微創(chuàng)外科技術(shù)在嚴(yán)重肝損傷及并發(fā)癥處理中的應(yīng)用

陳宇凡，王小文，李冉冉，聶 凱，葉 磊，周 松

隨著我國(guó)交通運(yùn)輸業(yè)的發(fā)展，腹部創(chuàng)傷發(fā)生率逐年增加。而肝臟作為腹部重要器官，盡管位置相對(duì)隱蔽且受肋弓保護(hù)，但仍是最常受損的器官之一，目前肝損傷發(fā)生率已超過(guò)脾臟而躍居最易發(fā)生損傷器官的首位。肝臟因其血運(yùn)豐富，易發(fā)生失血性休克和膽汁性腹膜炎，故肝損傷具有較高病死率和并發(fā)癥發(fā)生率。單純的肝損傷病死率約為10%，而嚴(yán)重肝臟損傷或合并其他臟器損傷時(shí)，病死率可高達(dá)50%[1-2]。嚴(yán)重肝損傷(severe liver trauma，SLT)患者死亡的主要原因是出血性休克引發(fā)的一系列病理生理性改變，所以快速的止血是成功救治嚴(yán)重肝損傷的最迫切任務(wù)。目前SLT臨床上多采用外科手術(shù)的治療方法，但患者往往傷情嚴(yán)重，器官功能已接近生理極限，同時(shí)手術(shù)創(chuàng)傷大，易對(duì)患者造成第二次打擊，且手術(shù)止血難度大，以致于手術(shù)成功率一直沒有得到顯著提高。隨著SLT治療的不斷發(fā)展，經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈內(nèi)栓塞術(shù)(transcatheter arterial embolization，TAE)等介入微創(chuàng)外科技術(shù)，因其可明顯提高救治的成功率，而逐漸被應(yīng)用于臨床。本文就以TAE為主的多種介入微創(chuàng)外科技術(shù)在SLT的應(yīng)用進(jìn)行總結(jié)綜述。

1 TAE在SLT中的應(yīng)用

TAE作為一種介入微創(chuàng)治療方法，因其創(chuàng)傷小、能精確顯示出血?jiǎng)用}、止血確切等特點(diǎn)，已在SLT的臨床救治中顯示重要作用[3-5]。TAE作為處理肝損傷的止血療法僅有20余年歷史。1976年Cho等[6]的實(shí)驗(yàn)表明肝動(dòng)脈可被安全地栓塞，從而提出這一技術(shù)可用于肝損傷，同年Walter等[7]首次報(bào)道用此法成功地控制了因肝活檢后發(fā)生的膽道大出血。1977年 Bass和Crosier[8]提出，經(jīng)皮血管造影栓塞術(shù)治療肝損傷術(shù)后早期活動(dòng)性動(dòng)脈出血，在患者生命體征穩(wěn)定的情況下，血管造影顯示損傷區(qū)域有高密度點(diǎn)是行血管栓塞的指征。此后眾多報(bào)道證實(shí)TAE是一種有效控制肝損傷活動(dòng)性出血的可行措施。TAE有著手術(shù)和非手術(shù)治療等方法不可比擬的優(yōu)越性。它除了可實(shí)時(shí)顯示出病灶血管、出血部位及包括肝外的供血?jiǎng)用}外，還可超選擇性栓塞出血小動(dòng)脈，從而可快速、精準(zhǔn)地止血，使再出血風(fēng)險(xiǎn)降低。另外，由于肝臟受肝動(dòng)脈及門靜脈的雙重血供，即使行半肝動(dòng)脈栓塞，亦不至于引起肝功能不全或衰竭，從而最大程度上保護(hù)了正常肝組織。此外，TAE所用的栓塞劑明膠海綿可在術(shù)后2～3周被機(jī)體自行吸收，而遠(yuǎn)端動(dòng)脈封堵完成，近端側(cè)支動(dòng)脈形成，也可以較好地保存臟器功能。同時(shí)，TAE適應(yīng)證寬，即使患者處于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定甚至休克狀態(tài)也可應(yīng)用，具有相對(duì)簡(jiǎn)單安全的優(yōu)勢(shì)。Monnin等[9]在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的情況下行TAE治療SLT出血的患者，成功率達(dá)93%；van der Wilden等[10]多中心研究顯示即使在IV級(jí)和V級(jí)鈍性肝損傷中TAE亦可安全地進(jìn)行，且成功率為91.3%。對(duì)于治療的高成功率，他們甚至將其歸因于栓塞的及時(shí)性；郭暉等[11]將研究的所有肝損傷病例均進(jìn)行超選擇性肝動(dòng)脈栓塞，最終都取得了成功，沒有一個(gè)患者需要手術(shù)來(lái)止血。綜上所述，TAE具有創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，方法簡(jiǎn)便、安全，不加重原發(fā)病的特點(diǎn)。同時(shí)，TAE 選用的栓塞劑容易獲得，價(jià)格低廉，便于普及應(yīng)用及減少治療費(fèi)用，并且操作簡(jiǎn)單，止血療效明確，有利于在具備條件的醫(yī)院推廣。

近20年來(lái)，SLT治療觀念發(fā)生了重大變化。既往國(guó)內(nèi)觀點(diǎn)[11-13]認(rèn)為血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、肝損傷程度在Ⅲ級(jí)以上、腹腔積血多以及合并其他臟器損傷等的嚴(yán)重肝損傷患者不適用TAE等非手術(shù)治療，而現(xiàn)在TAE等非手術(shù)治療在SLT救治中逐漸占據(jù)主導(dǎo)地位。一些專家[14-16]認(rèn)為對(duì)肝損傷Ⅲ級(jí)以上的患者建議盡早地進(jìn)行血管造影，以進(jìn)一步明確肝臟受損具體部位和出血量，一旦發(fā)現(xiàn)有肝動(dòng)脈破裂損傷征象，立即對(duì)損傷的血管予以介入栓塞，這樣可以降低病死率，降低持續(xù)性或延遲出血或其他延遲并發(fā)癥的發(fā)生率。而另一些專家[17-18]認(rèn)為SLT出血介入栓塞治療時(shí)機(jī)和指征為生命體征穩(wěn)定或經(jīng)過(guò)輸液等治療后穩(wěn)定，不伴有其他臟器損傷的患者。此外，還有一些學(xué)者[3,11]認(rèn)為TAE適用于非手術(shù)治療失敗的SLT患者，而另一些學(xué)者[19-20]認(rèn)為TAE適用于合并有凝血功能障礙或估計(jì)外科手術(shù)止血困難，尤其是外科手術(shù)止血后肝臟再次出血的患者，因?yàn)槿绻俅问中g(shù)無(wú)疑會(huì)帶來(lái)更大的風(fēng)險(xiǎn)。由此可見，對(duì)于如何準(zhǔn)確把握TAE適應(yīng)證以及治療的時(shí)機(jī)尚有爭(zhēng)論。

2 微創(chuàng)外科技術(shù)在SLT并發(fā)癥中的應(yīng)用

SLT肝臟損毀嚴(yán)重，處理棘手，有臨床意義的并發(fā)癥發(fā)生率為10%～20%[19]。其中，出血是嚴(yán)重肝損傷TAE術(shù)后最常見的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后24～48h，也可出現(xiàn)在傷后數(shù)天至數(shù)十天[21]，常表現(xiàn)為傷口或引流管大量出血，因發(fā)現(xiàn)、處理不及時(shí)，常導(dǎo)致休克。出血早期常由于TAE止血不徹底，纖維蛋白溶解酶增多造成；后期多由于肝組織液化、壞死，繼發(fā)感染致出血。另外，大量輸血、休克、代謝酸中毒等可引起凝血功能異常，也常導(dǎo)致TAE術(shù)后出血。SLT除導(dǎo)致肝葉損傷出血外，也可導(dǎo)致膽管損傷出血，且早期不易發(fā)現(xiàn)。SLT往往為中央性破裂，常形成肝內(nèi)血腫，有時(shí)由于肝損傷直接導(dǎo)致肝內(nèi)血管、膽管破裂，形成膽管-血管瘺，引起膽道出血[22]。除出血外，感染也是SLT后期的常見并發(fā)癥，約占SLT并發(fā)癥的50%[11]。SLT廣泛肝組織損傷，因肝內(nèi)膽管破裂，膽汁漏出，導(dǎo)致反復(fù)持續(xù)膽汁瘺刺激，肝組織部分液化、壞死，常引起膈下膿腫形成及肝膿腫；此外，肝毀損后，腸道細(xì)菌進(jìn)入腹腔，且創(chuàng)傷、失血對(duì)機(jī)體的打擊，導(dǎo)致人體免疫能力下降，腹腔積血、積液引起感染。此外，膿腫可腐蝕周圍血管，導(dǎo)致后期血管出血，并可侵蝕鄰近膽管，致膽管損傷、出血[23-24]；膽汁瘺、膽管損傷在SLT并發(fā)癥較常見，SLT后腹腔引流管引流膽汁量>50mL/d，持續(xù)>3周則診斷為膽汁瘺[25]。嚴(yán)重肝損傷創(chuàng)面大，出血兇猛，救治著重TAE止血，常遺漏肝內(nèi)外膽管損傷，斷裂的膽管以及未徹底處理的壞死肝組織，損傷的膽管常因缺血壞死導(dǎo)致破裂、滲漏。尤其是肝外膽管損傷，將導(dǎo)致嚴(yán)重的膽汁瘺[26-27]。

2.1彩超/CT引導(dǎo)下穿刺置管引流術(shù) 超聲/CT不但可以準(zhǔn)確評(píng)估傷情,動(dòng)態(tài)了解肝損傷變化, 判斷出血量的增減和推測(cè)出血速度，而且可以對(duì)上述并發(fā)癥進(jìn)行動(dòng)態(tài)、準(zhǔn)確地評(píng)估。根據(jù)筆者中心經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)皮肝穿刺膽道引流管(PTCD)引流>100mL/h，呈鮮紅色，持續(xù)時(shí)間可達(dá)3h以上，且引流管表面觸感溫?zé)?，可考慮為繼發(fā)出血可能。此外，對(duì)于出現(xiàn)的上述如膿腫、膽汁瘺等并發(fā)癥, 可以通過(guò)超聲/CT引導(dǎo)進(jìn)行穿刺置管引流, 且在穿刺抽液后可以進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查, 有助于選擇敏感的抗菌藥物。所以，彩超/CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流治療肝損傷并發(fā)癥，是一種微創(chuàng)、有效、安全、簡(jiǎn)便的方法。

2.2經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(ENBD) SLT膽汁瘺發(fā)生率較高，ENBD治療膽汁瘺是一種安全有效的方法,且明顯優(yōu)于其他治療方法[28-29]，特別是配合彩超/CT引導(dǎo)下穿刺置管引流效果尤為明顯, 能迅速控制膽汁腹腔外漏, 明顯地減少外引流量, 有利于腹膜炎癥的局限和吸收, 減少膽汁造成的刺激和中毒癥狀,加快瘺口的愈合。行ENBD應(yīng)越早越好, 一旦發(fā)現(xiàn)膽汁瘺即行 ENBD, 以盡量減少膽汁對(duì)腹腔的污染, 減輕炎癥。另外，SLT傷存在肝實(shí)質(zhì)損傷，同時(shí)伴發(fā)肝內(nèi)膽管損傷，亦可出現(xiàn)膽汁淤積、感染等，也成為TAE術(shù)后必須解決的問(wèn)題。ENBD作為一種微創(chuàng)、簡(jiǎn)單的方法，能使感染膽汁直接引流出來(lái)，迅速解除膽管梗阻，可避免手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，且療效滿意。ENBD可抽取膽汁進(jìn)行各種檢查,如細(xì)菌培養(yǎng)等。經(jīng)鼻膽管可隨時(shí)重復(fù)行鼻膽管造影，了解膽管損傷部位、類型及是否需要外科手術(shù)干預(yù)。

綜上所述，SLT救治的首要任務(wù)是盡快控制肝動(dòng)脈出血，而TAE是一種準(zhǔn)確、快速控制肝損傷出血的方法，而后續(xù)出現(xiàn)的壞死組織繼發(fā)感染、膽管損傷、膽汁瘺等上述提到的并發(fā)癥，可以通過(guò)彩超/CT引導(dǎo)下穿刺置管引流術(shù)以及ENBD等多種介入微創(chuàng)外科技術(shù)逐步解決。但是，如何準(zhǔn)確把握TAE適應(yīng)證以及治療的時(shí)機(jī)，還需要大量臨床研究去驗(yàn)證。