ICU患者家屬心理問(wèn)題研究進(jìn)展

紀(jì)天亮，陳 立，王新新，王桂茹*

（1.吉林大學(xué)第一醫(yī)院，長(zhǎng)春 130021；2. 吉林大學(xué)，長(zhǎng)春 130021）

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，越來(lái)越多的證據(jù)顯示患者突然病重入住ICU會(huì)顯著增加其家屬的心理壓力，引發(fā)各種精神心理問(wèn)題[1-3]。家屬是患者最重要的社會(huì)支持系統(tǒng)，與重癥患者本身心理問(wèn)題的發(fā)生和后期康復(fù)等有著密切聯(lián)系[4]，所以關(guān)注ICU患者家屬，降低家屬的心理壓力勢(shì)在必行。但現(xiàn)階段多數(shù)的研究集中在ICU患者的疾病治療和后期康復(fù)上面，對(duì)患者家屬的關(guān)注較少。因此本文對(duì)現(xiàn)階段國(guó)內(nèi)外針對(duì)ICU患者家屬心理問(wèn)題的相關(guān)研究進(jìn)行總結(jié)，為今后進(jìn)一步的研究提供理論依據(jù)。

1 ICU患者家屬的心理問(wèn)題現(xiàn)狀

美國(guó)心理學(xué)之父詹姆斯將心理改變的過(guò)程分為環(huán)境刺激-生理反應(yīng)-情緒體驗(yàn)三個(gè)階段[5]。親人突然病重、ICU的強(qiáng)制制度、大額的治療費(fèi)用等環(huán)境刺激使ICU患者家屬極易產(chǎn)生心理壓力，引發(fā)各種心理問(wèn)題[6-8]。有研究[1]顯示，約50%的ICU患者家屬在患者住院期間已經(jīng)發(fā)生了嚴(yán)重的心理問(wèn)題，這種情況發(fā)生的主要原因?yàn)楦鞣N因素導(dǎo)致的心理壓力過(guò)大。而且患者家屬的心理壓力不會(huì)隨著時(shí)間的推移而降低，有研究發(fā)現(xiàn)，在ICU患者出院后3個(gè)月、1年、甚至5年的時(shí)間仍有16%～21%家屬存在著心理問(wèn)題（焦慮、抑郁、PTSD）[2,8,9]，不僅如此，近6%的患者家屬心理問(wèn)題更加嚴(yán)重[8]，這將出現(xiàn)家庭ICU后綜合癥，嚴(yán)重影響整個(gè)家庭的日常生活[9]。

2 ICU患者家屬產(chǎn)生心理問(wèn)題的相關(guān)因素

2.1 ICU制度 ICU有很多嚴(yán)格且強(qiáng)制執(zhí)行的規(guī)章制度，如不允許家屬陪護(hù)、每天固定時(shí)間和時(shí)長(zhǎng)的探視，需要做重要決定（當(dāng)患者發(fā)生心跳呼吸停止是否行心肺復(fù)蘇等搶救），每天24 h在監(jiān)護(hù)室外守候、簽署病危通知書(shū)等，患者家屬在親人突然生命垂危的情況下，很容易因?yàn)檫@些嚴(yán)苛的制度發(fā)生心理問(wèn)題[1,6,10-13]。

2.2 家屬因素 Rai D等[14]研究顯示個(gè)人層面和社會(huì)層面的因素都與心理問(wèn)題有著緊密的聯(lián)系。影響家屬心理壓力的個(gè)人因素包括年齡、性別、與患者的親密程度、自身受教育程度和家庭經(jīng)濟(jì)水平，研究表明家屬中較年輕者[15]、比較感性的女性群體[1]、與患者較親密者（如配偶）[15]更易產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理問(wèn)題，受教育水平低的家屬大多因?yàn)楦杏X(jué)自己能力不足而容易產(chǎn)生羞愧的感覺(jué)[16]，家庭經(jīng)濟(jì)較好者心理問(wèn)題發(fā)生率明顯降低[14]，后兩個(gè)因素可以解釋農(nóng)村患者家屬心理問(wèn)題的發(fā)生率高于城市的現(xiàn)象[1]。社會(huì)因素包括社會(huì)支持程度，研究表明，社會(huì)保障良好者心理問(wèn)題發(fā)生率明顯降低[14]。

2.3 患者因素 2016年Ann等[17]調(diào)查入住ICU的2組患不同嚴(yán)重程度疾病患者（有腦損傷和無(wú)腦損傷）家屬的心理問(wèn)題的發(fā)生情況，兩組家屬基線水平心理問(wèn)題無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但3個(gè)月后無(wú)腦損傷患者家屬的心理問(wèn)題發(fā)生率明顯低于有腦損傷患者的家屬（9%和21%），此外，2%腦損傷家屬發(fā)生PTSD癥狀，這也證明患者疾病的嚴(yán)重程度影響著患者家屬的心理狀況。

3 ICU患者家屬心理壓力的解決方案

3.1 以患者家庭為中心的照護(hù)（FCC）模式 FCC指在充分考慮患者及其家屬的生理、心理和社會(huì)狀況及其相互關(guān)系的基礎(chǔ)上，為患者及家屬提供全面有效的健康服務(wù)[18]。2007年美國(guó)重癥護(hù)理學(xué)會(huì)（ACCCM）頒布第一版FCC指南[19]，2017年美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM）重新修訂發(fā)表[20]，針對(duì)新生兒ICU、兒童ICU和成人ICU，從5大方面（家庭在ICU的存在、家庭支持、與家屬之間的溝通、建立獨(dú)特的咨詢(xún)團(tuán)隊(duì)、ICU成員及運(yùn)營(yíng)和環(huán)境）共形成24條FCC建議和推薦，雖總體推薦級(jí)別較低，但為臨床FCC實(shí)踐指明了方向。FCC模式不僅可以增加患者家屬的滿意度，減輕家屬的心理壓力，同時(shí)可以降低患者平均住院日，減少再入院率[20-21]，所以這種模式是值得推廣使用的，但仍需要更多高質(zhì)量研究為FCC推廣方式和效果提供依據(jù)。

3.2 改變現(xiàn)有的ICU制度

3.2.1 允許家屬陪護(hù) ICU的制度是不允許家屬陪護(hù)，其根本原因是為了降低ICU患者感染率，但有研究[22]表明，家屬的陪護(hù)可以加強(qiáng)醫(yī)生和護(hù)士的專(zhuān)業(yè)水平，改善患者的臨床結(jié)局。2017年Hetland等[12]研究提出，如果想讓家屬進(jìn)來(lái)陪護(hù)需要對(duì)其進(jìn)行非常嚴(yán)格的評(píng)估，患者家屬參與到患者的護(hù)理與治療當(dāng)中，對(duì)患者家屬的心理狀態(tài)會(huì)產(chǎn)生正向和負(fù)向的雙重影響。因此，該制度的改革需要結(jié)合實(shí)際情況，謹(jǐn)慎實(shí)施。

3.2.2 半開(kāi)放式的探視制度 半開(kāi)放式的探視制度，即實(shí)行彈性探視或預(yù)約探視的方式，與原有固定時(shí)間的探視制度相比，探視的時(shí)間長(zhǎng)度和人數(shù)不做改變，但什么時(shí)間探視根據(jù)患者家屬自己的需求決定。研究顯示該制度可以使家屬清楚疾病情況和護(hù)士照護(hù)情況，降低不確定感，緩解心理壓力，滿足家屬的心理需求；同時(shí)也可緩解患者的緊張恐懼心理，滿足患者的精神情感需求，且患者感染率有所下降[10]。但也有報(bào)道顯示這種探視制度會(huì)增加ICU工作人員的壓力，導(dǎo)致職業(yè)倦怠的發(fā)生[23-25]，從而增加患者的感染率和病死率[26-27]。因此半開(kāi)放式的探視制度需要以較高的醫(yī)療水平為依托，進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，也需要更多高質(zhì)量的研究提供經(jīng)驗(yàn)借鑒。

3.2.3 ICU日記 ICU日記包括醫(yī)護(hù)日記和家屬日記2個(gè)方面，醫(yī)護(hù)日記指醫(yī)護(hù)人員記錄患者在ICU實(shí)際情況，家屬日記指患者家屬記錄自己心理歷程。Garrouste-Orgeas等[28]研究顯示，ICU醫(yī)護(hù)日記可以使家屬了解患者病情、治療等信息，緩解家屬的不確定感和無(wú)助感，提高家屬信心；家屬日記可以表達(dá)自己想要抒發(fā)的情緒，降低心理壓力，減少心理問(wèn)題的發(fā)生。

3.2.4 家屬參與患者搶救過(guò)程 現(xiàn)行的ICU制度中，為了確保搶救高效、高質(zhì)的完成，不允許家屬參與患者的搶救過(guò)程，但很多家屬希望陪伴在患者身邊，以便充分知曉自己親人整體的治療及搶救情況[29]。有研究報(bào)道家屬的參與可以增加家屬對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任[20]，緩解家屬的緊張情緒和心理壓力。此外，Goldberger等[30]研究顯示醫(yī)院是否允許家屬在場(chǎng)對(duì)患者的自主循環(huán)恢復(fù)與生存率沒(méi)有影響，對(duì)搶救的質(zhì)量、干預(yù)措施和醫(yī)療差錯(cuò)也沒(méi)有影響。

3.2.5 改變?cè)械臏贤Ｊ?與患者家屬進(jìn)行經(jīng)常的溝通是提高患者家屬滿意度、降低其心理壓力的一個(gè)重要的舉措。由于臨床實(shí)際工作需要，ICU工作者無(wú)法與患者家屬進(jìn)行實(shí)時(shí)的溝通，大多數(shù)醫(yī)院仍實(shí)行著在固定時(shí)間與患者家屬進(jìn)行口頭或紙質(zhì)溝通。有研究顯示根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度制定個(gè)性化溝通方案、增加視聽(tīng)溝通等多種手段[31]，采取長(zhǎng)期持續(xù)的ICU集束化溝通策略[32]，均能夠顯著改善患者家屬心理問(wèn)題的發(fā)生情況。

4 小結(jié)

ICU患者家屬承受著親人的病重、各種規(guī)章制度、高額的治療費(fèi)用等一系列壓力，很容易產(chǎn)生心理問(wèn)題。2014年美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)提出應(yīng)該由照顧者自身、社會(huì)、政府政策和醫(yī)院共同協(xié)作制定策略降低家庭照顧者的負(fù)擔(dān)[33]。但現(xiàn)在的研究主要關(guān)注的是患者的生理、心理問(wèn)題，忽視了患者家屬的健康。家屬作為患者最重要的社會(huì)支持系統(tǒng)，會(huì)加速患者的康復(fù)和回歸社會(huì)的進(jìn)程。在關(guān)注患者本身的同時(shí)應(yīng)該給予患者家屬更多的支持，實(shí)現(xiàn)ICU制度的改革需要結(jié)合國(guó)情和具體的臨床環(huán)境謹(jǐn)慎實(shí)施，且需要了解患者家屬的真實(shí)想法與需求。目前國(guó)內(nèi)有很多調(diào)查患者家屬需求的相關(guān)量表，如危重癥患者家庭需求量表、李麗等[11]翻譯漢化的中文版危重癥患者家屬滿意度量表（C-CCFSS），但是尚缺乏相關(guān)的質(zhì)性研究，而質(zhì)性研究更適合挖掘出患者家屬內(nèi)心更多更真實(shí)的想法[34-36]，因此，未來(lái)需要更多的質(zhì)性研究來(lái)探索家屬內(nèi)心的想法，為減輕ICU患者家屬心理壓力策略的制定提供更多的依據(jù)。