嶺南地區(qū)胎膜早破的高危因素及中醫(yī)病機(jī)探討

左學(xué)潔，吳曉玲，李道成

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣州 510000）

胎膜早破（premature rupture of membranes, PROM） 是指臨產(chǎn)前出現(xiàn)的胎膜自然破裂。相關(guān)流行病學(xué)研究表明，足月后胎膜早破發(fā)生率為8%，未足月妊娠中單胎妊娠未足月胎膜早破發(fā)生率為2%～4%，雙胎妊娠未足月胎膜早破發(fā)生率為7%～20%，且發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)[1]。研究發(fā)現(xiàn)，胎膜早破若處理不當(dāng)，則并發(fā)絨毛膜羊膜炎、子宮內(nèi)膜炎、剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血、胎兒窘迫、新生兒感染及圍產(chǎn)兒病死率均較無(wú)胎膜早破者明顯增高[2]。由于胎膜早破的發(fā)生率及其對(duì)母胎預(yù)后的影響，其病因及機(jī)制的研究正逐步成為熱點(diǎn)。國(guó)內(nèi)西醫(yī)對(duì)胎膜早破的干預(yù)手段尚缺乏共識(shí)且十分有限，治療多根據(jù)情況選擇期待治療或者終止妊娠。文獻(xiàn)研究中，對(duì)采取期待治療的方式，延長(zhǎng)孕周的時(shí)間以及是否采取抗感染措施等問(wèn)題還尚無(wú)明確指征[3-4]。

中醫(yī)古籍并無(wú)胎膜早破這一病名，但對(duì)胎膜早破的論述卻早有記載。胎膜早破孕婦常以突然出現(xiàn)陰道流液及無(wú)控制的“漏尿”感癥見(jiàn)[5]，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，胎膜早破的論述主要散落在古籍“胞衣先破”“胞漿先破”“胎衣早破”“試水”“瀝胞生”等中?！霸囁敝f(shuō)出自《婦人大全良方·卷十七產(chǎn)難論第一》[6]，是指妊娠末期或臨產(chǎn)，胎水早破者，或胎水破而未生者，也稱(chēng)為試月。周登庸在《續(xù)廣達(dá)生篇》[7]中講，“胎未足月，先破水衣而腰不痛，名曰試水，又名試月，非正產(chǎn)也”。明代中醫(yī)家宋林皋在《宋氏婦科撮要》[8]也講，“大概難產(chǎn)，或一二日未產(chǎn)，水血先下，如舟坐灘，殊不知香白芷、百草霜再固其血，服之如魚(yú)得水，決自轉(zhuǎn)生”。

經(jīng)臨床研究表明，中西醫(yī)結(jié)合治療胎膜早破成功率高于單純西醫(yī)常規(guī)期待療法[9]。因此，本文將詳細(xì)分述嶺南地區(qū)胎膜早破高危因素及中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)，為中西醫(yī)結(jié)合防治本病提供理論基礎(chǔ)，以期降低胎膜早破發(fā)生率，改善母嬰結(jié)局。

1 嶺南地區(qū)胎膜早破的高危因素分析

1.1 生殖道感染 目前研究認(rèn)為，生殖道感染與胎膜早破的發(fā)生存在直接的因果關(guān)系。由于妊娠期間雌激素水平的升高，形成了弱酸的環(huán)境，生殖道內(nèi)環(huán)境的自身平衡被打亂，給以厭氧菌為主的致病菌創(chuàng)造了利于入侵和生存的環(huán)境[10]。因此，妊娠期間生殖道感染的發(fā)生率較正常者升高。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，孕期發(fā)現(xiàn)生殖道感染后即給予敏感抗感染藥物治療，能夠降低胎膜早破的發(fā)生率，減少母嬰不良結(jié)局的發(fā)生[11]。因此，為了降低胎膜早破的發(fā)生率及母嬰不良結(jié)局，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)孕婦生殖道感染的診斷和治療，加強(qiáng)圍生期衛(wèi)生宣教與指導(dǎo)，以做到早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療。

1.2 感染指標(biāo)升高 如前所述，生殖道感染是導(dǎo)致胎膜早破的重要原因。白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、C反應(yīng)蛋白或PCT等感染指標(biāo)的升高多由于生殖道的致病菌上行傳播，通過(guò)血行途徑引起絨毛膜炎。在回顧廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床資料中發(fā)現(xiàn)，部分胎膜早破病例胎盤(pán)送檢均診斷為急性輕度甚或重度絨毛膜炎，病理組織提示，胎盤(pán)組織有大量的粒細(xì)胞浸潤(rùn)。絨毛膜炎釋放的大量炎性因子在胎膜局部浸潤(rùn)，致使胎膜組織發(fā)生充血、水腫，產(chǎn)生蛋白水解酶，能夠水解宮頸附近支撐胎膜的細(xì)胞外物質(zhì)，導(dǎo)致胎膜組織的抵抗張力的能力下降，更容易發(fā)生破裂[12]。其次，絨毛膜感染能刺激羊膜及蛻膜細(xì)胞釋放磷脂酶 A2、前列腺素及細(xì)胞因子如TNF、IL-1、IL-6、IL-8、IL-12等，這些產(chǎn)物能夠刺激子宮收縮，增強(qiáng)子宮收縮力，造成胎膜早破[13]。

1.3 流產(chǎn)及引產(chǎn)史 相關(guān)臨床研究也發(fā)現(xiàn)，孕婦流產(chǎn)史胎膜早破的發(fā)生率明顯高于無(wú)流產(chǎn)史者，認(rèn)為人流史本身可以直接導(dǎo)致再次妊娠時(shí)發(fā)生胎膜早破[14]。目前認(rèn)為，流產(chǎn)及引產(chǎn)引起胎膜早破的原因在于宮頸損傷。正常婦女的宮頸具有類(lèi)似括約肌不斷舒張的作用，在正常妊娠下能夠不斷舒張且保持閉合以適應(yīng)和承受宮腔不斷增加的壓力。而經(jīng)過(guò)流產(chǎn)及引產(chǎn)的婦女，由于流產(chǎn)及引產(chǎn)過(guò)程中被動(dòng)擴(kuò)張宮頸，可能導(dǎo)致宮頸受損出現(xiàn)不同程度的粗糙、松弛，宮頸內(nèi)膜完整性受到破壞，致使再次妊娠時(shí)出現(xiàn)宮頸松弛，或者宮頸不同程度的受損致使其承受張力的能力被弱化，宮腔壓力增大時(shí)促使胎膜呈楔形擴(kuò)張至宮頸外口，從而導(dǎo)致胎膜早破的發(fā)生[15]。因此，臨床上應(yīng)加強(qiáng)對(duì)育齡期婦女的生殖健康教育，避免非計(jì)劃妊娠導(dǎo)致的流產(chǎn)及引產(chǎn)，以降低和預(yù)防胎膜早破的發(fā)生。

1.4 妊娠合并輕度貧血 妊娠合并輕度貧血是孕婦常見(jiàn)的營(yíng)養(yǎng)性疾病之一，主要由于妊娠后體內(nèi)血容量增加，紅細(xì)胞增加的比率低于血漿，因此出現(xiàn)血液稀釋?zhuān)浯危焉锲谟捎谠袐D胃腸蠕動(dòng)較正常時(shí)減弱，胃酸缺乏，對(duì)鐵的吸收較正常減少，胎兒因生長(zhǎng)發(fā)育需要從母體攝取鐵，導(dǎo)致母體鐵的代謝增加，來(lái)源減少。因此，妊娠期尤其是妊娠中晚期孕婦常常出現(xiàn)不同程度的貧血，主要表現(xiàn)為輕度貧血。原因主要為缺鐵對(duì)免疫功能的修復(fù)有一定的影響，貧血又可造成孕婦體內(nèi)非特異性免疫抗體的生成不足，二者促使孕婦更容易發(fā)生感染，如上生殖道感染甚至絨毛膜炎，能夠促進(jìn)胎膜早破的發(fā)生；也有相關(guān)的臨床研究發(fā)現(xiàn)，缺鐵的孕婦及妊娠合并輕度貧血帶來(lái)的缺氧內(nèi)環(huán)境發(fā)生氧化應(yīng)激反應(yīng)，刺激腎上腺皮質(zhì)激素釋放的合成，腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素的增多同樣能夠降低巨噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞的吞噬殺菌能力[16]，使孕婦更易發(fā)生感染，進(jìn)一步導(dǎo)致胎膜早破的發(fā)生。

2 胎膜早破中醫(yī)病因病機(jī)探討

2.1 脾腎不足是發(fā)病基礎(chǔ) 腎藏精，主生殖，為生長(zhǎng)發(fā)育之本?！端貑?wèn)·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子”?！杜平?jīng)綸·引女科集略》指出：“女子腎藏系于胎，是母之真氣，子之所賴(lài)也。若腎氣虧損，便不能固攝胎元”。胞宮是孕育胎兒的場(chǎng)所，胞系于腎，嬰兒身在胞中，腎氣固足則能胎安產(chǎn)順。胞衣的堅(jiān)固堅(jiān)韌是母體腎氣充足的表現(xiàn)，腎精充盛，則胞衣穩(wěn)固，能夠濡養(yǎng)固攝胎兒，使其有所依賴(lài)。脾為后天之本，能夠運(yùn)化水谷精微化生血液，用以濡養(yǎng)臟腑，以維持其正常生理功能。脾本不足，則不能濡養(yǎng)胞宮，胞衣失之濡養(yǎng)，則難以孕育胎兒。因此，母體的腎精不足，不能構(gòu)建穩(wěn)固之胞衣，腎氣虧虛，任脈失養(yǎng)，則胎元不固，加之孕期脾胃易虛，氣血生化匱乏，胞宮失去濡養(yǎng)和溫煦，最終形成了胎衣脆薄的病理表現(xiàn)，進(jìn)而容易導(dǎo)致胎衣早破的結(jié)局。如清吳道源在《女科切要》[17]中論述，“胞衣先破之由有二：或因母體素弱，氣血兩虛，胞衣故薄，兒身轉(zhuǎn)動(dòng)，隨觸而破?；蛴幸騼何崔D(zhuǎn)動(dòng)，坐草或早，用力過(guò)多，以致胞破”。

2.2 調(diào)護(hù)失宜是發(fā)病契機(jī) 發(fā)病除內(nèi)因，還包括外因及不內(nèi)外因。天有四氣，逆之則災(zāi)害生，從之則疴疾不起。中醫(yī)古籍中雖未明確記載外邪引致胎膜早破，但隨著醫(yī)學(xué)及檢測(cè)手段的進(jìn)步，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期出現(xiàn)生殖道感染，是妊娠晚期發(fā)生胎膜早破最直接的因素，且研究發(fā)現(xiàn)，生殖道感染與胎膜早破的發(fā)生存在因果關(guān)系[18]。當(dāng)完整的胎膜受到細(xì)菌感染后，會(huì)在胎膜的局部產(chǎn)生磷脂酶A和磷脂酶C以及多種蛋白分解酶，從而降低胎膜的彈性和強(qiáng)度，并且刺激機(jī)體釋放前列腺素，誘發(fā)宮縮，最終引起胎膜早破[19]。此外，因孕后期跌撲或不適宜的性生活導(dǎo)致胎膜受力不均，也是導(dǎo)致胎膜早破的原因。胎膜受力甚于自身的張力，并且這種壓力能夠通過(guò)細(xì)胞外基質(zhì)上的間隙作用于前羊膜囊上，致使其受力不均，胎膜難以承受局部增加的壓力，進(jìn)而出現(xiàn)胎膜早破。由此可見(jiàn)，調(diào)護(hù)失宜，不慎跌撲或勞逸失常，是發(fā)病的重要病機(jī)。

2.3 氣血失和是致病關(guān)鍵 妊娠期，孕、產(chǎn)均以血為用，血聚胞宮胞脈，故以血分不足而氣偏有余的狀態(tài)。單南山在《胎產(chǎn)指南》[20]中述，“產(chǎn)婦以血為主，氣為輔，血濡氣行，子宮滑溜，生理順易。子猶魚(yú)也，胞漿猶水也。水行魚(yú)行，水去魚(yú)止，可知產(chǎn)難皆由血少氣滯之故，加減五苓散主之，又名催生如圣散”。氣血平和是胞宮孕育胎兒的理想狀態(tài)，然既因脾腎不足，致使氣血化生不足，血虛則濡潤(rùn)失職，氣滯則血行瘀滯，血不歸經(jīng)，氣虛則沖任不固，均可致胞脈不能養(yǎng)胎，胞衣失于濡養(yǎng)，則易出現(xiàn)胞衣先破，胞漿先流。古籍論治胎膜早破，如宋陳沂在《陳素庵婦科·臨產(chǎn)胞漿先來(lái)數(shù)日胎久不下論》[21]中說(shuō)，“易產(chǎn)者，胞水一來(lái)，兒即轉(zhuǎn)身向下。如胞破漿水先來(lái)，或一二日，或二三日，胎竟不下，名曰瀝漿生，此癥最險(xiǎn)，由胞漿來(lái)多，子道干澀，胎不能下也，治宜大補(bǔ)氣血，以助漿水，不可妄投峻厲、剝削之藥，耗氣損血，則愈難產(chǎn)，可宜培榮滑胎散”。明陳文昭[21]補(bǔ)解道，“胞之內(nèi)有漿水養(yǎng)胎，胞之外有瘀血纏裹，胞水先來(lái)，或一日二日，甚之三日，腹痛而胎不下，子道于澀，胎欲出而反為癖血阻滯，故不能生。《婦人大全良方》[6]以“先與四物，補(bǔ)養(yǎng)氣血，次煎濃蔥湯，令穩(wěn)婆洗戶(hù)門(mén)，令氣上下通暢，更用酥油滑石涂產(chǎn)門(mén)，次服神妙乳砂丹，或葵子如圣散”治之，或《婦人規(guī)》[22]中《胞破產(chǎn)難論》道，“若胞破久而水血干，產(chǎn)路澀則兒難下，宜急用大料四物湯或脫花煎、滑胎煎、五福飲、當(dāng)歸湯之類(lèi)，助其氣血，并濃煎蔥湯熏洗產(chǎn)戶(hù)，使其暖而氣達(dá)，則自當(dāng)順下”。雖未明解氣血失和之因，但從以方測(cè)證來(lái)看，“神妙乳砂丹”以乳香細(xì)研為方，乳香辛散走竄，味苦涌瀉，既能入血分，又可入氣分，能行血中之滯，化瘀止痛，在內(nèi)能宣通臟腑氣血，出外則可透達(dá)經(jīng)絡(luò)以行氣；“葵子如圣散”以黃葵子為方，黃葵子其性滑，滑則流通滯澀，加以四物固養(yǎng)氣血，并予行氣逐血，故能使其氣上下得暢。從以上用方用藥思路來(lái)看，胞衣先破以氣滯血虛為主或氣血虧虛為主，氣血失和是其發(fā)病的關(guān)鍵。

2.4 嶺南地區(qū)尤重濕熱 緣嶺南地區(qū)位于我國(guó)的南端，因四時(shí)受暖氣流影響，氣候炎熱多雨，形成了濕熱的地域氣候特點(diǎn)。孕期陰血聚于沖任養(yǎng)胎，致機(jī)體處于陰血偏虛、陽(yáng)氣偏盛的狀態(tài)，若陰陽(yáng)失調(diào)或感受濕邪，則多從熱化，熱與濕壅結(jié)，則濕熱壅盛，致病為由。結(jié)合導(dǎo)師臨床診治經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，嶺南地區(qū)胎膜早破伴下生殖道感染者，其癥狀表現(xiàn)主要在帶下量增多，顏色變黃，質(zhì)地變稠甚至帶下伴有異味，此可歸納為濕熱下注證，主以濕熱蟲(chóng)毒之邪浸淫陰器，帶下增多癥見(jiàn)。亦可佐證濕熱致病之因。

3 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，既往流產(chǎn)及引產(chǎn)史、妊娠合并輕度貧血、感染指標(biāo)升高、下生殖道感染是胎膜早破發(fā)病的高危因素。中醫(yī)病位主要在胞宮，與脾腎相關(guān)。脾腎不足是本病發(fā)病基礎(chǔ)，氣血失和為關(guān)鍵所在，同時(shí)，嶺南地區(qū)尤重濕熱。臨床上加強(qiáng)胎膜早破高危因素的監(jiān)測(cè)，重視對(duì)孕婦進(jìn)行圍產(chǎn)期衛(wèi)生健康教育及營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，結(jié)合中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)，以補(bǔ)腎健脾為主，調(diào)和氣血，在嶺南地區(qū)重視清熱除濕之法，中西醫(yī)結(jié)合防治以降低胎膜早破的發(fā)生率及改善母嬰妊娠結(jié)局。