帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的針灸診療思路

童明月，唐 巍，何 鵬，李夢(mèng)醒，豐麗媛

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院（康復(fù)醫(yī)學(xué)院），合肥 230038）

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（postherpetic neuralgia，PHN），是常見的帶狀皰疹并發(fā)癥之一，指帶狀皰疹（AHZ）患者在皰疹愈合后持續(xù)疼痛時(shí)間超過(guò)數(shù)月的一種神經(jīng)病理性疼痛綜合征[1]。 經(jīng)研究結(jié)果顯示，PHN 的發(fā)病率在帶狀皰疹愈合后的1 個(gè)月內(nèi)為19.2%，3 個(gè)月為 7.2%，1年為3.4%[2]，呈遞減趨勢(shì)。此類疾病多好發(fā)于中老年人，且一旦發(fā)作以自發(fā)性、持續(xù)性刀割樣、針刺樣、觸電樣疼痛或陣發(fā)性灼痛為主，在臨床上癥狀較重，纏綿不愈， 嚴(yán)重影響人們的日常生活。PHN 擁有極高的發(fā)病率，針灸治療PHN 以其獨(dú)特有效的治療手段，臨床療效明顯，故歸納與總結(jié)近年關(guān)于針灸治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的文獻(xiàn)資料，探討如何從辨證分型、取穴原則、針刺方法、綜合療法等方面對(duì)本病進(jìn)行診療，為臨床提供診療思路。

1 帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的辨證分型

辨證論治是中醫(yī)診療疾病的特色與準(zhǔn)則。辨證論證法則要求從“四診”入手，通過(guò)“四診”收集來(lái)的癥狀與體征做綜合分析，通過(guò)辨證的結(jié)果確定治療方法，使得對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)與發(fā)展有全面的了解，為提供有效的治療措施奠定基礎(chǔ)，充分顯示了中醫(yī)在診療中的規(guī)律性與靈活性。常見證型有以下幾種。

1.1 濕熱阻絡(luò)型 帶狀皰疹在經(jīng)治療后濕邪未除，在經(jīng)絡(luò)之中留滯未盡，使氣血瘀阻于經(jīng)脈之內(nèi)，不通則痛。表現(xiàn)為發(fā)熱疼痛，患處瘙癢，口中黏膩不甚口渴，便溏，苔黃膩，脈滑數(shù)[3]。

1.2 氣虛血瘀型 機(jī)體受到病邪長(zhǎng)時(shí)間侵襲，或老年正氣虛弱，無(wú)法使邪氣外散，同樣使得毒邪滯留瘀阻經(jīng)脈，氣血不通而痛。癥見疼痛伴局部麻木感，少氣懶言，神疲乏力，大便稀溏，舌質(zhì)暗，苔白。

1.3 氣滯血瘀型 本病因受情志所傷，肝氣郁結(jié)于心而致血瘀氣滯之癥。 癥見疼痛以刺痛為主，痛處固定，痛時(shí)如針刺、刀割，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，伴口苦咽干，脈沉澀[4]。

1.4 陰虛肝旺型 陰液由于受到火邪與陽(yáng)邪的耗傷，或過(guò)度除濕操作，致使陰液虧損，陰虛血虧，疾病表現(xiàn)為白日疼痛較輕，夜間疼痛更甚，常見局部肌肉痙攣抽動(dòng)，舌紅、苔少，脈細(xì)數(shù)。

2 針灸穴位的選擇

針灸取穴方式多種，依據(jù)病性、病位不同，辨證取穴。常見為遠(yuǎn)近配穴法、前后配穴法、表里配穴法、上下配穴法、同名經(jīng)配學(xué)法等。

2.1 首選阿是穴、夾脊穴 由于本病中病變范圍小，且出現(xiàn)神經(jīng)功能的損傷疼痛，故多取阿是穴、夾脊穴。

2.1.1 阿是穴的穴位選擇 由于局部的阿是穴是最能直接反應(yīng)疾病的部位，皮部的病變范圍也相對(duì)狹窄，所以被認(rèn)為是用于治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛最佳刺激點(diǎn)。無(wú)論是什么因素引發(fā)的帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，病損的部位在何處，采用哪種針灸方式治療PHN，阿是穴都作為首選。

2.1.2 夾脊穴的穴位選擇 經(jīng)一部分的實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果證明，夾脊穴具有調(diào)節(jié)植物神經(jīng)的功能，故在臨床上出現(xiàn)與植物神經(jīng)功能相關(guān)的一些病癥，多用夾脊穴進(jìn)行治療。王雷等[5]認(rèn)為，PHN 是由于脊髓神經(jīng)后根神經(jīng)節(jié)受到帶狀皰疹病毒侵害神經(jīng)根所導(dǎo)致，因?yàn)閹畎捳畈《狙丶顾枭窠?jīng)后根神經(jīng)節(jié)向神經(jīng)末梢移動(dòng)、神經(jīng)分布范圍內(nèi)出現(xiàn)疼痛的顯著特點(diǎn)，當(dāng)疼痛部位出現(xiàn)在四肢與軀干處，針灸時(shí)就應(yīng)選用分布在疼痛處神經(jīng)節(jié)段的夾脊穴。夾脊穴位從屬于督脈與足太陽(yáng)經(jīng)脈，旁通督脈又與足太陽(yáng)經(jīng)經(jīng)氣相通，針刺夾脊穴可通調(diào)臟腑氣血。故取疼痛皮損處神經(jīng)節(jié)段的夾脊穴，直刺病邪所在之處，用于清熱解毒瀉火，舉氣升陽(yáng)，止痛活絡(luò)，正符合《靈樞·終始》所言“治病者，先刺其病所從生者也 ”。

2.2 病證結(jié)合，辨證取穴 當(dāng)身體出現(xiàn)濕、熱、瘀、虛等狀況時(shí)極易發(fā)生疼痛，病機(jī)總結(jié)為兩個(gè)方面：一是多因濕熱瘀毒等阻滯經(jīng)絡(luò)通暢，不通則痛；二是病久或老年體虛致氣血虧損使經(jīng)脈失去滋養(yǎng)，不榮則痛。經(jīng)過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)，主要包括以下4 個(gè)證型[4]：1）濕熱阻絡(luò)證，針刺穴位加俠溪、陰陵泉、三陰交；2）肝經(jīng)郁熱證，加刺太沖、行間；3）瘀血阻滯證，針刺時(shí)加膈俞、血海兩穴；4）陰血虛滯證，加刺太溪、照海、三陰交等。若出現(xiàn)瘀血阻絡(luò)的癥狀時(shí)可采用刺血拔罐等治療方式緩解；當(dāng)局部出現(xiàn)疼痛，且痛處不移時(shí)可使用圍刺針法。故治療PHN ，需在局部辨證、分經(jīng)論治的基礎(chǔ)上，結(jié)合全身的兼癥，調(diào)理氣血臟腑，達(dá)到診療的最佳效果。

3 PHN 的針灸療法選擇

因疾病證型不同、虛實(shí)不同、病變部位不同等多種因素導(dǎo)致在針灸療法的選擇上也有所區(qū)別。例如當(dāng)出現(xiàn)帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的疼痛主要表現(xiàn)為牽扯痛、觸痛時(shí)可使用盛氏“祛瘀扶正”針法；為調(diào)節(jié)患者負(fù)面情緒，改善生活質(zhì)量可使用疏肝安神針刺法治療；當(dāng)皮損與疼痛部位多分布與肋間，采用傳統(tǒng)復(fù)式針法—龍虎交戰(zhàn)法等，針灸療法的選擇因人而異。

3.1 盛氏“祛瘀扶正”針法 經(jīng)臨床研究結(jié)果顯示，使用盛氏“祛瘀扶正”針法可以降低機(jī)體血清中5-羥色胺（5-HT）含量，對(duì)于疼痛的緩解有明顯的效果。盛燦若教授是我國(guó)著名針灸學(xué)家，曾為治療 PHN 特創(chuàng)立了“祛瘀扶正”針法 。經(jīng)研究證明[6]，其針法對(duì)于PHN 造成的牽扯痛、觸痛的改善效果較好。具體行針操作為取疼痛處的局部阿是穴，斜刺 15°角后深刺 2.0 ～2.5 寸，行震顫手法，連續(xù) 1 ～3 min，一般按上、下、左、右、左上、左下、右下、右上的順序方向行針，及循經(jīng)遠(yuǎn)道取雙側(cè)支溝、陽(yáng)陵泉、足三里。再使用盛燦若教授獨(dú)創(chuàng)的向心性傳導(dǎo)瀉法：順時(shí)針方向捻轉(zhuǎn)3 圈?？焖傩心鏁r(shí)針單方向捻轉(zhuǎn)一圈右手拇指用力向后右轉(zhuǎn)捻 180°，共 6 次，還原時(shí)輕插重提 6 次，留針 30 min。

3.2 疏肝安神針刺法 當(dāng)患者因受到PHN 的疼痛影響，出現(xiàn)一系列負(fù)面情緒時(shí)采用疏肝安神針刺法治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛[7]，有助于調(diào)節(jié)患者消極情緒，對(duì)于實(shí)施具體的治療手段有較好的輔助作用。實(shí)驗(yàn)研究顯示，治療后患者視覺模擬評(píng)分（VAS）、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）及抑郁自評(píng)量表（SDS）、焦慮自評(píng)量表評(píng)分（SAS）得分較前均有好轉(zhuǎn)，可見療效突出。 在具體操作上除平時(shí)所用的常規(guī)針刺穴位與方式加選三陰交、太沖穴、百會(huì)、內(nèi)關(guān)、印堂。后向下平刺百會(huì)穴 0.5 ～1 寸，向下平刺印堂穴0.3 ～0.5 寸，皆行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法； 直刺三陰交約0.8 ～1.2寸，直刺太沖、內(nèi)關(guān)二穴進(jìn)針0.5 ～1 寸，皆行提插捻轉(zhuǎn)瀉法。

3.3 馮氏排針法與運(yùn)動(dòng)針法聯(lián)合龍虎交戰(zhàn)法 當(dāng)患者的病癥為帶狀皰疹后遺肋間神經(jīng)痛時(shí)，即皮損與疼痛部位多分布于肋間。可使用馮氏排針法[8]或運(yùn)動(dòng)針法聯(lián)合龍虎交戰(zhàn)法[9]。使用后患者的VAS 評(píng)分、ODI 評(píng)分均明顯降低，可見傳統(tǒng)復(fù)式針法鎮(zhèn)痛效果較好?！榜T氏排針法” 是由于整體的針刺形狀沿所屬肋間神經(jīng)分布走向猶如江河中放的竹排一樣逐排刺向胸前因而得名。治療方式以?shī)A脊穴3 寸針直刺，深度為20 ～30 mm。在患處沿肋間神經(jīng)分布走向，在背部、腋中線對(duì)應(yīng)胸脅部、腋前線對(duì)應(yīng)胸脅部（女性乳房不取）、胸部前正中線和腋前線之間4 處取阿是穴，每上中下3 個(gè)肋間隙進(jìn)3針，選2寸針灸針，以斜傾5°角度向胸前透刺，進(jìn)針30～40 mm，留針30 min，每10 min捻轉(zhuǎn)行針1次；或施以傳統(tǒng)龍虎交戰(zhàn)手法，即進(jìn)針后向前左用力捻轉(zhuǎn) 9 次，再向后右捻轉(zhuǎn) 6 次，捻轉(zhuǎn)范圍在180～360°之間，同時(shí)給予運(yùn)動(dòng)針法治療，即在捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉期間讓患者用力抬高患側(cè)肩關(guān)節(jié)，進(jìn)行持續(xù)的大范圍肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。1 次/d，每穴3組。

3.4 火針 當(dāng)PHN 患者在疾病過(guò)程中出現(xiàn)疼痛難忍等表現(xiàn)時(shí)可使用火針進(jìn)行臨床治療，經(jīng)張立欣等[10]探討火針治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的療效，結(jié)果證明，火針治療PHN 療效確切，可有效改善患者痛苦程度，降低PHN 復(fù)發(fā)率。

3.5 電針 電針可輔助常規(guī)的針灸治療，促進(jìn)疾病的恢復(fù)，起到通經(jīng)活絡(luò)的治療效果，適宜病損在胸、背、腰腹部位皮膚者。可于其同側(cè)夾脊穴加電針直針刺，波形可采用疏密波，強(qiáng)度為患者耐受為宜，時(shí)間約為30 min。

4 綜合療法

4.1 針刺結(jié)合艾灸、拔罐 針刺配合艾灸、拔罐治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛療效明顯優(yōu)于單一針刺治療，既能有效緩解疼痛，溫通經(jīng)絡(luò)，使得瘀滯于經(jīng)絡(luò)中的氣血暢通又無(wú)明顯不良反應(yīng)，且大眾認(rèn)可度較高，認(rèn)為針灸拔罐法能夠疏通經(jīng)絡(luò)，活血化瘀。

4.2 針刺結(jié)合穴位埋線 經(jīng)實(shí)驗(yàn)觀察，針刺夾脊穴并輔以穴位埋線治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的臨床療效，研究結(jié)果顯示，有效率可達(dá)88.89%，療效顯著[12]。臨床上常以病損皮膚處阿是穴為主穴，進(jìn)針于距離皰疹病損周圍3 cm 處，加以單側(cè)夾脊穴。配穴為雙側(cè)合谷、三陰交、曲池、支溝、血海、外關(guān)及太沖等穴位[13]。于穴位中放置線體，進(jìn)行治療。

4.3 針?biāo)幗Y(jié)合

4.3.1 針刺配合藥物 在治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛時(shí)可同時(shí)配合藥物治療。若選用西藥治療[14]可口服雙氯芬酸納緩釋片75 mg/次，1 次/d；甲鈷胺膠囊2 粒/次，3 次/d；維生素B12肌注1 mL，隔日1 次。若采用針刺配合中藥治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，針刺夾脊穴與阿是穴，同時(shí)內(nèi)服中藥，2 次/d，取加味柴胡疏肝散進(jìn)行治療，取甘草、陳皮各10 g，枳殼、柴胡、白芍、延胡索、川芎、大青葉、板藍(lán)根各15 g，細(xì)辛5 g，取白芍30 g，取蜈蚣2 條[15]。

4.3.2 針刺配合中藥熏蒸 在針刺之后可使用中藥熏蒸治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，效果較為顯著。中藥主方為延胡索、川芎、丹參、苦參、紅花、黃柏、當(dāng)歸、地龍各 30 g。用以活血化瘀、通絡(luò)止痛、清熱祛濕。1 次/d，每次熏蒸約 30 min，7 次為1 療程[16]。

4.3.3 針刺配合穴位注射 針刺配合穴位注射辨證取穴，在相應(yīng)穴位上進(jìn)行注射。注射藥物為2 mL 丹參注射液與1 mL 維生素B12， 混合為3 mL[17]，每個(gè)穴位注射0.5 ～1 mL，阿是穴為主要注射穴位。或采用針刺阿是穴和相應(yīng)夾脊穴、足三里、三陰交 ，穴位注射患側(cè)相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段上、中、下三夾脊穴，藥物用量：5 mg 地塞米松起始量 ，2% 利多卡因注射液1 mL，100 mg 維生素 B1，0.5 mg 維生素B12[18]。均能起到良好的治療效果。

5 小結(jié)

通過(guò)搜集與閱讀近年來(lái)針灸治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛文獻(xiàn)資料，歸納與總結(jié)針灸治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的診療思路。1）注重辨證論治。就PHN一病而言，通過(guò)辨證掌握其自身獨(dú)特的病因病機(jī)、臨床癥狀、疾病的演變規(guī)律，因病制宜，選擇適合、恰當(dāng)?shù)闹委煼绞剑欣诩膊〉闹斡１孀C論治對(duì)于任何疾病的臨床診療都有整體性的指導(dǎo)意義。2）注重選穴配穴。針灸處方中的主要內(nèi)容便是選穴。中國(guó)歷代醫(yī)家在臨床治療上都非常重視對(duì)針刺腧穴的選擇，正如《席弘賦》云：“凡欲行針須審穴”。強(qiáng)調(diào)臨癥選穴的重要性，正確的選穴有助于提高針灸療效。3）特殊針法的使用。因疾病證型不同、虛實(shí)不同、病變部位不同等多種因素導(dǎo)致在針灸療法的選擇上也有所區(qū)別，不同的針法選擇可以影響最終的治療效果。4）注重療效評(píng)估。對(duì)于疾病的治療效果進(jìn)行及時(shí)、準(zhǔn)確的評(píng)估，一方面可以根據(jù)評(píng)估報(bào)告，及時(shí)更改不適宜的治療手段，為患者后期的治愈爭(zhēng)取有效時(shí)間；另一方面為臨床診療提供一個(gè)科學(xué)的參考依據(jù)，有助于對(duì)疾病治療開拓思路。5）重視科研設(shè)計(jì)。一個(gè)規(guī)范合理的臨床研究設(shè)計(jì)，對(duì)于臨床實(shí)驗(yàn)的成功開展，成果的獲得與發(fā)表都有著不可忽視的地位和作用。但是近年來(lái)，臨床醫(yī)生對(duì)此重視不高，容易導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)結(jié)果參考性不夠，甚至造成實(shí)驗(yàn)成果有所偏差。我們要不斷提高此意識(shí)，完善科研設(shè)計(jì)，明確科研設(shè)計(jì)的基本要素與原則，使其達(dá)到清晰直觀、便于操作實(shí)施等要求，最終為臨床提供準(zhǔn)確合理的指導(dǎo)意見。以期進(jìn)一步提高治療效果。