張文風(fēng)應(yīng)用補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療糖尿病

曹 方，錢婷婷，楊福雙，程思宇，姜立娟，張文風(fēng)*

（1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，長(zhǎng)春 130117；2.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，長(zhǎng)春 130117）

張文風(fēng)，醫(yī)學(xué)博士，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，省重點(diǎn)學(xué)科 —— 方劑學(xué)學(xué)科學(xué)術(shù)帶頭人、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)方劑學(xué)分會(huì)常委，從事教學(xué)、臨床與新藥開(kāi)發(fā)工作多年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，尤其在糖尿病的治療方面具有獨(dú)到見(jiàn)解。筆者在隨診之時(shí)，獲益良多，現(xiàn)整理張文風(fēng)教授以補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療糖尿病之經(jīng)驗(yàn)，以供同道交流學(xué)習(xí)。

糖尿病是一種由于胰島素分泌或胰島素作用缺陷而引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。日久引起腎、神經(jīng)、心臟、血管、眼底等組織器官進(jìn)行性病變[1]。如今，糖尿病的發(fā)病率逐年增高，參照2017年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)頒布的《中國(guó)2型糖尿病防治指南》：2010年中國(guó)疾病預(yù)防控制中心和中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)調(diào)查顯示，中國(guó)18歲及以上人群糖尿病患病率為9.7%，2013年我國(guó)18歲及以上人群糖尿病患病率為10.4%[2]。糖尿病屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)·奇病論》中言：“夫五味入口……此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥者，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”，首次提出“消渴”的病名，古代醫(yī)家又將其稱為“消癉”“脾癉”“三消”“消中”。中醫(yī)認(rèn)為，消渴是由于多種原因?qū)е玛幪撛餆?，以多飲、多食、多尿、形體消瘦，或尿有甜味為主要癥狀的臨床病癥[3]。

1 病因病機(jī)

張文風(fēng)教授認(rèn)為，消渴病的病因病機(jī)較為復(fù)雜，本病的病機(jī)關(guān)鍵為陰虛燥熱。中焦氣虛失運(yùn)是消渴病基本病因，血瘀的癥狀貫穿于消渴病的各個(gè)階段，氣虛為本，血瘀為標(biāo)。

1.1 中焦氣虛

1.1.1 稟賦不足 《靈樞·五變》篇云：“五臟皆柔弱者，善病消癉”，說(shuō)明糖尿病的發(fā)生是由臟腑虛弱而來(lái)[4]，《難經(jīng)》中言：“命門(mén)者，為諸神精之所舍，原氣之所系也”。精為人身之本，神為身之主，腎精充足，氣化為元?dú)?、元陰、元?yáng)，推動(dòng)及濡養(yǎng)全身[5]。元?dú)獠刂谀I中，通過(guò)三焦，傳于周身。腎陰、腎陽(yáng)為人體真陰真陽(yáng)，充養(yǎng)中焦脾胃。若先天稟賦不足，腎精虧損，精不足血無(wú)以化，陰血虧少，則無(wú)法養(yǎng)后天，后天化源不足，則中焦氣虛。中焦氣虛加之先天不足，精微津血無(wú)法充養(yǎng)，日久則生燥熱；陰血虛，絡(luò)脈失養(yǎng)，則手足四肢麻、涼、痛。

1.1.2 飲食不節(jié) 平素嗜食肥甘厚味油膩之品。肥甘厚味無(wú)法經(jīng)脾之運(yùn)化為精微以充周身，膏脂本為滋養(yǎng)之品，若聚而不化則為濕、為痰。中焦脾土喜燥而惡濕，濕熱蘊(yùn)結(jié)則損傷中焦，致中焦氣虛。氣虛推動(dòng)無(wú)力，虛而致瘀，瘀血阻絡(luò)，絡(luò)脈不榮，故見(jiàn)四肢麻、涼、痛感；濕熱內(nèi)阻，熱而傷津，氣虛濕邪不化，津液無(wú)法上承于口，故見(jiàn)口干渴、甚則口苦。

1.1.3 情志失調(diào) 清黃元御所著的《四圣心源》中提到：“風(fēng)木之性，專欲疏泄，土濕脾陷，己木遏抑，疏泄不遂，而強(qiáng)欲疏泄，則相火失其蟄藏?！L(fēng)火合邪，津液耗傷，是以燥渴也”[6]。肝為剛臟，易怒、易亢，體陰而用陽(yáng)，主疏泄，若情志失調(diào)，若長(zhǎng)久情緒壓抑，肝氣不疏，肝木橫犯脾土，使脾失健運(yùn)，后天失養(yǎng)。人體肝升肺降以助全身氣機(jī)運(yùn)行，肝疏泄失常，無(wú)法左升，影響氣機(jī)升降出入，肝氣郁結(jié)，則絡(luò)脈不通，郁久化火，灼傷陰液，故使陰虧而燥熱內(nèi)生，則出現(xiàn)口干，甚則口苦；若情志失調(diào)，郁火傷及肝陰，肝陰無(wú)法制陽(yáng)，肝失疏泄，肝木太過(guò)橫犯脾胃，則損及中焦，致中焦氣虛。清陽(yáng)不能帶精微上升于肺，肺陰不足則生燥火；肺失肅降，通調(diào)水道失常，則小便頻多。脾為胃行其津液，脾虛則胃陰損傷，故出現(xiàn)口干、渴多飲，多食甚則形體消瘦。

1.1.4 過(guò)勞耗氣 《黃帝內(nèi)經(jīng)·舉痛論》中提到“百病皆生于氣，……勞則喘息汗出，外內(nèi)皆越，故氣耗矣”。過(guò)勞則耗傷中焦之氣，中焦氣虛則運(yùn)化無(wú)力，后天無(wú)法滋養(yǎng)先天，先天失養(yǎng)，腎虛氣化失司，無(wú)法制約膀胱，故小便頻多；腎虛固攝無(wú)權(quán)，膏脂精微隨尿液排出體外，則尿中有甜味。若久病，脾腎衰憊，則水液運(yùn)化，溫煦、氣化失常，則水飲內(nèi)停，形成水腫；肝腎虧虛，無(wú)法滋養(yǎng)耳目，可出現(xiàn)雙目干澀，視物模糊，甚則出現(xiàn)雀目、耳聾等癥。

1.2 瘀血阻絡(luò) 消渴病與瘀血的關(guān)系可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》，在《靈樞·五變篇》中曰：“血?dú)饽媪?，髖皮充肌，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉”[7]。清代唐容川《血證論·瘀血》云：“瘀血在里則口渴?！瓋?nèi)有瘀血，故氣不得通，不能載水津上升，是以發(fā)渴，名曰血渴。瘀血去則不渴矣”[8]。若食傷脾胃，脾胃氣虛，運(yùn)化失常，氣血生化乏源，氣陰兩虛，推動(dòng)運(yùn)行無(wú)力，因虛而致瘀；中氣虛，清陽(yáng)無(wú)法滋養(yǎng)肺臟，故肺胃陰虛，燥熱煎熬血液，則血液黏稠滯澀，血瘀內(nèi)阻；或過(guò)食肥甘辛辣之品，熱結(jié)胃腸，燥熱傷陰，肺胃失養(yǎng)，虛熱內(nèi)生，虛熱灼傷血液則血稠，血稠則血行不暢，瘀血阻絡(luò)； 或因情志不舒，肝木喜條達(dá)惡抑郁，若肝氣郁結(jié)，則氣滯血瘀；若氣郁化火，耗傷陰液，亦可見(jiàn)血液瘀阻于絡(luò)脈；《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》云：“寒獨(dú)留，則血凝泣，凝則脈不通”。陽(yáng)虛則氣之溫煦功能減弱，若陽(yáng)虛日久，或過(guò)食生冷，或過(guò)用寒涼，均可致陰寒內(nèi)生，血遇寒則凝，血凝脈內(nèi)，則為血瘀[9]?；蜻^(guò)勞耗氣，氣虛無(wú)力推動(dòng)血行則血瘀，絡(luò)脈不通。瘀血阻塞絡(luò)脈則氣血無(wú)法濡養(yǎng)四末、清竅，故出現(xiàn)四肢麻木，癰疽，眼睛干澀等癥。

張文風(fēng)教授認(rèn)為，消渴病病因?yàn)樘摗鰥A雜，補(bǔ)陽(yáng)還五湯方中，重用生黃芪，益脾氣，升清陽(yáng)，大氣一轉(zhuǎn)，氣旺血行，再配伍當(dāng)歸尾和血行血及活血通絡(luò)之品，有效治療消渴病。

2 補(bǔ)陽(yáng)還五湯對(duì)糖尿病的應(yīng)用

補(bǔ)陽(yáng)還五湯出自清代王清任的《醫(yī)林改錯(cuò)》，張文風(fēng)教授提出消渴病病機(jī)為虛、瘀夾雜，應(yīng)用本方有效治療糖尿病，與此方方藥特點(diǎn)和配伍相關(guān)，可益氣、活血、通絡(luò)。方中生黃芪重用為君藥，張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“黃芪性溫，味微甘，能補(bǔ)氣，兼能升氣，善治胸中大氣”。其色黃入脾經(jīng)，為補(bǔ)藥之長(zhǎng)，在此取兩層含義：一為生黃芪善補(bǔ)胸中大氣，補(bǔ)益中焦，助脾胃運(yùn)化，脾胃為后天之本，脾胃安則氣血生化有源，膏脂等精微物質(zhì)經(jīng)脾之運(yùn)化，滋養(yǎng)周身。二為黃芪主升，以助脾胃升清，清陽(yáng)上行，攜膏脂精微滋養(yǎng)上焦清竅，使肺金不燥；亦可行氣，肝木喜條達(dá)，主生發(fā)，生黃芪可升肝氣，厥陰疏泄正常，以助中焦氣機(jī)運(yùn)行正常，氣行則血行，瘀祛絡(luò)通[10]，此實(shí)脾與疏肝同用。臣以歸尾，《本經(jīng)逢源》中言：“當(dāng)歸，身能養(yǎng)血，尾能行血”。方中寓意有三：其一，與黃芪同用則補(bǔ)氣養(yǎng)血，補(bǔ)養(yǎng)中焦助脾胃運(yùn)化在體之膏脂，生血滋陰亦可消除燥熱。其二，《本經(jīng)疏證》中又云：“肺合于心而氣化，為血脈之所由使。肺合于脾而血化，為經(jīng)脈之所由通。……血所乖阻處，即有血之化氣以和之行之”。當(dāng)歸尾為血中之氣藥，養(yǎng)血活血，氣味具厚，又可降氣，與黃芪配伍一升一降，調(diào)暢氣機(jī)，活血通絡(luò)；肝體陰而用陽(yáng)，主藏血，當(dāng)歸尾養(yǎng)血以柔肝舒肝。其三，其味辛以達(dá)肌表，又可潤(rùn)肺金之燥[11]。赤芍清熱涼血，可泄血分之熱；桃仁善祛瘀生新；紅花善除熱郁血瘀，三藥合用以助歸尾活血通絡(luò)。川芎善活血行氣，可通達(dá)氣血，味辛性溫又可旁通絡(luò)脈；地龍為使，功長(zhǎng)活血通脈，味咸寒入腎，可清燥熱。

3 病案舉例

王某，男，60歲，2018年12月1日初診。于一周前體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高，之后連續(xù)兩天測(cè)得空腹血糖分別為8.02 mmol/L，8.6 mmol/L，現(xiàn)癥：手足心熱，口渴，多尿，雙足趾時(shí)有麻木，汗出，乏力，身沉重，夜寐差，飲食尚可，二便尚可，舌紅苔薄，脈細(xì)數(shù)稍弦。中醫(yī)辨證：消渴病腎陰陽(yáng)兩虛證；予補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減：生黃芪40 g，當(dāng)歸15 g，地龍15 g，丹參15 g，知母15 g，葛根20 g，生地黃20 g，桃仁10 g，紅花10 g，赤芍15 g，菟絲子20 g，牛膝15 g，桑寄生20 g，金錢草20 g，遠(yuǎn)志15 g，夜交藤30 g。10劑，早晚飯后溫服。12月15日2診：服藥后，自覺(jué)汗出好轉(zhuǎn)，身沉重、乏力減輕，夜寐可，12月4日，12月10日，12月14日分別測(cè)得空腹血糖為：8.67 mmol/L，7.58 mmol/L，6.63 mmol/L。前方加：澤蘭15 g，荷葉20 g，浮小麥30 g，生薏苡仁30 g。

按語(yǔ)：患者老年男性，氣陰耗損，陰虛內(nèi)熱，故手足心熱，汗出；陰液虧虛，陽(yáng)不入陰，故夜寐差；腎經(jīng)虧少，先天無(wú)以充養(yǎng)后天，則氣血化生無(wú)助；《黃帝內(nèi)經(jīng)》中言：“食氣入胃，濁氣歸心，淫經(jīng)于脈……飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五精并行”?；颊咂剿仫嬍巢还?jié)，喜食肥甘辛辣之品，故損傷脾胃，脾虛運(yùn)化不利，氣血生化不足；脾失升清則清陽(yáng)不升，肺為嬌臟，精微無(wú)法上達(dá)以滋養(yǎng)肺陰，肺失于宣發(fā)，津不上承，故見(jiàn)口渴；肺失通調(diào)水道，腎虛失于固攝，膀胱失約，則見(jiàn)多尿；中焦氣虛，無(wú)法運(yùn)化痰液水濕，痰濕困阻，故見(jiàn)乏力、周身困重；氣為血之帥，氣行推動(dòng)周身血液運(yùn)行，若中焦氣虛則推動(dòng)溫煦無(wú)力，血行無(wú)力，故血液瘀滯，瘀血痰濁交阻，氣血無(wú)法正常溫養(yǎng)四肢，故見(jiàn)足趾麻木。張錫純?cè)缘剑骸叭烁怪兄畾饣瘔淹?，清?yáng)之氣息息上升”。脾胃為人體氣機(jī)升降出入之樞紐，肝氣左升，肺氣右降，若中焦氣足，周身氣機(jī)運(yùn)行通暢，則清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅，反之則氣機(jī)逆亂。故方中重用甘溫之生黃芪，以補(bǔ)中焦之氣，助脾胃運(yùn)化升清，體內(nèi)膏脂經(jīng)脾胃之運(yùn)化，清陽(yáng)之氣上升，濕濁之氣下降，周身氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常，故身困重好轉(zhuǎn)；配以辛甘溫之當(dāng)歸，功在補(bǔ)氣養(yǎng)血又行血；知母、葛根、生地黃同用以清熱滋陰，生津止渴，配伍黃芪，芪性升載藥上行于肺，肺為華蓋，水液經(jīng)肺宣發(fā)與肅降，如甘霖普降滋潤(rùn)臟腑孔竅，上承于口，故口渴好轉(zhuǎn)；下注于腎，則充養(yǎng)腎陰，故手足心熱好轉(zhuǎn)。丹參、桃仁、紅花、地龍功在活血通絡(luò)，使瘀去新生，氣血以達(dá)四末，則足趾麻木好轉(zhuǎn)；金錢草可清熱利濕，使?jié)駶嶂皬男”愣?，給邪以出路；牛膝味甘苦酸，性平，在方中用意有四：一可逐瘀通經(jīng)，以助丹參、桃仁等藥通絡(luò)脈，暢血行；二可引血下行，使血液榮養(yǎng)下肢，以緩解患者雙足麻木癥狀；三可補(bǔ)肝腎，與菟絲子、桑寄生合用，補(bǔ)益肝腎，緩解手足心熱，雙目干澀等癥；四可利尿通淋，助金錢草清利之功。遠(yuǎn)志交通心腎，夜交藤養(yǎng)血安神，兩藥合用則安神助眠。二診患者癥狀緩解，方中加入浮小麥以生脾胃之氣，助黃芪補(bǔ)養(yǎng)中焦；荷葉清熱利濕，又可升發(fā)清陽(yáng)，以助脾升清降濁；薏苡仁健脾，又可清利濕濁；澤蘭可活血利濕濁；此三藥合用，為體內(nèi)多余膏脂濕濁之邪開(kāi)辟道路。

現(xiàn)代研究表明，糖尿病患者血糖控制情況與自由基清除（抗氧化）能力呈正相關(guān)，提高糖尿病機(jī)體的抗氧化水平也有利于血糖下降和控制。補(bǔ)陽(yáng)還五湯具有抗氧化作用，可減輕自由基代謝紊亂[12]。黃芪中主要含有黃芪皂苷、黃芪多糖等成分[13]，可維持胰島β細(xì)胞生理功能，抑制細(xì)胞凋亡和促進(jìn)增值的生物活性[14]，黃芪多糖具有雙向調(diào)節(jié)血糖作用，可使葡萄糖負(fù)荷后的血糖水平下降[15]。當(dāng)歸中含有的當(dāng)歸多糖對(duì)血糖升高具有明顯的抑制作用，并具有抗氧化效應(yīng)和免疫促進(jìn)效應(yīng)[16]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，糖尿病是由于人體內(nèi)糖脂代謝紊亂，使血小板聚集功能增強(qiáng)，而產(chǎn)生血小板黏附和聚集，血液處于一種高凝狀態(tài)；若持續(xù)高血糖還可造成微循環(huán)障礙，并存在血液流變學(xué)改變和血液凝固性異常；糖脂代謝紊亂亦可引發(fā)血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生炎癥反應(yīng)等，因此，“瘀血阻滯”不僅是糖尿病的重要病理生理基礎(chǔ)，同時(shí)也是糖尿病慢性并發(fā)癥形成的危險(xiǎn)因素[8]。川芎、當(dāng)歸、桃仁、紅花能抑制血小板聚集，抗凝及抑制血栓形成，改善微循環(huán)[17]；中藥地龍的水提液能夠明顯延長(zhǎng)機(jī)體內(nèi)的纖維蛋白血栓和血小板血栓的形成時(shí)間，顯著減少血栓的干重以及長(zhǎng)度[18]。

張文風(fēng)教授認(rèn)為，脾胃為人之中焦，食物先入胃，若中焦脾胃之氣充足，土厚而載物，則飲食物經(jīng)脾運(yùn)化，化生氣血膏脂等精微物質(zhì)，脾主升清，將精微營(yíng)養(yǎng)輸送至臟腑、清竅、絡(luò)脈以滋養(yǎng)人體，配合肺、肝左升右降，使周身經(jīng)脈均得以榮養(yǎng)。清陽(yáng)上行，濁陰下降，胃將飲食物傳于腸腑，小腸分清秘濁，重新吸收，精微物質(zhì)通過(guò)脾之運(yùn)化再傳至心肺滋養(yǎng)臟器，糟粕下降至大腸排出體外。補(bǔ)陽(yáng)還五湯方中配伍，針對(duì)氣虛、血瘀兩大致病因素，去邪不傷正，以補(bǔ)虛，活血，通絡(luò)為主要治則，在糖尿病的治療中療效確切，很好的改善了糖尿病的臨床癥狀，提高了患者的生活質(zhì)量。糖尿病在臨床中會(huì)出現(xiàn)多種并發(fā)癥，在臨證遇糖尿病伴肢體麻木，膝關(guān)節(jié)以下不溫，張文風(fēng)教授認(rèn)為，此為濁邪瘀血阻絡(luò)，氣血不能正常運(yùn)行于四末，濡養(yǎng)四肢而致，則加桂枝、雞血藤、牛膝等藥物以引血下行，溫通經(jīng)脈，活血和血之類。遇糖尿病伴眼睛干澀，視物不清，張文風(fēng)教授認(rèn)為，此為肝腎不足，精血無(wú)法上濡于眼而致，加菟絲子、桑寄生以補(bǔ)益肝腎；加蟬蛻、石決明、決明子以明目退翳；若糖尿病合并瘀血證，瘀阻在腦，可用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加牛膝以引血下行；瘀阻在心，可加薤白、瓜蔞開(kāi)胸通陽(yáng)，亦可加桂枝溫通心脈，或丹參活血化瘀。

綜上所述，糖尿病病因復(fù)雜，補(bǔ)陽(yáng)還五湯在本病治療中補(bǔ)虛、祛瘀同時(shí)進(jìn)行，達(dá)到祛邪不傷正的目的。同時(shí)張文風(fēng)教授指出，在糖尿病的治療中，飲食干預(yù)是必要的手段，《黃帝內(nèi)經(jīng)·奇病論》中言：“夫五味入口……此人必?cái)?shù)食甘美而多肥者，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”，可見(jiàn)糖尿病的發(fā)展與飲食關(guān)系密切，患者應(yīng)減少油膩高糖類食物的攝入。飲食干預(yù)治療的目的在于通過(guò)減少罹患糖尿病危險(xiǎn)因素，穩(wěn)定或改善病情，防止和減緩并發(fā)癥的發(fā)生[19]。故在本病的治療中患者應(yīng)嚴(yán)格控制飲食，以保證療效。補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減在糖尿病的治療中有較好療效，糖尿病病因復(fù)雜，臨證多須辨證施治。