)傷環(huán)境、機(jī)制、部位及免疫反應(yīng)等多因素作用的結(jié)果。所以，創(chuàng)傷感染的防治僅靠單因素的控制常達(dá)不到理想的效果，治療上需建立在具體臨床基礎(chǔ)上，充分分析感染因素、患者病程及特點(diǎn)，有效選擇外科手術(shù)、抗生素、炎癥控制、免疫及內(nèi)環(huán)境的調(diào)節(jié)及臟器功能支持等綜合治理以達(dá)到感染防治的目的。