康復(fù)專科護(hù)士核心能力評(píng)價(jià)體系探討

李炳橋，黃衛(wèi)東*，龐 靈

（1.長春中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，長春 130117；2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院護(hù)理部，長春 130033）

80年代末，我國的康復(fù)醫(yī)學(xué)事業(yè)開始興起。隨著經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，人民對(duì)生活質(zhì)量的要求不斷提高，對(duì)健康的需求日益增加，中國進(jìn)入人口老齡化發(fā)展，老年人口比例逐年上升、社會(huì)殘疾人口相應(yīng)增加等大量的客觀需要推動(dòng)了康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展。據(jù)調(diào)查研究表明，隨著國家對(duì)教育越來越重視，臨床護(hù)理人員的受教育程度水平在不斷提高，與此同時(shí)，提出護(hù)理人才應(yīng)具備更高的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，滿足患者多方面的需求，提供更專業(yè)化的服務(wù)，為了加大對(duì)?？谱o(hù)理人才的培養(yǎng)力度，不同學(xué)科的?？谱o(hù)士培訓(xùn)班如雨后春筍般在全國各地涌現(xiàn)。大力開展對(duì)?？谱o(hù)士的培養(yǎng)的同時(shí)，國家也非常重視?？谱o(hù)士的規(guī)范化管理和質(zhì)量控制。全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016～2020年）中指出，發(fā)展?？谱o(hù)士隊(duì)伍，建立?？谱o(hù)士管理制度，明確專科護(hù)士的認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，不斷提高我國的?？谱o(hù)理整體水平[1]。目前大部分的?？谱o(hù)士的培訓(xùn)考核、資質(zhì)認(rèn)證、能力評(píng)價(jià)都處于一個(gè)探索前進(jìn)的狀態(tài)，有專家指出通過核心能力指標(biāo)條目評(píng)價(jià)的方法可以綜合地評(píng)價(jià)職業(yè)資質(zhì)[2]，由于各學(xué)科領(lǐng)域的發(fā)展速度不同，現(xiàn)有的文獻(xiàn)資料一般多側(cè)重于重癥?？谱o(hù)士、PICC專科護(hù)士、麻醉專科護(hù)士等?？谱o(hù)士核心能力的研究，而我國康復(fù)專科護(hù)士核心能力評(píng)價(jià)方面的相關(guān)研究相對(duì)較貧乏。構(gòu)建出關(guān)于康復(fù)?？谱o(hù)士核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，可以全面地評(píng)價(jià)康復(fù)?？谱o(hù)士的職業(yè)素養(yǎng)，也可以通過評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)自身存在的不足并作出積極有效的調(diào)整，整體提高臨床康復(fù)護(hù)理質(zhì)量，從而提高患者及家屬滿意度，也可為制定康復(fù)護(hù)理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)提供一定的參考價(jià)值。

1 相關(guān)概念

1.1 ?？谱o(hù)士的概念 專科護(hù)士是指在某個(gè)特定的臨床護(hù)理領(lǐng)中具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，能掌握該領(lǐng)域?qū)？频淖o(hù)理理論知識(shí)和實(shí)踐技術(shù)，能恰當(dāng)?shù)靥幚砼R床面臨的困難以及突發(fā)問題，從事該方面護(hù)理專業(yè)多年[3-5]，擁有豐富的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，具備護(hù)理管理、臨床帶教、護(hù)理技能、專業(yè)程度及臨床科研等基本職責(zé)[6]。

1.2 康復(fù)?？谱o(hù)士的概念 目前對(duì)于康復(fù)?？谱o(hù)士的概念尚沒有明確的定義。馬文華等[7]認(rèn)為，康復(fù)專科護(hù)士主要為患者提供專業(yè)的康復(fù)護(hù)理照顧，是康復(fù)團(tuán)隊(duì)中的重要成員，在康復(fù)治療的整個(gè)過程中，起到協(xié)調(diào)、溝通、教育的作用，最大限度地改善患者的日?；顒?dòng)能力和運(yùn)動(dòng)功能，幫助患者進(jìn)行殘余機(jī)能的恢復(fù)，對(duì)生活的重拾信心。

1.3 核心能力的概念 “核心能力”這個(gè)名詞來源于商業(yè)。20世紀(jì)90年代，普拉哈拉德（Prahalad）和哈莫（Hamel）在《哈佛商業(yè)評(píng)論》中首先提出“核心能力”這個(gè)概念，主要強(qiáng)調(diào)在技術(shù)和組織等方面對(duì)多種技術(shù)和功能進(jìn)行調(diào)整以及起到使整個(gè)組織協(xié)調(diào)的作用[8]。

1.4 護(hù)士核心能力的概念 護(hù)士核心能力概念在21世紀(jì)初期被引進(jìn)并應(yīng)用到我國護(hù)理領(lǐng)域，劉明等[2]在中國注冊(cè)護(hù)士核心能力結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)是進(jìn)行量表的編制，將護(hù)士的核心能力與護(hù)士的相關(guān)專業(yè)知識(shí)、護(hù)理操作技能和服務(wù)態(tài)度有機(jī)的結(jié)合在一起，制定出量化的表格，通過質(zhì)性研究分析以及信效度檢測(cè)，最終將護(hù)士核心能力分別從臨床護(hù)理水平、對(duì)法律知識(shí)的了解程度、健康教育與健康促進(jìn)、護(hù)理職業(yè)生涯規(guī)劃、人際溝通能力、評(píng)判性思維等方面細(xì)化為8個(gè)維度。護(hù)士核心能力是隨著社會(huì)的發(fā)展，人民的需求而逐步完善的，關(guān)于護(hù)士核心能力概念是沒有統(tǒng)一界定的[9]。綜上所述，臨床上可以用護(hù)士核心能力來評(píng)價(jià)護(hù)理人員多方面的綜合能力水平。

2 研究現(xiàn)狀

2.1 國外研究現(xiàn)狀 早在20世紀(jì)30～40年代，歐美發(fā)達(dá)國家就開始培訓(xùn)能在某?？祁I(lǐng)域內(nèi)，承擔(dān)專科護(hù)理、管理以及領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)的護(hù)士，即?？谱o(hù)士（Specialty Nurse, SN）[10]。20世紀(jì)60年代，為了適應(yīng)世界護(hù)理事業(yè)發(fā)展的新趨勢(shì)，亞洲的一些國家也開啟了專科護(hù)士制度。最早在我國香港引入了專科護(hù)士制度，但是其發(fā)展相對(duì)較慢，體系建立也尚不完善，目前國內(nèi)的?？谱o(hù)士?jī)H僅是代表接受了?？婆嘤?xùn)的護(hù)士[11]。1974年美國成立了康復(fù)護(hù)士學(xué)會(huì)（The Association Rehabilitation Nurse, ARN），1976年被美國護(hù)理學(xué)會(huì)正式認(rèn)定為?？谱o(hù)理組織，其自治分支機(jī)構(gòu)康復(fù)護(hù)理認(rèn)證委員會(huì)（Rehabilitation Nursing Certification Board, RNCB）負(fù)責(zé)執(zhí)行持證康復(fù)注冊(cè)護(hù)士（Certified Rehabilitation Registered Nurse, CRRN）項(xiàng)目。該項(xiàng)目的執(zhí)行受美國護(hù)理專業(yè)委員會(huì)認(rèn)證委員會(huì)（American Boardof Nursing Specialties Accreditation Council, ABNSAC）許可；ARN于1984年舉行了首次CRRN認(rèn)證考試[12-13]，并在1986年ARN制定了康復(fù)護(hù)士資格標(biāo)準(zhǔn)。

關(guān)于護(hù)士核心能力方面存在較多研究。美國護(hù)理學(xué)院聯(lián)合會(huì)（American Association of Colleges of Nursing，AACN）提出護(hù)士核心能力包括批判性思維能力、評(píng)估能力、溝通能力和技術(shù)能力[14]。澳大利亞護(hù)理/助產(chǎn)士協(xié)會(huì)[15]（Australian Nursing & Midwifery Council, ANMC）構(gòu)建的?？谱o(hù)士能力框架主要由護(hù)士在復(fù)雜環(huán)境中的高級(jí)理論知識(shí)和專業(yè)技能的動(dòng)態(tài)實(shí)踐能力；通過自主意識(shí)的積極提升，從而提高工作效率以及加快臨床護(hù)理的發(fā)展；對(duì)政策制定及改善提出有效意見；與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)和病人及家屬之間的友好協(xié)作能力等3個(gè)主要方面構(gòu)成。

2.2 國內(nèi)研究現(xiàn)狀 國內(nèi)?？谱o(hù)士的培養(yǎng)相對(duì)于國外來說起步較晚，目前尚沒有統(tǒng)一的?？谱o(hù)士工作能力水平的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[16]。按照國家要求，國家級(jí)學(xué)會(huì)、各地方省級(jí)學(xué)會(huì)、大型三甲醫(yī)院，都在積極的培養(yǎng)專科護(hù)士，開展?？谱o(hù)士培訓(xùn)班，通過評(píng)審選出專業(yè)化的?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地醫(yī)院，采取多樣化、多元化的培訓(xùn)方式，而且培訓(xùn)時(shí)間也比較人性化，根據(jù)護(hù)士現(xiàn)有條件而定，一般為3～6個(gè)月?？祻?fù)?？谱o(hù)士的培訓(xùn)也在陸續(xù)開展，正規(guī)培訓(xùn)班開始于2013年，由中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)康復(fù)護(hù)理專委會(huì)舉辦，邀請(qǐng)國內(nèi)的有豐富臨床康復(fù)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的專家授課，通過4周的理論課學(xué)習(xí)后，進(jìn)入所選擇的培訓(xùn)基地，開始為期6周的臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)。帶教老師一般為通過考核并授予“康復(fù)護(hù)理技能師資培訓(xùn)結(jié)業(yè)證書”的臨床護(hù)士，至今已經(jīng)成功共舉辦了九期康復(fù)?？谱o(hù)士培訓(xùn)班，為全國各地培養(yǎng)了大量的?？谱o(hù)士，已經(jīng)形成基本完善的培訓(xùn)體系[17]。

張偌翠[18]通過大量的文獻(xiàn)檢索和研究以及科學(xué)的理論分析，初步構(gòu)建麻醉?？谱o(hù)士核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo),采用半結(jié)構(gòu)訪談模式，對(duì)臨床的麻醉醫(yī)生和麻醉護(hù)士進(jìn)行開放性的訪談，使用Delphi進(jìn)行專家咨詢，通過計(jì)算一些重要的統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)，結(jié)合采用克朗巴哈系數(shù)（Cronbach' salphl）對(duì)指標(biāo)體系的信效度進(jìn)行檢驗(yàn)，構(gòu)建符合我國麻醉護(hù)理現(xiàn)狀的?？谱o(hù)士核心能力框架模型，最終確立了麻醉?？谱o(hù)士核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。該體系客觀地通過統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)探討分析了麻醉?？谱o(hù)士核心能力評(píng)價(jià)的內(nèi)容及其指標(biāo)之間的關(guān)系，基本覆蓋了麻醉?？谱o(hù)士應(yīng)當(dāng)具備的綜合能力要求。

秦靜等[19]進(jìn)行了康復(fù)患者對(duì)康復(fù)?？谱o(hù)士核心能力期望的調(diào)查分析，通過對(duì)不同性別、年齡、職業(yè)、文化程度、地域以及生活自理程度的人群共256例進(jìn)行了問卷調(diào)查，問卷分為5個(gè)維度和18個(gè)子項(xiàng)目，包括護(hù)士的理論水平、護(hù)理技能以及被理解和尊重等方面。通過調(diào)查得出康復(fù)患者對(duì)康復(fù)?？谱o(hù)士核心能力重要程度期望情況，排在首位的為協(xié)調(diào)溝通能力，這與蘭美娟等[20]的研究一致，其次為尊重患者。從和康復(fù)患者的期望情況來看，康復(fù)患者在住院期間渴望被尊重和理解以及與護(hù)士之間進(jìn)行良好的、有效的溝通交流，對(duì)康復(fù)護(hù)士的臨床管理能力和專業(yè)技術(shù)的要求相對(duì)較高。綜上，在對(duì)康復(fù)專科護(hù)士的核心能力進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)，護(hù)理人員尊重愛護(hù)患者、和患者進(jìn)行有效溝通、臨床的管理能力、專業(yè)技能水平等方面被列為重要的評(píng)價(jià)條目。秦靜等[21]通過文獻(xiàn)查閱，理論分析，訪談等方法構(gòu)建了創(chuàng)傷康復(fù)?？谱o(hù)士核心能力評(píng)價(jià)敏感指標(biāo)，經(jīng)過對(duì)28名專家的2輪函詢，最終確定5個(gè)一級(jí)指標(biāo)、18個(gè)二級(jí)指標(biāo)、44個(gè)三級(jí)指標(biāo)。此文章的探索為開展康復(fù)?？谱o(hù)士核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)的構(gòu)建給予了參考。

關(guān)于構(gòu)建康復(fù)?？谱o(hù)士核心能力指標(biāo)，王洪梅等[22]通過文獻(xiàn)回顧、專家訪談和對(duì)山東、四川、吉林、山西、上海等23名康復(fù)領(lǐng)域?qū)＜覙?gòu)函詢，其中康復(fù)知識(shí)掌握、康復(fù)技術(shù)操作能力和相關(guān)專業(yè)知識(shí)為首位重要指標(biāo)，其次是教育指導(dǎo)能力、臨床溝通能力、評(píng)判性思維等等，對(duì)病人的監(jiān)督和臨床管理能力也在指標(biāo)中占的權(quán)重比較大，對(duì)進(jìn)一步深入探索建設(shè)康復(fù)?？谱o(hù)士核心能力指標(biāo)體系有重大的指導(dǎo)意義。

3 發(fā)展趨勢(shì)與現(xiàn)存問題

康復(fù)醫(yī)學(xué)作為一門新興學(xué)科，其治療是一個(gè)漫長的過程，從臨床延伸到社區(qū)再進(jìn)入到家庭[23]。康復(fù)治療的目的是為了讓患者擁有良好的生活狀態(tài)[24-25]，達(dá)到身心康復(fù)，早日回歸社會(huì)。如今在大健康、大福祉的形勢(shì)下，為了給病人提供更加優(yōu)越的醫(yī)治方案，多學(xué)科協(xié)作（multi-disciplinary team, MDT）診療模式被國際廣為推崇[26-27]，康復(fù)在此模式中也占有重要位置，康復(fù)醫(yī)學(xué)越來越受到重視，康復(fù)治療也不再單純是提供腦卒中后的康復(fù)治療和訓(xùn)練的手段，而是與臨床的各個(gè)學(xué)科都存在交叉，并且緊密聯(lián)系，快速康復(fù)理念在外科手術(shù)圍手術(shù)期的廣泛應(yīng)用[28]；骨科、腫瘤科、神經(jīng)內(nèi)外科手術(shù)的術(shù)后康復(fù)對(duì)病情的恢復(fù)起到促進(jìn)作用；針對(duì)不同的人群，如兒童康復(fù)、老年康復(fù)；聽力、呼吸、心臟等康復(fù)相關(guān)技術(shù)的開展也在不斷有新的突破[29-30]。隨著醫(yī)聯(lián)體合作的不斷開展，康復(fù)更是進(jìn)入到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、下級(jí)康復(fù)治療中心等部門[31]。

康復(fù)的核心團(tuán)隊(duì)，不同于其他臨床科室的人員構(gòu)架，由康復(fù)醫(yī)生、康復(fù)治療師、康復(fù)護(hù)士組成。醫(yī)師對(duì)病人進(jìn)行診斷，下達(dá)醫(yī)囑；治療師根據(jù)醫(yī)囑對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練；康復(fù)?？谱o(hù)士在整個(gè)康復(fù)的過程中起著至關(guān)重要的作用，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理之余進(jìn)行專業(yè)的康復(fù)護(hù)理，如良肢位的擺放、關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練、清潔間歇導(dǎo)尿等一系列的康復(fù)護(hù)理操作，以及對(duì)患者整體的康復(fù)情況做出評(píng)估，及時(shí)反饋給醫(yī)生和治療師，分工明確、默契配合，合作流程達(dá)到一個(gè)良性循環(huán)，使患者最大程度的恢復(fù)機(jī)體的殘存功能。

多學(xué)科協(xié)作（MDT）的不斷探索運(yùn)行，康復(fù)護(hù)士也被邀請(qǐng)參與會(huì)診[32]，對(duì)患者的心理、呼吸、營養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估，護(hù)患以及和家屬的有效溝通等各個(gè)方面進(jìn)行專業(yè)的護(hù)理和管理，這就要求康復(fù)?？谱o(hù)士的專業(yè)性需要達(dá)到一定的水平。目前?？谱o(hù)士培養(yǎng)的主要問題為我國康復(fù)?？谱o(hù)士的培養(yǎng)起步比較晚，培訓(xùn)體系構(gòu)建也在逐步完善，重視培訓(xùn)的過程和方式的同時(shí)，對(duì)于考核方面指標(biāo)量化的研究往往被忽視，一直使用傳統(tǒng)的考核模式，所謂專科護(hù)士，就是要在相關(guān)領(lǐng)域做到特色化、專業(yè)化，而評(píng)價(jià)?？谱o(hù)士是否真正達(dá)到資質(zhì)，需要從整體角度出發(fā)來分析。

4 思考與展望

基于以上現(xiàn)狀，筆者認(rèn)為有必要開展關(guān)于康復(fù)?？谱o(hù)士整體評(píng)價(jià)方面的深入研究，結(jié)合核心能力指標(biāo)條目構(gòu)建評(píng)價(jià)體系。通過查閱大量國內(nèi)外資料，根據(jù)我國現(xiàn)有的醫(yī)護(hù)環(huán)境和社會(huì)現(xiàn)狀，經(jīng)過理論分析，構(gòu)建初級(jí)康復(fù)護(hù)理?？谱o(hù)士核心能力的指標(biāo)評(píng)價(jià)條目，開展臨床預(yù)調(diào)查，進(jìn)行對(duì)從事康復(fù)行業(yè)的醫(yī)生，護(hù)士進(jìn)行訪談，結(jié)合患者對(duì)康復(fù)護(hù)理人員各方面的期望程度，以及臨床康復(fù)護(hù)理專家的整體把控，完善評(píng)價(jià)體系，建立康復(fù)?？谱o(hù)士核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，對(duì)于評(píng)價(jià)的方式應(yīng)采用指標(biāo)量化、有據(jù)可依、綜合全面地評(píng)價(jià)專業(yè)護(hù)理能力，為康復(fù)?？谱o(hù)士的培養(yǎng)、認(rèn)證做出有效指導(dǎo)，以及促進(jìn)康復(fù)護(hù)士在職業(yè)生涯中的自我評(píng)估和提升，為培養(yǎng)更為優(yōu)質(zhì)的康復(fù)護(hù)理人才提供依據(jù)和參考。