結(jié)核性潰瘍的臨床與機(jī)理研究

錢佳燕，黃子慧，余 洋，朱思洵

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210046；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，南京 210014）

肺外結(jié)核是指發(fā)生在肺部以外的全身其他臟器的結(jié)核病，約占全部結(jié)核病患者的10%～20%[1-2]。在肺外結(jié)核中，約半數(shù)患者可由結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群、牛分枝桿菌和卡介苗（BCG）經(jīng)各種傳播路徑侵犯機(jī)體局部組織，引起病灶周圍軟組織、皮下及皮膚的壞死，最終液化、破潰，形成結(jié)核性潰瘍[3]，是一種常見的慢性難愈性創(chuàng)面。筆者整理近年來國內(nèi)外關(guān)于結(jié)核性潰瘍臨床及機(jī)理研究的相關(guān)文獻(xiàn)，報道如下。

1 臨床研究

1.1 發(fā)病原因 結(jié)核性潰瘍常見以下三種情況： 1）內(nèi)源性結(jié)核病蔓延，可由自身的淋巴結(jié)核、骨與關(guān)節(jié)結(jié)核、肺結(jié)核等結(jié)核病灶蔓延至附近皮膚或者通過血行轉(zhuǎn)移、淋巴管轉(zhuǎn)移至身體其他部位[4-6]；2）外源性結(jié)核分枝桿菌感染，結(jié)核分枝桿菌可通過破損的皮膚進(jìn)入從未感染過結(jié)核分枝桿菌的機(jī)體而引起感染，從而形成結(jié)核性潰瘍，其通過皮膚屏障的途徑包括未經(jīng)徹底消毒的針頭、紋身、穿刺、傷口等[7]；3）BCG疫苗接種，BCG疫苗是源自牛分枝桿菌減毒株的活病毒疫苗。它被廣泛用于預(yù)防嚴(yán)重的結(jié)核感染，并取得重要療效。因其接種的部位、使用劑量和接種對象的自身免疫力等相關(guān)因素的影響，可導(dǎo)致并發(fā)癥，接種部位形成結(jié)核性潰瘍[8-9]。

1.2 臨床表現(xiàn) 結(jié)核性潰瘍創(chuàng)面具有較為特殊的臨床表現(xiàn)：1）創(chuàng)周皮色暗紅，肉芽蒼白水腫，膿水淋漓稀薄，分泌物無明顯惡臭；2）病變組織呈干酪樣壞死，或夾有敗絮樣壞死組織；3）皮膚破潰口一般較小，但皮下組織侵犯范圍較大、層次較深，呈潛行性空腔；4）有深層的、明確的病灶，多伴有竇道形成，迂曲細(xì)長；5）創(chuàng)面易形成假性愈合，反復(fù)發(fā)作，病程遷延。

1.3 實驗室檢查 膿液抗酸桿菌涂片染色[10]及創(chuàng)面組織病理學(xué)檢查為金標(biāo)準(zhǔn)。進(jìn)一步地可行實時熒光定量PCR[11]、γ-干擾素（IFN-γ）[12]釋放試驗等檢查。其它輔助檢查包括紅細(xì)胞沉降率、結(jié)核菌素皮膚試驗、結(jié)核抗體檢測、淋巴細(xì)胞亞群測定等。如需了解病變范圍，可根據(jù)結(jié)核病變部位及診療方式高效選用超聲、X線、CT、MRI及三維重建、PET-CT等影像學(xué)檢查手段[13-14]。

1.4 臨床治療 結(jié)核性潰瘍主要以全身治療及局部治療相結(jié)合。全身抗結(jié)核化療是治療基礎(chǔ)，經(jīng)臨床診斷后，需按早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程的抗結(jié)核治療原則進(jìn)行治療，并及時根據(jù)患者具體病情來調(diào)整診療方案。研究[15]觀察發(fā)現(xiàn)，全身抗癆藥物的治療難以使局部組織中的藥物濃度達(dá)到有效殺菌濃度，若單純依靠循環(huán)血液中的藥物治療，整體治療效果較差，治愈性比較小。因此在結(jié)核性潰瘍的治療中，局部治療尤為重要。

1.4.1 抗結(jié)核西藥局部換藥 臨床上可運(yùn)用一些抗結(jié)核及促進(jìn)創(chuàng)面愈合的西藥對結(jié)核性潰瘍創(chuàng)面進(jìn)行局部換藥治療。黃松等[16]研究表明，使用鏈霉素紗條對促進(jìn)結(jié)核性肛瘺術(shù)后創(chuàng)面潰瘍的愈合有一定的臨床價值；宗華等[17]以利福平、異煙肼紗條引流換藥治療淋巴結(jié)結(jié)核膿腫破潰后形成的潰瘍創(chuàng)面；韓東等[18]將康復(fù)新液應(yīng)用于膿腫型及潰瘍竇道型頸淋巴結(jié)結(jié)核病灶清除術(shù)后開放傷口的換藥患者54例。王桂梅[19]以甲氧芐定聯(lián)合抗癆藥物換藥治療結(jié)核性潰瘍患者90例，結(jié)果證實能有效提高創(chuàng)面細(xì)菌清除率，潰瘍平均愈合時間較對照組提前12 d。也可將特殊治療方式與局部抗結(jié)核藥物相結(jié)合，齊海亮等[20]予以利福平粉末局部換藥并配合微波聯(lián)合治療潰瘍型淋巴結(jié)結(jié)核95例；韓毅等[21]也報道應(yīng)用超聲抗結(jié)核藥導(dǎo)入治療治療胸壁結(jié)核性創(chuàng)面患42例，愈合較快，不易復(fù)發(fā)。

1.4.2 自擬中藥方局部換藥 中醫(yī)學(xué)在創(chuàng)面的修復(fù)中發(fā)揮重要作用，很多臨床研究表明中醫(yī)藥局部治療具有極大的優(yōu)勢。有用單味中藥經(jīng)處理后外用治療結(jié)核性創(chuàng)面的。李存馥[22]報道其選用澤漆乳漿釋液治療結(jié)核性潰瘍15例 ，潰瘍面 18個，治療次數(shù)最短者9次，最長者40次，潰瘍面均能愈合，隨訪18年均未復(fù)發(fā)。張茵洲等[23]用鱉甲油紗條治療結(jié)核性潰瘍50余例，將病灶常規(guī)消毒，清除壞死組織，然后將鱉甲油紗條用探針輕輕填塞病灶底部，隔日換藥1次。經(jīng)隨訪3個月未發(fā)。司徒樸等[24]選取8例皮膚結(jié)核性潰瘍患者，用中藥麝香局部換藥。觀察發(fā)現(xiàn)傷口經(jīng)第1次換藥后，明顯好轉(zhuǎn)。隔日換藥1次，經(jīng)5次換藥后，痊愈。也有用復(fù)方中藥外用治療并取得較好療效的。倪毓生等[25]報道以海馬拔毒生肌散合紅升丹、祛腐生新膏合白降丹等外用治療結(jié)核性竇道45例，最短30 d，最長87 d治愈。黃子慧等[26]研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)方五鳳草液治療結(jié)核性潰瘍，與異煙肼組相比，療程短，總有效率高，不良反應(yīng)小，證實該藥物安全可靠。劉偉勛等[27]用院內(nèi)臨床經(jīng)驗方白及、百部等煎液，趁熱熏蒸10 min，待藥液溫度適中后將創(chuàng)面徹底浸泡在藥液中15～20 min，結(jié)果其愈合天數(shù)、臨床療效等方面均明顯優(yōu)于西藥對照組。

1.4.3 中西醫(yī)結(jié)合局部治療 佘文莉等[28]用0.05%醋酸氯已定溶液清洗創(chuàng)面，利福平粉劑填塞竇道，八濕膏涂抹創(chuàng)面治療結(jié)核性潰瘍，輔以LED-A型紅光動力治療儀垂直照射創(chuàng)面20 min，取得良好療效。

1.4.4 手術(shù)治療 手術(shù)在解決淋巴結(jié)結(jié)核、骨與關(guān)節(jié)結(jié)核等造成的結(jié)核性創(chuàng)面方面取得很大進(jìn)展，因其快捷、速效，近年來為臨床推崇。劉鑫等[29]開展了潰瘍型淋巴結(jié)結(jié)核的外科手術(shù)，認(rèn)為術(shù)中徹底清除病變組織及淋巴結(jié)是手術(shù)成功的關(guān)鍵；羅小波等[30]以基于聚乙烯醇（PVA）泡沫行負(fù)壓傷口（NPWT）治療15例耐藥脊柱結(jié)核難治性創(chuàng)面患者，對其治療效果予以評價，認(rèn)為NPWT 是治療耐藥脊柱結(jié)核創(chuàng)面的一種重要方法，在促進(jìn)健康肉芽生長、控制結(jié)核病灶方面起到了不可忽視的作用；殷學(xué)利等[31]運(yùn)用利福霉素聯(lián)合封閉負(fù)壓引流技術(shù)對結(jié)核性潰瘍創(chuàng)面進(jìn)行干預(yù)，研究結(jié)果表明此法可迅速增加創(chuàng)面血流量、減輕炎性反應(yīng)，有效促進(jìn)潰瘍型淋巴結(jié)核創(chuàng)面的愈合；李鵬程等[32]研究采用皮瓣聯(lián)合真皮瓣充填方法修復(fù)胸壁結(jié)核性潰瘍，為解決難愈性結(jié)核性創(chuàng)面的修復(fù)提供了新的思路。蔡維廣[33]以保乳手術(shù)治療多發(fā)性潰瘍性結(jié)核16例，臨床效果顯著，能夠提高患者的滿意度和生存質(zhì)量。

2 機(jī)理研究

2.1 建立動物模型 深入研究結(jié)核性潰瘍形成原因、發(fā)生、發(fā)展機(jī)制，建立動物模型是必要基礎(chǔ)。目前常見的動物模型有以下幾種：1）小鼠模型。BALB/c小鼠[34]對結(jié)核分枝桿菌比較敏感，因此比較適合用來構(gòu)建結(jié)核性創(chuàng)面模型，且成為研究結(jié)核性創(chuàng)面免疫機(jī)制首選的實驗動物模型[35]。2）豚鼠模型。SILVA-GOMES 等[36]于2015年于豚鼠耳或背部皮下注射潰瘍分枝桿菌，大體觀察14～21 d左右液化破潰形成創(chuàng)面，組織病理學(xué)也與肉眼觀察結(jié)果相符。經(jīng)過致敏的豚鼠皮內(nèi)注射結(jié)核分枝桿菌，出現(xiàn)朗格漢斯巨細(xì)胞，并進(jìn)一步發(fā)生干酪樣壞死。3）新西蘭兔模型。王明珠等[37]、ZHANG等[38]報道以新西蘭兔經(jīng)皮內(nèi)注射接種高劑量5×106CFU /mLBCG后出現(xiàn)皮膚潰瘍，顯微鏡下可見典型的結(jié)核液化壞死病灶：病灶中央可見中性粒細(xì)胞、膿液和液化壞死組織；外周可見大量淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞滲出、上皮樣細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和朗格漢巨細(xì)胞增生，偶見嗜酸性細(xì)胞浸潤。4）斑馬魚模型。Meijer等[39]2004 年予成年斑馬魚腹腔注射約 1×103CFU 海分枝桿菌，注射后約 1 周后皮膚組織出現(xiàn)了破潰，局部組織感染后可引起巨噬細(xì)胞聚集，形成結(jié)核性肉芽腫， 感染過程和癥狀與人類結(jié)核性創(chuàng)面相似。5） 非人靈長類動物模型。KAUSHAL等[40]發(fā)現(xiàn)恒河猴感染結(jié)核分枝桿菌后形成潛伏性感染，頸部出現(xiàn)破潰的淋巴結(jié)病灶，肉芽腫中心可見干酪樣壞死，并以上皮樣細(xì)胞和多核巨細(xì)胞包圍。

2.2 機(jī)理探討 目前關(guān)于結(jié)核性潰瘍的機(jī)理研究較少，醫(yī)家通過建立結(jié)核性潰瘍動物模型就其發(fā)病機(jī)制開展了一些工作。黃子慧等[41-42]認(rèn)為結(jié)核桿菌（TBPCRct）在創(chuàng)面的殘留是潰瘍遷延難愈的直接原因，表皮生長因子（VEGF、FGF-2）的表達(dá)與否是創(chuàng)面修復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，并觀察結(jié)核性潰瘍家兔M1、M2巨噬細(xì)胞的2個表型指標(biāo)iNOS、Arg-1表達(dá)的變化，認(rèn)為M1、M2型巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)化失衡：M1型異常滯留，M2型表達(dá)無力，導(dǎo)致了潰瘍難以愈合的局面?？倒诘萚43]通過構(gòu)建MTB 感染巨噬細(xì)胞模型，高通量測序及生物信息學(xué)分析發(fā)現(xiàn)A20 相關(guān)信號通路可能參與了結(jié)核性創(chuàng)面免疫相關(guān)信號軸的表達(dá)，同時發(fā)現(xiàn)巨噬細(xì)胞極化相關(guān)基因 IL-1、IL-6、IL-23、TNF-α表達(dá)偏高。陳領(lǐng)[44]研究發(fā)現(xiàn)海分枝桿菌感染致結(jié)核性創(chuàng)面斑馬魚肌肉蛋白相關(guān)基因表達(dá)下調(diào)，炎癥相關(guān)基因表達(dá)上調(diào)，穿孔素基因表達(dá)下調(diào)，認(rèn)為結(jié)核性創(chuàng)面皮下竇道形成機(jī)制可能是肌細(xì)胞于抗結(jié)核免疫中發(fā)生凋亡、壞死。

3 小結(jié)

結(jié)核性潰瘍是一種常見的肺外結(jié)核，隨著近年來糖尿病[45]、HIV感染者合并TB發(fā)病率逐年增加[46]，以及DR-TB甚至XDR-TB[47]的日益增多，其發(fā)病率以及治療難度都會增加。但是目前關(guān)于結(jié)核性潰瘍的臨床及機(jī)理研究尚且薄弱，我們可以利用合適的實驗動物模型探索其發(fā)病機(jī)制，同時發(fā)揮中醫(yī)學(xué)在創(chuàng)面修復(fù)中的優(yōu)勢，對臨床觀察有效的外用中藥開展更深入的機(jī)制及藥效學(xué)研究，以提高對結(jié)核性潰瘍的認(rèn)識。