周亞濱辨證論治疑難發(fā)熱

盧正濱，周亞濱，趙永法

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管科，哈爾濱 150040）

周亞濱教授，博士研究生導(dǎo)師，全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，師從首屆國(guó)醫(yī)大師張琪教授，周師遵循古訓(xùn)，于古為新，臨床上辨治疑難雜病上療效顯著，現(xiàn)將周師論治疑難發(fā)熱的辨證體系思路的構(gòu)建及驗(yàn)案介紹如下。

1 發(fā)熱的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)

發(fā)熱是包括人和一切動(dòng)物在內(nèi)的生物體在面對(duì)病原體感染、損傷或炎癥情況下產(chǎn)生的一種生理性免疫應(yīng)答，通過(guò)激活免疫系統(tǒng)來(lái)清除機(jī)體內(nèi)的病原體。相關(guān)研究表明，機(jī)體的基礎(chǔ)溫度在提高1 ～4℃范圍內(nèi)，則與機(jī)體清除病原體呈現(xiàn)密切相關(guān)性，并可提高生存率[1-4]，故不宜過(guò)早的使用“退熱藥”使體溫降至正常，以免掩蓋病情。正常情況下，發(fā)熱伴隨著免疫系統(tǒng)的激活，外來(lái)或自身的免疫原可被機(jī)體自我發(fā)現(xiàn)并清除，達(dá)到免疫穩(wěn)態(tài)，即中醫(yī)所論之“陰平陽(yáng)秘”。雖然在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的支持的下，面對(duì)不明原因的疑難發(fā)熱的治療仍然是棘手的，其病因則多達(dá)200 多種[5]，如何合理的選擇正確的治療方案是為疑難發(fā)熱治療的關(guān)鍵，西醫(yī)在治療上有相當(dāng)?shù)木窒扌訹6]，而中醫(yī)藥在干預(yù)及治療上對(duì)比西藥可提高臨床有效率[7-8]。

2 辨證體系思路的構(gòu)建

周亞濱教授指出，疑難發(fā)熱多以內(nèi)外兼感或是純?yōu)榕K腑內(nèi)傷，其發(fā)病特點(diǎn)多表現(xiàn)為發(fā)熱持續(xù)不退且易反復(fù)。通過(guò)對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》及歷代醫(yī)家辨治疑難發(fā)熱的論述及醫(yī)案論著的研習(xí)上，周亞濱教授強(qiáng)調(diào)針對(duì)不同病因病機(jī)的疑難發(fā)熱應(yīng)選用不同的辨證體系。自漢代醫(yī)圣張仲景著以《傷寒論》開(kāi)創(chuàng)了六經(jīng)辨證的先河，后世醫(yī)家都在宗其理法的基礎(chǔ)上不斷完善發(fā)展[9]。及至金元時(shí)期以提倡“臟腑內(nèi)傷學(xué)說(shuō)”為代表的張?jiān)?、李東垣等“金元四大家”[10]，明末清初以葉天士、吳鞠通等為首的溫病學(xué)派[11]，其代表的是中醫(yī)學(xué)辨證體系發(fā)展的3 個(gè)高峰。通過(guò)對(duì)周亞濱教授臨床治療驗(yàn)案的總結(jié)和分析，可以得出疑難發(fā)熱是一個(gè)復(fù)雜的、多臟腑、多經(jīng)絡(luò)同時(shí)作用于人體的發(fā)病過(guò)程，周亞濱教授提出了面對(duì)疑難疾病時(shí)辨證體系思路構(gòu)建的必要性。

從傷寒六經(jīng)辨證分析，臨床常見(jiàn)的不明原因的發(fā)熱多為少陽(yáng)證，為邪在半表半里，癥見(jiàn)寒熱往來(lái)、胸脅苦滿、默默不欲飲食等，治當(dāng)以和解少陽(yáng)，方用小柴胡湯加減。再則即為陽(yáng)明兼少陽(yáng)兩感，太少兩感，少陰之陰盛格陽(yáng)證，少陰熱化證等，方涉及大柴胡湯、四逆湯、桂枝湯、黃連阿膠湯等[12-13]。從臟腑內(nèi)傷辨證分析，以臟腑病變?yōu)榛A(chǔ)論及，且多臟腑虛損之證。如《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》篇以小建中湯開(kāi)甘溫除熱之先聲，后世之李東垣宗其理法，創(chuàng)以補(bǔ)中益氣湯，為治療脾胃內(nèi)傷所致之發(fā)熱，按其所言即：“脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位”[14]。論及于腎則多虛，有腎之陰虛或陽(yáng)虛，方用六味地黃丸及金匱腎氣丸。而心、肝、肺臟則多為實(shí)證，方以導(dǎo)赤散、瀉肝湯、瀉白散等為特色。從溫病辨證分析，則病常多從濕溫病闡發(fā)，濕邪內(nèi)生，郁而化熱，或遇感加重，并按濕邪在上、中、下三焦辨治，故吳鞠通在宗三焦辨證之旨創(chuàng)以三仁湯，上焦之邪以芳香之品化之，中焦則治以苦溫開(kāi)泄，佐以清熱，后以淡滲利濕之品使?jié)裥皬南陆顾蓝?，且治濕熱之旨?dāng)法吳鞠通所言：“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾”[15]。

3 病案舉例

3.1 傷寒六經(jīng)辨證論治案

于某，女，13 歲?；颊哂?015年9月21日初診，患者不明原因發(fā)熱9 個(gè)月，初次發(fā)熱體溫39℃左右，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療1 周后體溫恢復(fù)正常（具體用藥不詳）。出院1周后再次出現(xiàn)高熱，晝夜體溫波動(dòng)較大，再次住院治療后效果不明顯，間斷發(fā)熱。4 個(gè)月前出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱癥狀，上午熱甚，體溫驟升，發(fā)熱時(shí)畏寒明顯，四肢厥冷，喜熱飲，無(wú)汗。舌尖紅，少苔，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：發(fā)熱待查。中醫(yī)診斷：太少兩感發(fā)熱。辨證分析：陰寒內(nèi)盛，格陽(yáng)于外，兼有寒邪客表。治法：溫中祛寒，助陽(yáng)解表。方用通脈四逆湯化裁：附子30 g，肉桂10 g，干姜15 g，麻黃10 g，苦杏仁10 g，板藍(lán)根15 g，大青葉15 g，炙甘草15 g。3 劑水煎服，日1 劑，早晚溫服。服藥1 劑：21日13 點(diǎn)30分服藥，狀況良好。14 點(diǎn)～15 點(diǎn)外出活動(dòng)，15 點(diǎn)40分感覺(jué)不適，服用退燒藥。20 點(diǎn)再次服藥，體溫恢復(fù)正常，22 點(diǎn)體溫36℃，23 點(diǎn)30 分體溫36.3℃。22日凌晨1 點(diǎn)體溫38.3℃，周身發(fā)冷，寒戰(zhàn)不明顯，凌晨2 點(diǎn)30 分體溫39.3℃，服用退燒藥，體溫逐漸下降，微有汗出。6點(diǎn)體溫35.3℃。囑患者繼續(xù)服藥，注意休息，停止服用退燒藥。服藥2 劑：22日上午9 點(diǎn)服藥后體溫35.8℃。上午10 點(diǎn)體溫37.2℃，11 點(diǎn)體溫39.2℃，微有寒戰(zhàn)。午后體溫在38 ～39℃之間，18 點(diǎn)，再次服藥，19 點(diǎn)體溫37.3℃，21 點(diǎn)體溫36.4℃，體溫未再升高。全天未用退燒藥，多飲水，但少汗。23日8 點(diǎn)體溫35.3℃，囑服用第3 劑藥。隨訪6 個(gè)月，患者病情未反復(fù)。

按：本病辨為太少兩感，少陰發(fā)熱，兼有寒邪客表，當(dāng)以表里同治。陽(yáng)氣虛極，陰盛于內(nèi)，病生格拒之變，格陽(yáng)于外，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“重寒則熱，重?zé)釀t寒”，患者癥見(jiàn)身發(fā)熱而四肢厥冷，喜熱飲，脈沉細(xì)。周師以“熱因熱用”為本癥立方之理法，方用通脈四逆湯化裁，方中重用附子為君藥，其力能升能降，能內(nèi)達(dá)而外散，為補(bǔ)助元陽(yáng)之主藥，臣以肉桂、干姜，三藥大辛大熱，可急驅(qū)內(nèi)寒，宣通內(nèi)外，破陰而回陽(yáng)?；颊甙l(fā)熱時(shí)畏寒明顯，無(wú)汗，是因兼有寒邪客于外，腠理閉塞，衛(wèi)陽(yáng)被遏更加之真陽(yáng)衰微，藥用麻黃、苦杏仁以宣降肺氣，并微發(fā)其汗，麻、附相合則又有溫經(jīng)解表之功，陳修園有言：“太陽(yáng)之標(biāo)陽(yáng)外呈而發(fā)熱，附子能使之交于少陰而熱已，少陰之神機(jī)病，附子能使自下而上而脈生，周身通達(dá)而厥愈”，是為本方組方用藥妙處之所在。本方佐以板藍(lán)根、大青葉則可清透在表之郁熱，更可佐制附、桂、姜、麻辛熱之性，減本方燥熱之性。炙甘草為本方之佐使，不僅具有調(diào)和諸藥，且可緩諸藥峻烈之性，《醫(yī)宗金鑒》有言：“甘草得姜附，鼓腎陽(yáng)溫中寒，有水中暖土之功。姜附得甘草，通關(guān)節(jié)走四肢，有逐陰回陽(yáng)之力”?？v觀全方，太少同治，以附、姜、桂以破陰回陽(yáng)，通達(dá)內(nèi)外，以治少陰。以麻、杏、附溫經(jīng)解表之寒?；颊邇H服3 劑，熱退病愈。

3.2 臟腑內(nèi)傷辨證論治案

陳某，女，27 歲，公司職員。2018年8月20日初診。自述反復(fù)低熱1年余，體溫多維持在37.2℃左右，伴有手足心灼熱感?；颊咴群笥诋?dāng)?shù)啬澄麽t(yī)院就診，經(jīng)抗炎治療效果不佳，改用激素后體溫降至正常，但仍覺(jué)四肢發(fā)熱，心中煩悶。出院后又反復(fù)發(fā)熱，體溫仍維持37.2 ℃左右，近一年輾轉(zhuǎn)于各大西醫(yī)院治療，效果均不佳?，F(xiàn)患者低熱，手足灼熱，遇涼方舒，捫其肌膚則烙手，面紅痤瘡，體倦乏力，心煩，納差，月經(jīng)后期，量少，經(jīng)期小腹墜痛，腰酸，腹瀉，小便量少色黃，舌質(zhì)紅，少苔，脈弦細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：發(fā)熱待查；中醫(yī)診斷：臟腑內(nèi)傷發(fā)熱。辨證分析：脾胃虛弱，郁火內(nèi)伏。治法：補(bǔ)益中氣，發(fā)散郁火。方予升陽(yáng)散火湯加減：羌活30 g，獨(dú)活15 g，柴胡10 g，升麻10 g，防風(fēng)10 g，葛根30 g，黨參15 g，淫羊藿20 g，白芍20 g，炙甘草15 g。7 劑水煎服，早晚分服。2018年8月27日2 診，服藥4 劑后，手足灼熱感已有減退，現(xiàn)服7 劑后，癥狀明顯緩解，體溫波動(dòng)于36.5 ～36.8℃，仍有手足熱感，捫之已較前減輕，納差食少，乏力，便溏，舌紅苔薄白，脈弦細(xì)。遂于前方加白術(shù)30 g，山藥30 g，薏苡仁30 g，繼服14 劑。2018年9月10日3 診，自述諸證已恢復(fù)正常，本月月經(jīng)經(jīng)期正常、經(jīng)量明顯增多，面部痤瘡降消，無(wú)面紅，舌淡苔薄白，脈弦緩?；颊吣壳捌⑻撽?yáng)郁諸癥已漸消，故遵前方再服7 劑，后隨訪之，體溫正常。

按：本案為中焦脾胃郁火證，辨為臟腑內(nèi)傷，方予李東垣之升陽(yáng)散火湯加減治之，究其病因李東垣在《脾胃論》及《內(nèi)外傷辨惑論》曰：“此病多因血虛而得之，或胃虛過(guò)食冷物，郁遏陽(yáng)氣于脾土”[16-17]。因虛而脾胃火郁于內(nèi)故表現(xiàn)為持續(xù)低熱不退，脾又主四肢，表現(xiàn)為四肢灼熱；郁火擾及心神則煩亂，火性炎上，則面紅發(fā)痤瘡，郁火下及于血海沖任，傷及陰血，故有月經(jīng)后期，量少等癥狀；而食少納呆、便溏是病之所在，故李東垣提出以補(bǔ)脾胃，升清陽(yáng)，瀉陰火為大法治之，體現(xiàn)“火郁發(fā)之”之法。本案中以風(fēng)藥羌活、獨(dú)活、柴胡、升麻、防風(fēng)、葛根以發(fā)散三陽(yáng)經(jīng)之郁火，火郁清而熱退；黨參、炙甘草以益中土；而相火涵于腎中，故佐以淫羊藿補(bǔ)腎陽(yáng)而暖中焦脾陽(yáng)；芍藥與甘草酸甘化陰，陰益火散，而達(dá)熱退病愈。2 診酌加白術(shù)、山藥、薏苡仁以補(bǔ)益后天脾胃。宿年之疾，月余即愈。

3.3 溫病辨證論治案

葛某，男，16 歲，學(xué)生，于2017年11月6日初診。主訴：發(fā)熱兩年持續(xù)未退?；颊哂趦赡昵耙蛲飧泻蟪掷m(xù)發(fā)熱不退，體溫維持在38.5 ～39 ℃之間波動(dòng)。2015年8月曾就診于長(zhǎng)春市某醫(yī)院，診斷為不典型腦炎，以抗炎治療為主，效果不佳，體溫仍在38.5 ～39 ℃之間，住院治療18 天，未愈出院。2016年3月就診于北京某醫(yī)院，診斷為發(fā)熱待查，體溫依舊，經(jīng)清熱解毒涼血治療，應(yīng)用中藥及針灸，至同年5月，體溫降至38 ℃左右，癥狀略有改善。2016年9月，因外感發(fā)熱后再次加重，體溫升至38.5 ～39 ℃之間，發(fā)熱癥狀一直持續(xù)至今。初診：發(fā)熱，周身乏力，雙下肢膝關(guān)節(jié)及雙上肢肘關(guān)節(jié)疼痛，體溫超過(guò)39 ℃時(shí)伴有頭痛，運(yùn)動(dòng)后肌膚略有汗出，體表呈潮濕狀，面色紅，大便干，兩日一行，小便黃，頻次正常，納少，舌質(zhì)紅苔黃厚，脈滑數(shù)。血常規(guī)：淋巴細(xì)胞：43.8%；尿常規(guī)：正常；生化系列檢查正常；類風(fēng)濕因子：28.4 IU/mL（參考值0 ～25 IU/mL）；甲功三項(xiàng)正常；結(jié)核抗體（陰性）；肝膽胰脾腎彩超未見(jiàn)明顯異常；頸部彩超：雙側(cè)頸背部淋巴結(jié)腫；胸部正側(cè)位片：心肺膈未見(jiàn)異常。西醫(yī)診斷：發(fā)熱待查；中醫(yī)診斷：溫病濕溫發(fā)熱。辨證分析：濕邪內(nèi)伏，遇感引觸。治法：除濕清熱，芳化宣暢。方予三仁湯加減：薏苡仁30 g，苦杏仁10 g，砂仁10 g，白蔻仁15 g，滑石粉30 g，石膏30 g，木通15 g，地骨皮30 g，黃連10 g，黃芩15 g，龍膽草30 g，海風(fēng)藤30 g，青風(fēng)藤30 g，車前子30 g，萹蓄20 g，瞿麥20 g，益母草30 g，生地黃15 g，蒼術(shù)15 g，炙甘草15 g。7劑水煎服，分早晚溫服。2017年11月13日2 診，服藥3 劑后體溫降至38 ～38.5 ℃，服藥7 劑后體溫降至36.5 ～37 ℃，乏力癥狀明顯減輕，大便1 次/d，小便顏色及量正常，飲食正常，舌質(zhì)淡紅，苔白中根部稍厚，脈弦滑。效不改方。繼服上方4 劑。囑不要過(guò)勞，防止感冒。隨訪3 個(gè)月，體溫正常，無(wú)明顯不適。

按：此案病機(jī)為內(nèi)濕停聚，遇感引觸，使中焦內(nèi)濕與外感之邪相合發(fā)為濕溫，正如薛雪所言：“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱。此皆先由內(nèi)傷，再感客邪”[18]。濕為陰邪，其性氤氳黏膩、重濁、易阻遏陽(yáng)氣，故患者表現(xiàn)為發(fā)熱纏綿不愈，乏力，納差及四肢關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，在治療上吳鞠通謂其：“戒以汗、下、潤(rùn)法以解之”，是故濕熱搏結(jié)發(fā)熱唯有遵以芳香苦辛，清宣淡滲之法治之，薏苡仁淡滲利濕，白蔻仁、砂仁芳香之品以化濕，杏仁以“輕開(kāi)上焦肺氣，蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化也”[19]，達(dá)宣上、暢中、滲下 ，使三焦?jié)駸釓纳舷路窒?。更借以石膏、滑石、黃連、黃芩、龍膽草、蒼術(shù)、生地黃、地骨皮以清熱，或引熱從氣分而出或燥濕清熱或滋陰清熱；并佐用滑石、木通、車前子、萹蓄、瞿麥、益母草利尿通淋之品助薏苡仁引濕熱從下焦而出。海風(fēng)藤、青風(fēng)藤祛風(fēng)通絡(luò)治四肢關(guān)節(jié)疼痛，炙甘草調(diào)和諸藥。全方集芳香、苦燥、淡滲并行使?jié)駸嶂皟?nèi)外分解，藥中切病，收效甚速。

4 小結(jié)

周亞濱教授在臨證治療疑難發(fā)熱時(shí)指出不能單純將其歸屬于中醫(yī)學(xué)中的某一類疾病，并基于發(fā)熱熱型的特點(diǎn)，各辨證體系都有其適用性及局限性，故提倡首先當(dāng)辨清其病因病機(jī)，認(rèn)為不外從傷寒六經(jīng)辨證、臟腑內(nèi)傷辨證和溫病辨證入手。傷寒六經(jīng)辨證為最早揭示疾病傳變規(guī)律的辨證方法，并多從少陽(yáng)經(jīng)及三陰經(jīng)論治疑難發(fā)熱，常一經(jīng)或多經(jīng)夾雜為病，方可涉及有小柴胡湯、大柴胡湯、四逆湯、桂枝湯等，臨證用此必須隨機(jī)化裁方可起病于沉疴[20]。而隨著歷史的發(fā)展，金元時(shí)期作為中醫(yī)學(xué)術(shù)思想發(fā)展的又一興盛的年代，臟腑內(nèi)傷學(xué)說(shuō)逐漸完備成熟，其中以李杲的“內(nèi)傷陰火論”最具代表性，提出有“惟當(dāng)以辛甘溫之劑，補(bǔ)其中而升其陽(yáng)，甘寒以瀉其火則愈”，代表方劑為補(bǔ)中益氣湯，有以風(fēng)藥“發(fā)散郁火”的升陽(yáng)散火湯等[21]。中醫(yī)治療發(fā)熱的辨證體系也已漸至發(fā)展完備，體現(xiàn)了中醫(yī)藥治療疑難發(fā)熱的特色及優(yōu)勢(shì)。