宮腔鏡下子宮黏膜下肌瘤切除術(shù)后IVF-ET結(jié)局的病例對(duì)照研究

范瑩露， 祁 靜， 臘曉琳， 萬(wàn)曉慧， 田海清, 鞏曉蕓

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心， 烏魯木齊 830054)

子宮肌瘤(leiomyoma of uterus)是女性生殖系統(tǒng)最常見(jiàn)的良性腫瘤，發(fā)生率為20%～30%[1-3]。近年來(lái)，女性婚育年齡推遲導(dǎo)致不孕人群及合并肌瘤患者逐年增加。體外受精-胚胎移植(IVF-ET)是指將不孕夫婦的精卵取出在體外培養(yǎng)系統(tǒng)中受精并發(fā)育成可移植胚胎后，將胚胎植入患者宮腔內(nèi)待其種植以實(shí)現(xiàn)妊娠的技術(shù)[4]。黏膜下子宮肌瘤的發(fā)生率約占子宮肌瘤的30%，其向?qū)m腔方向生長(zhǎng)，表面覆蓋以子宮內(nèi)膜，通過(guò)改變子宮形態(tài)和功能可引起貧血、不孕、流產(chǎn)等并發(fā)癥，也是誘發(fā)IVF-ET不良事件的主要原因之一[5]。宮腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)(Hysteroscopic Myomectomy,HM)治療子宮黏膜下肌瘤被公認(rèn)為是創(chuàng)傷最小的肌瘤切除方法[2, 6-7]。本研究采用病例對(duì)照研究方法探討HM治療黏膜下子宮肌瘤對(duì)IVF-ET結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2014年6月1日-2017年6月30日因輸卵管因素和男性不孕因素于新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心就診擬行IVF-ET且年齡<35歲的不孕癥患者。最終共納入行宮腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)治療黏膜下肌瘤合并不孕癥患者子宮黏膜下肌瘤切除組(HM組)共60例與無(wú)子宮肌瘤組(對(duì)照組)共71例。HM組術(shù)后接受IVF-ET治療的60例患者的60個(gè)周期，71例對(duì)照組患者行IVF-ET治療的71個(gè)周期。2組間一般情況各項(xiàng)指標(biāo)及基線資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表1)。

表1 2組患者一般情況特征比較

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)HM組：超聲和/或?qū)m腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)黏膜下子宮肌瘤的患者；對(duì)照組：超聲和/或?qū)m腔鏡檢查提示子宮形態(tài)正常、宮腔內(nèi)未見(jiàn)黏膜下肌瘤患者；對(duì)照組與HM組均采用常規(guī)長(zhǎng)方案促排行IVF-ET治療。

1.3方法

1.3.1 HM方法 采用宮腔鏡行子宮黏膜下肌瘤切除術(shù)，術(shù)后間隔兩次正常月經(jīng)周期超聲復(fù)查無(wú)特殊后行助孕治療。

1.3.2 IVF-ET方法 均采用長(zhǎng)方案促排治療，注射用絨促性素(HCG)注射后36～38 h取卵，于HCG注射后39～42 h受精，受精方式根據(jù)取卵日精液質(zhì)量以及既往助孕治療受精情況進(jìn)行選擇。胚胎移植后常規(guī)黃體支持治療，至胚胎移植8周逐漸減量至停藥，若未妊娠，則立即停用[8]。

1.4隨訪胚胎移植后14 d進(jìn)行血β-hCG檢測(cè)，28 d超聲檢查發(fā)現(xiàn)妊娠囊即確定為臨床妊娠。累積妊娠率=新鮮+解凍周期期間獲得一個(gè)妊娠的患者數(shù)/周期刺激患者數(shù)×100%；累積活產(chǎn)率=新鮮+解凍周期期間獲得一個(gè)活產(chǎn)的患者數(shù)/周期刺激患者數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.12組患者IVF-ET臨床結(jié)局比較HM組累積妊娠率55.0%(33/60)，對(duì)照組累積妊娠率57.7%(41/71)，2組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。HM組流產(chǎn)率為12.1%(4/33)，對(duì)照組流產(chǎn)率為14.6%(6/41)，2組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。HM組累積活產(chǎn)率35.0%(21/60)，對(duì)照組累積活產(chǎn)率39.4%(28/71)，2組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.22組患者宮腔鏡術(shù)后不良結(jié)局情況HM組術(shù)前月經(jīng)量過(guò)多經(jīng)期延長(zhǎng)37例，術(shù)后月經(jīng)改善31例，5例月經(jīng)量與術(shù)前相比無(wú)明顯變化，1例月經(jīng)量較術(shù)前減少；1例宮腔鏡術(shù)后二次行肌瘤切除術(shù)，1例因行胚胎移植術(shù)前超聲提示內(nèi)膜回聲異常再次行宮腔鏡檢查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)輕度宮腔粘連行粘連分離術(shù)，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查宮腔鏡示宮腔形態(tài)正常。對(duì)照組行宮腔鏡檢查術(shù)，術(shù)后無(wú)不良事件發(fā)生。

3 討論

目前，子宮肌瘤的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。雌激素、遺傳因素、生長(zhǎng)因子和細(xì)胞外基質(zhì)在子宮肌瘤的形成與生長(zhǎng)中均起重要作用[9-10]。子宮肌瘤很少在初潮前發(fā)現(xiàn)，可在絕經(jīng)后自行好轉(zhuǎn)，這說(shuō)明子宮肌瘤與雌激素水平有關(guān)，這也導(dǎo)致了子宮肌瘤對(duì)孕期婦女影響較大[2]。子宮肌瘤根據(jù)肌瘤與子宮壁的關(guān)系，分為4種：肌壁間肌瘤、黏膜下肌瘤、漿膜下肌瘤及闊韌帶肌瘤。不同類(lèi)型的子宮肌瘤對(duì)妊娠結(jié)局有不同的影響[7]。子宮肌瘤通過(guò)改變子宮形態(tài)及功能方面可影響生育能力，特別是黏膜下肌瘤更容易導(dǎo)致不孕、反復(fù)流產(chǎn)、早產(chǎn)、子宮出血，甚至造成不孕[11-12]。黏膜下肌瘤對(duì)于生育功能是有非常確切的影響，且黏膜下子宮肌瘤切除以后，患者的自然受孕率也會(huì)明顯的提高[11, 13]。對(duì)于子宮肌瘤合并不孕女性患者，尤其是對(duì)于侵犯子宮內(nèi)膜腔者，國(guó)外指南明確推薦使用子宮鏡檢查充分評(píng)估和對(duì)肌瘤進(jìn)行分類(lèi)[2, 6]。

根據(jù)國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)子宮肌瘤分類(lèi)方法將子宮肌瘤分為9型[14-16]。0型：有蒂黏膜下肌瘤；Ⅰ型：無(wú)蒂黏膜下肌瘤，向肌層擴(kuò)展≤50%；Ⅱ型：無(wú)蒂黏膜下肌瘤，向肌層擴(kuò)展>50%；Ⅲ型：肌壁間肌瘤，位置靠近宮腔，瘤體外緣距子宮漿膜層≥5 mm；Ⅳ型：肌壁間肌瘤，位置靠近子宮漿膜層，瘤體外緣距子宮漿膜層<5 mm；Ⅴ型：肌瘤貫穿全部子宮肌層；Ⅵ型：肌瘤突向漿膜；Ⅶ型：肌瘤完全位于漿膜下(有蒂)；Ⅷ型：其他特殊類(lèi)型或部位的肌瘤(子宮頸、宮角、闊韌帶肌瘤)。本研究指的黏膜下子宮肌瘤為0型、I型和II型。

宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)被認(rèn)為是治療黏膜下肌瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[17-18]。盡管一直有相關(guān)并發(fā)癥的報(bào)道，但多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道均認(rèn)為宮腔鏡安全、有效、微創(chuàng)[19]。近年來(lái)IVF-ET 水平逐漸提高，研究顯示目前其臨床妊娠率達(dá)到52%～69%，但活產(chǎn)率仍?xún)H為20%～30%，原因主要是由于IVF-ET自然流產(chǎn)率高。而黏膜下子宮肌瘤可能會(huì)增加IVF-ET流產(chǎn)率，故目前臨床在IVF-ET前若病人有黏膜下肌瘤會(huì)常規(guī)行HM手術(shù)，而具體手術(shù)適應(yīng)證暫無(wú)明確證據(jù)支持。黏膜下子宮肌瘤向通過(guò)改變子宮形態(tài)和功能可誘發(fā)IVF-ET不良事件的發(fā)生。雖然有研究認(rèn)為HM術(shù)后可能造成宮腔內(nèi)粘連，進(jìn)一步加重不孕[20]。本研究中，60例宮腔鏡下切除黏膜下肌瘤患者術(shù)后無(wú)明顯不良事件發(fā)生，宮腔鏡術(shù)后妊娠結(jié)局與本中心標(biāo)準(zhǔn)人群無(wú)明顯差異，且手術(shù)前后月經(jīng)異常臨床癥狀改善較明顯，一定程度減輕患者心理負(fù)擔(dān)。本研究認(rèn)為HM治療黏膜下子宮肌瘤，術(shù)后再行IVF-ET可達(dá)到與子宮形態(tài)正常、無(wú)子宮肌瘤患者相同療效。因此，本研究認(rèn)為HM后能提高黏膜下子宮肌瘤合并不孕患者的IVF-ET結(jié)局并降低不良事件的發(fā)生。

本研究不足之處在于納入病例數(shù)少，未依據(jù)黏膜下肌瘤大小、數(shù)目、位置不同進(jìn)行再次分組來(lái)探究肌瘤對(duì)于IVF-ET結(jié)局的影響；對(duì)于經(jīng)藥物預(yù)處理后，微小瘤體是否可無(wú)需HM治療進(jìn)行對(duì)比分析。今后對(duì)于何種黏膜下肌瘤的瘤體大小、宮腔內(nèi)位置及數(shù)目需要行宮腔鏡手術(shù)治療進(jìn)一步深入探討。

綜上所述，HM治療黏膜下子宮肌瘤可獲得滿意的臨床治療效果，能夠改善子宮形態(tài)及功能，在隨后的IVF-ET治療中能夠獲得更理想的療效。