嚴(yán)重骨盆骨折早期救治的外科技術(shù)

黃光斌，胡 平

嚴(yán)重骨盆骨折一直是創(chuàng)傷救治的重點(diǎn)和難點(diǎn)之一，病死率高達(dá)70%[1]，主要原因是大量失血和嚴(yán)重合并傷。隨著麻醉、外科手術(shù)技術(shù)、重癥支持技術(shù)的發(fā)展及應(yīng)用，病死率有所下降，但也在30%～50%[2]。因此，如何進(jìn)一步有效選擇使用這些外科手段，提高止血效果，降低病死率，仍然是嚴(yán)重骨盆骨折早期救治的重點(diǎn)，以便為隨后的骨盆髖臼復(fù)位固定創(chuàng)造條件，降低傷殘率，獲得滿意的最終效果。

1 髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎

該技術(shù)最早用于盆腔腫瘤和婦產(chǎn)科手術(shù)中止血，實(shí)踐證明其安全有效。特別在婦產(chǎn)科領(lǐng)域，文獻(xiàn)報(bào)道育齡女性在實(shí)施髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎后可以再次成功生育[3]。20世紀(jì)80年代開始，筆者單位將這一技術(shù)應(yīng)用于難以敞開傷道處理的盆底、臀部穿透性損傷止血和嚴(yán)重骨盆骨折止血，其實(shí)踐應(yīng)用表明，該技術(shù)止血有效，沒有嚴(yán)重缺血并發(fā)癥發(fā)生[4]。

骨盆骨折出血來源復(fù)雜，包括動(dòng)脈出血、靜脈出血、靜脈叢和骨折斷端出血[5]。動(dòng)脈來源出血以臀上動(dòng)脈概率最高，動(dòng)脈性出血壓力大，很難依靠后腹膜壓力自限，尤其骨盆骨折伴盆底開放性損傷時(shí)，出血是致死性的，通過主干結(jié)扎可以達(dá)到止血目的。骨盆損傷時(shí)，往往靜脈性出血占大多數(shù)，當(dāng)結(jié)扎盆腔供血的主干髂內(nèi)動(dòng)脈時(shí)，可以減少回流血流量，降低靜脈壓力，在凝血功能正常和后腹膜完整時(shí)出血自限。

髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎的安全性是很多臨床醫(yī)師關(guān)心的問題。從解剖學(xué)角度，髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎并不會(huì)導(dǎo)致完全缺血，而是降低血流量，即“靜脈化”。髂內(nèi)動(dòng)脈有較多側(cè)支循環(huán)，至少3組(腰動(dòng)脈-髂腰動(dòng)脈、骶正中動(dòng)脈-骶外側(cè)動(dòng)脈、直腸上動(dòng)脈-直腸中動(dòng)脈)是明確的，這些側(cè)支在術(shù)后很快開放，最早在術(shù)后2～3d的CT血管造影(CTA)圖像上即可以觀察。結(jié)合筆者的臨床體會(huì)及文獻(xiàn)報(bào)道，沒有發(fā)現(xiàn)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎后肌肉壞死、排便排尿、性功能障礙等缺血并發(fā)癥發(fā)生[6-7]。相關(guān)臨床文獻(xiàn)報(bào)道髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎對(duì)男性性功能的影響為暫時(shí)性的[8]，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)類似現(xiàn)象[9]。

髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎目前沒有統(tǒng)一的手術(shù)指征，筆者主要應(yīng)用在嚴(yán)重骨盆骨折、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、抗休克治療效果不佳，同時(shí)合并有腹內(nèi)臟器損傷需要剖腹手術(shù)者。具體操作中注意從骶岬部開始觸摸判斷髂內(nèi)動(dòng)脈起始部，結(jié)扎前后檢查足背動(dòng)脈，防止誤扎髂外動(dòng)脈，同時(shí)勿傷及輸尿管和伴行靜脈，術(shù)后嚴(yán)密縫合打開的后腹膜。

2 髂內(nèi)動(dòng)脈造影栓塞

血管介入技術(shù)作為一種微創(chuàng)手段，發(fā)展很快，是創(chuàng)傷止血的重要措施[10]。在嚴(yán)重骨盆骨折中應(yīng)用造影栓塞止血有兩種選擇：一是選擇性動(dòng)脈栓塞，造影發(fā)現(xiàn)確切的髂內(nèi)動(dòng)脈分支出血時(shí)即用明膠顆粒栓塞，優(yōu)點(diǎn)是止血效果確切，但這種選擇性動(dòng)脈栓塞后由于缺乏側(cè)支循環(huán)，報(bào)道有一定缺血并發(fā)癥發(fā)生，而且選擇栓塞范圍局限，不能顯著減少動(dòng)脈供血量，對(duì)于可能同時(shí)存在的靜脈性出血無效[4]；第二種選擇是進(jìn)行髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞，栓塞部位在髂內(nèi)動(dòng)脈主干，栓塞材料采用鋼圈+明膠顆粒，其止血機(jī)制和止血效果相當(dāng)于髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的嚴(yán)重骨盆骨折，如果沒有確切的剖腹指征，而且介入條件具備，筆者傾向于選擇造影栓塞。事實(shí)上，嚴(yán)重骨盆骨折有較高的概率合并腹內(nèi)臟器損傷，在進(jìn)行骨盆止血后可以對(duì)肝脾腎等造影檢查，如發(fā)現(xiàn)出血?jiǎng)t逐一栓塞止血，這對(duì)于老年體弱、既往基礎(chǔ)情況差的患者比剖腹止血應(yīng)該更有優(yōu)勢(shì)。

3 骨盆填塞

骨盆填塞術(shù)主要是通過腹腔內(nèi)或腹膜外紗墊直接壓迫來自骨盆骨折所致的靜脈和靜脈叢的出血，對(duì)危重患者的搶救止血效果越來越受到重視[11-12]。關(guān)于填塞的指征，楊永良等[13]提出：急診4～6h內(nèi)輸入晶體液3 000mL、輸血3 000mL，大量輸血后生命體征仍不穩(wěn)定者；數(shù)字減影血管造影栓塞后不能止血者以及頑固性出血者；會(huì)陰部、大面積腰背部、臀部、大腿皮下血腫，提示后腹膜破損者；非動(dòng)脈性出血來源；經(jīng)過骨盆容積控制后血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定者。筆者在實(shí)踐中對(duì)于髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞或結(jié)扎后如果效果不佳，則加行骨盆填塞，或者對(duì)于嚴(yán)重骨盆骨折瀕死患者直接聯(lián)合采用髂內(nèi)動(dòng)脈阻斷和骨盆填塞術(shù)。該技術(shù)簡(jiǎn)單有效，與髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)一樣很適合基層醫(yī)院推廣。但填塞的缺點(diǎn)是需要再次手術(shù)取填塞物，取出填塞后有再出血風(fēng)險(xiǎn)，也有一定感染風(fēng)險(xiǎn)[14]。

4 骨盆外固定

骨盆骨折斷端出血，在不可避免的搬動(dòng)中活動(dòng)的骨折端不僅使出血難以自限，還可能刺破鄰近的血管、臟器，導(dǎo)致大出血和感染風(fēng)險(xiǎn)增加；骨盆骨折尤其是前后向暴力導(dǎo)致的開書型骨折，盆腔容積增加使大量的血液積聚在后腹膜腔引起休克死亡[15]。因此，適時(shí)的固定可以起到穩(wěn)定骨折端、縮小骨盆容積、減少出血和毗鄰臟器損傷的作用。在救治早期，外固定是微創(chuàng)、簡(jiǎn)單、符合損害控制原則的手段。對(duì)于控制出血，一般認(rèn)為外固定架適合用在前后擠壓型(APC)骨折，但從穩(wěn)定骨盆、控制損傷的角度，其他類型骨折外固定架亦可使用；對(duì)于復(fù)合應(yīng)力型(CM)骨折，結(jié)合牽引也能達(dá)到一定的復(fù)位及穩(wěn)定效果[16]。

5 血管探查止血

嚴(yán)重骨盆骨折，直接尋找出血點(diǎn)進(jìn)行結(jié)扎止血難度大，往往并不可行。但在某些特殊情況下，血管探查止血卻很必要。如恥骨上支骨折導(dǎo)致的“死亡冠”血管損傷，如果伴有盆底開放，可能反復(fù)出血，通過Stoppa間隙探查血管，結(jié)扎止血。該部位骨折還可能導(dǎo)致股動(dòng)靜脈破裂或斷裂，也需要探查處理。

6 其他止血技術(shù)

腹主動(dòng)脈球囊阻斷技術(shù)采用經(jīng)股動(dòng)脈插管，將阻斷球囊置入髂總動(dòng)脈分叉以上腹主動(dòng)脈內(nèi)，起到暫時(shí)性阻斷注入盆腔血流的作用[17]。該技術(shù)在急診創(chuàng)傷領(lǐng)域適于在急診室施行，控制嚴(yán)重骨盆骨折大出血，為隨后進(jìn)行的確定性止血手術(shù)創(chuàng)造條件[18-21]。該技術(shù)需要一定介入影像條件，對(duì)合并顱腦損傷的嚴(yán)重骨盆骨折，阻斷骨盆血流后可以適當(dāng)放寬限制性液體復(fù)蘇的血壓要求，收縮壓控制在90mmHg以上，保證必需的腦灌注壓同時(shí)又不至于發(fā)生致死性的骨盆大出血。其他諸如骨盆帶、床單、抗休克褲等手段在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的現(xiàn)場(chǎng)急救、轉(zhuǎn)運(yùn)過程中也需要根據(jù)骨盆骨折類型、具體醫(yī)療條件靈活應(yīng)用。

7 神經(jīng)探查減壓

嚴(yán)重骨盆骨折，有較大的概率導(dǎo)致神經(jīng)損傷，早期的探查處理可能對(duì)預(yù)后有積極影響。如骨盆恥骨上支的骨折移位可能導(dǎo)致股神經(jīng)挫傷甚至斷裂，由于往往伴有大血管的損傷，容易在早期發(fā)現(xiàn)一并探查處理。對(duì)于骨盆后方結(jié)構(gòu)損傷如骶髂關(guān)節(jié)脫位、骶骨骨折導(dǎo)致的神經(jīng)叢損傷，則比較棘手。早期處理神經(jīng)功能恢復(fù)效果可能并不理想且增加并發(fā)癥[22]。而且由于結(jié)構(gòu)位置深、初始損傷嚴(yán)重、纖維粘連明顯，后期處理效果也不滿意。盡管如此，筆者認(rèn)為如果有骶骨骨折導(dǎo)致明顯骶管狹窄，同時(shí)有骶神經(jīng)壓迫癥狀存在，仍建議盡可能早期手術(shù)解除壓迫，以利神經(jīng)功能恢復(fù)。

8 毗鄰臟器損傷的處理

嚴(yán)重骨盆骨折容易合并盆腔毗鄰臟器損傷，早期處理遵循損害控制原則。膀胱破裂采取修補(bǔ)留置氣囊尿管或者造瘺；尿道斷裂如果同時(shí)存在盆底開放，可以一期修復(fù)并留置尿管作支撐，否則可以早期行簡(jiǎn)單尿道會(huì)師，后期做確定性重建；陰道及盆底結(jié)構(gòu)直接清創(chuàng)縫合或填塞；對(duì)于結(jié)直腸損傷，術(shù)中要仔細(xì)判斷局部組織條件，如果傷后時(shí)間短，局部組織新鮮，經(jīng)清創(chuàng)后可以直接修補(bǔ)縫合，否則即行遠(yuǎn)端封閉近端造瘺[6]。

總之，嚴(yán)重骨盆后早期處理重點(diǎn)是止血、穩(wěn)定骨盆、識(shí)別神經(jīng)及毗鄰臟器損傷，按損害控制原則進(jìn)行早期處理，并為后期骨盆髖臼整復(fù)創(chuàng)造條件，以期達(dá)到降低病死率、傷殘率的目的。